医疗保险制度下的肾病门诊患者分析

摘要:目的：分析武汉市慢性肾病门诊患者的卫生服务利用和医疗费用负担等情况，了解当前基本医疗保险制度下慢性肾病门诊患者的保障效果，提出加强慢性肾病综合管理的发展对策和优化建议。方法：通过问卷调查法对武汉市6家三甲综合医院267名慢性肾病门诊医保患者进行调研，采用专家咨询法对肾脏科医生进行访谈，采用描述性分析方法分析其卫生服务利用、疾病经济风险度、灾难性支出现象、医保满意度等情况。结果：城镇职工医保CKD患者门诊服务利用较为频繁，城镇职工医保类型患者的次均门诊费用高于其他两种医保类型，新型农村合作医疗患者家庭的疾病经济风险度、灾难性支出现象明显高于其他两种医保类型。大部分患者认为当前医保门诊政策不能满足就诊需求。讨论：要加强对新型农村合作医疗医保患者的关注，加强预防教育和早期管理，完善慢性肾病医保门诊管理政策。

关键词:基本医疗保险制度；慢性肾病；门诊

慢性肾病（ChronicKidneyDisease，CKD）的全球发病率正呈持续增长趋势，是世界各国面临的主要公共健康问题之一。高昂的医疗费用给国家、社会和患者带来沉重的经济负担。慢性肾病的早期发展、诊断、治疗对于改善慢性肾病的预后十分关键。因此面对日益扩增的慢性肾病患者，医保部门、卫生管理部门及政府决策层等社会各界都非常重视慢性肾病的管理，尤其是门诊管理。通过完善医疗保险政策，减轻患者负担、提高患者生命质量。

1对象与方法

1.1研究对象

随机抽取2015年7~8月武汉市6家三级甲等综合医院的慢性肾病门诊医保患者作为研究对象，纳入标准：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍超过3个月，或不明原因的肾小球滤过率下降超过3个月[1]，已明确诊断为慢性肾病，参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）。

1.2研究方法

问卷调查法。统一培训调查员，向研究对象一对一发放自行设计的调查问卷并现场回收，调查内容包括个人基本情况、卫生服务利用情况、医疗费用负担和医保满意度等情况。共发放270份问卷，其中有效问卷267份，有效回收率为98.9%。专家咨询法。统一培训访谈人员，在6家医院各选取两名肾脏科临床医师进行访谈，了解其对营养治疗类药物对于延缓慢性肾病、改善患者健康以及是否纳入医保管理的看法。访谈人员录音资料整理成文，进行总结归纳。应用EpiData3.1进行问卷的录入，SPSS20.0进行数据处理，采用描述性分析方法进行数据分析。采用患者年收入、疾病家庭经济风险度、灾难性卫生支出、门诊次均费用分析费用负担情况。疾病经济风险度（financialriskofdisease,FR）常用于测量家庭患病后的经济风险，用家庭年医疗费用支出与家庭经济收入的比值来衡量，以0.5、1.0、1.2为界划分为低度、中度、高度、极度风险家庭[2]。就医过程中发生的医疗费用使患者的生活水平降低大大降低，称为灾难性卫生支出[3]，通常用家庭医疗卫生支出与家庭消费支出的比率超过特定界定值来衡量，根据WHO建议一般界定为40%的标准[4]。医疗费用负担均采用患者主观自填收入进行分析。

2结果

2.1基本情况

调研CKD门诊医保患者中男女性别比较为均衡，男性比例略高于女性，占52.80%。45岁至64岁的中青年居多，占41.90%，65岁及以上的老年人占27.70%。高中及以下文化程度占比较大，达69.30%。就业状况以离退休人员为主，占44.90%。城镇职工医保患者、城镇居民医保患者、新农合医保患者分别占比43.60%、19.80%及36.60%。

2.2门诊服务利用情况

调研当月，CKD门诊医保患者门诊服务利用次数为1次、2次、3次及以上的比例分别为58.80%、26.50%及17.30%；其中专家门诊服务利用为1次、2次、3次及以上的比例分别为67.10%、16.50%及16.40%；普通门诊服务利用为1次、2次、3次及以上的比例分别为42.20%、22.70%及35.10%。当月门诊服务利用情况均以1次为主总体门诊服务利用情况来看，新农合医保患者当月多次利用（两次及以上）专家或普通门诊服务的比例分别为18.50%、26.70%，低于城镇职工及居民医保患者。城镇职工医保CKD患者普通门诊服务利用较为频繁，当月3次及以上普通门诊服务利用次数占比达22%。城镇居民医保患者利用3次及以上专家门诊服务的比例（12.10%）明显高于城镇职工医保患者（5.60%）和新农合医保患者（1.90%）。

2.3医疗费用负担情况

2.3.1CKD门诊医保患者患病前后年收入变化。患病前城镇职工医保患者个人年收入与家庭年收入均最高，新农合医保患者个人年收入与家庭年收入最低。患病后CKD门诊医保患者个人年收入和家庭年收入均下降，家庭年收入的降幅小于个人年收入降幅。从个人年收入来看，新农合医保患者由患病前22343.03元降至14885.91元，降幅最大，达33.38%；城镇职工医保患者由患病前56517.78元降至52297.04元，降幅最小，为7.47%。从家庭年收入来看，城镇居民医保患者家庭年收入下降最明显，由56268.09元降至50957.45元，降幅为9.44%，城镇职工和新农合医保患者家庭年收入略微增加。2.3.2疾病经济风险度与灾难性卫生支出情况分析。如表3所示，城镇职工医保患者家庭年均消费性支出最高（45203.01元），医疗支出最低（21382.58元）。新农合医保患者家庭医疗支出最高（24286.21元），消费性支出最低（38100.00元）。家庭医疗支出与消费支出的比率平均为51.08%，说明CKD门诊患者家庭明显存在灾难性卫生支出现象。其中新农合医保患者家庭最为显著，比率达到63.74%。调研CKD门诊患者家庭平均疾病经济风险度为0.36，其中新农合医保患者家庭最高，为0.47，但均处于低疾病经济风险家庭范围内。2.3.3门诊次均费用情况。CKD门诊患者总次均费用平均为1609.57元，其中城镇职工医保的患者总次均费用最高，为1897.57元，城镇居民医保患者次均费用最低，为1128.75元。城镇职工医保患者次均药品费用和次均检查费用均最高，分别为1625.32元、558元；城镇居民医保患者次均药品费用和次均检查费用均最低，分别为832元、269元。城乡居民CKD患者门诊次均费用差距显著，新农合医保患者总次均费用、次均药品费、次均检查费分别是城镇居民医保患者的1.56倍、1.51倍、1.33倍。

2.4医保政策能否满足门诊就诊需要的患者主观认知分析

仅有8.7%的CKD门诊患者认为当前医保政策能满足自身就诊需要。其中城镇职工医保患者中有7.10%，城镇居民医保患者中有10.90%，新农合医保患者中有10.80%。这说明当前医保门诊政策尚不能满足患者就诊需求。

3讨论与建议

3.1CKD门诊患者医疗费用负担较重，新农合医保患者情况最为严峻三种医保类型的CKD门诊患者患病后年收入下降明显，家庭医疗费用支出较高，对医保政策满足就医需求的程度不甚满意，医疗保障效果有待加强。职工医保类型患者的次均门诊费用高于其他两种医保类型，可能与城镇职工医保患者门诊医疗服务利用更频繁有关。城镇居民医保患者家庭年收入降幅高于其他两种医保类型。新农合医保患者的疾病经济风险度、灾难性卫生支出明显高于其他两种医保类型，门诊服务利用程度却与之相反。城乡居民次均费用水平差异显著。可能与三种医保类型不同的保障政策有关。城镇职工医保的报销比例、封顶线、保障水平最高，城镇居民医保次之，新农合最低。在当前医保制度整合的趋势中，要充分考虑到城乡居民在收入水平、医疗资源等方面的明显差异，在统一的制度内部设定不同标准[5]，医保大病门诊政策向农村居民倾斜，提高大病保障水平，体现公平性。3.2加强早期管理，建立慢性肾病信息监测管理系统应在对早期慢性肾病进行及时治疗的同时，对可能引起慢性肾病恶化的危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）进行治疗和控制，以达到有效延缓、逆转慢性肾病恶化进程的目的。慢性肾病早期多无症状体征或不明显，临床上绝大多数患者在隐性发病状态下未接受过系统的检查和治疗，成为慢性肾病恶化的重要原因。从门诊服务利用情况来看，我国居民尤其是农村居民的健康意识尚较薄弱，普及居民的健康教育，帮助居民学会慢性病的自我监测和自我管理至关重要。要利用医保杠杆充分发挥基层医疗卫生机构的作用，有针对性地对中青年参保人群提供一定负担比例的检查，将疾病预防关口前移，从而降低医保费用和个人负担。同时借鉴先进慢性病信息管理经验，乘着“互联网+”的东风，建立完善的CKD等慢性病的监测管理系统，筛查高危人群，完善登记制度，而不是仅仅关注透析患者，以便及时监测掌握地区的发病情况和治疗现状，为相关决策提供依据，提高效率和科学性。3.3完善慢性肾病医保门诊管理政策，将慢性肾病营养治疗药物纳入门诊医保武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗重症（慢性病）疾病鉴定标准中规定，肾透析、肾移植术后抗排异治疗纳入门诊重症报销标准，当慢性肾病患者达到肌酐清除率（Ccr）：10~20（ml/min）、血肌酐（Scr）：451~707（μmol/L）5.1~7.9（mg/dl），即慢性肾衰竭的时候才可以进行门诊慢性病报销标准，但是对CKD4期以前的病人保障力度不够。慢性肾病患者的病理过程是不可逆的，CKD发展到4期之后，即便医保能够报销，对于患者来说，生理上、经济上的负担依然沉重。这种保障方式与现代疾病防治理念不完全相符。当前CKD门诊患者医疗负担较重，灾难性卫生支出现象严峻。如果能在慢性肾病的早期进行干预，通过配合使用慢性肾病营养治疗药物，减缓慢性肾病向终末期肾病发展的进程，不仅仅可以改善患者健康、提高生存质量，更能为患者和医保基金节约费用。根据专家咨询结果，专家认为有必要在CKD4期以前开始使用开同（复方α-酮酸），通过有效改善患者的营养状况，平均可延缓慢性肾病患者进入肾透析的时间约为1.75年。因此，将开同（复方α-酮酸）纳入医保管理，短期来看似乎是使医保基金增加了支出，但是，从长远来看，早期服用开同，使慢性肾病患者推迟1.75年进入肾透析期，将会为医保基金节约费用。

参考文献

[1]葛均波，徐永健．内科[M]．北京：人民卫生出版社，2013．

[2]彭芳，陈迎春，徐锡武，等.湖北省新型农村合作医疗试点县农民疾病经济风险分析[J].中国卫生经济，2004,23(7):34-36.

[3]STIGLITZJE．Economicsofthepublicsector[M].NewYork:WWNorton&Company,2000．

[4]XUK,EVANSDB,KAWABATAK,etal．Householdcata⁃strophichealthexpenditure:amulticountryanalysis[J].Lan⁃cet,2003,362(9378):111-117.

[5]张翠娥，杨政怡.统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究[J].卫生经济研究，2013(2):9-12.

作者:李璐 方鹏骞