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妇科症瘕的病因病机

《素问•六微旨大论》指出:“少阴之上,热气主之,中见太阳”,少阴经上的生理之气是“热气”,少阴涉及一经两脏,水火并存。两脏系指心与肾,心主血脉而为火,温煦推动血气运行,如环无端,周流无度;肾系先天之本,藏精主生殖、发育、纳气及主水,四脏六腑全靠肾脏的濡养。肾阴肾精系元阴,是机体脏腑最基本的物质;肾气肾阳的推动则是脏腑最根本的动力单位,机体全赖肾脏以维系正常的生命活动。若少阴热化太过,寒化不及,热气乘虚内陷心脉,煎熬阴血,日久成瘀,粘滞不行,癥瘕乃成;若热化不及,寒化太过,则寒水内盛,日久乘虚内陷血脉,血气凝滞,通而不畅,日久伏着胞脉窠臼而成癥。正如《素问玄机病原式》[6]指出:“诸病上下所出水液,澄澈清冷,癥瘕痜疝……皆属于寒。”此系少阴生理之气的太过与不及而为病。若先天禀赋不足,抑或大病久病,穷必及肾,肾精亏虚则精血互化失源,脉道血少,血少则瘀停;若肾气亏虚,阳虚则往往水泛,推动无力,痰阻瘀停,此系肾脏物质亏损而为病。“厥阴之上,风气主之,中见少阳。”肝主厥阴,为多血少气之经,又主藏血司疏泄,有“血海”之称,所以本经为病比其他五经更容易内陷血分。若厥阴肝木太过,风气流行,风气极则反兼燥化,风燥相搏于冲任,而成癥瘕震颤麻痹等病;若肝脏物质(阴、血)亏虚,阴虚血少,木体失养,疏泄不及,气机不畅,气滞血瘀,脉道不利,日久必瘀,伏着不化,癥瘕乃成。其余诸经亦可导致癥瘕,但不及此三脏为病者最多。

外因以六淫为目,强调外邪内陷血分

外因系指外邪侵袭,以六淫为主。《素问•阴阳应象大论》[3]指出:“天有四时五行,以生长化收藏,以生寒暑燥湿风”,天有五运以化六气,若六气太过则为六淫,然天人相应,人亦有六经以化六气,而六经各有血气,如太阳为少气多血之经,阳明为多气多血之经等,经气不利,抑或机体脏腑虚弱,或月事适来或适断,血室正开,则六淫之邪或内生五邪乘虚内陷血分。如寒邪内侵,则血气运行不利,从而变生癥瘕。如《素问•举痛论》[3]云:“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得流注大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积。”考《桂林古本伤寒杂病论》中治疗癥病的桂枝茯苓丸,除桂枝、芍药及牡丹皮等血分药之外,独用茯苓何意?茯苓配桂枝系苓桂剂的经典配伍,桂枝辛甘温,助气化,以温通经脉解肌表见长,茯苓甘淡平,以健脾渗湿伐肾邪为专功,二者相伍,有助于膀胱气化,使湿邪不至于内陷血分;牡丹皮辛凉,专入血分,善于化瘀凉血;芍药酸平,主入脾营及肝之血分,与桂枝相配,丹皮芍药守血宁血,桂枝辛温散透血分之寒邪。仔细推敲此方,具有健脾除湿,化瘀透表,温阳化气的功效,系仲景治疗太阴脾湿化太过,寒湿内陷入血分之经典方剂。又《金匮玉函经二注》[7]指出:“妇人经水前断后病水者,名曰血分,此病难治;先病水后经水断,名曰水分,此病易治,水去则经自利。”由此可知,水(湿)与瘀二者具有很强的相关性。水湿致病,重浊黏滞,易袭阴位,阻滞气机,日久则损伤阳气,水湿盘踞胞宫胞络,阻于气分则白带绵绵时下;波及血分则阻滞血脉,气血乖乱,血不归经,伏留胞络窠臼,而成漏下、经期延长等症。临证治疗时,要分清二者之间的关系:水湿与血瘀既为病理产物,又为致病因素。水湿停聚日久,必致血瘀,血瘀日久,必致水湿,血不利则为水,故治疗当权衡水湿血瘀之轻重而分别治之。若水湿较重,当以健脾除湿化结为主,若血瘀较重,当以活血化瘀为主,若血瘀湿结并重,又当化瘀健脾渗湿并举,此为治疗癥瘕之大法,但癥与瘕在一定条件下又能互相转化。癥用活血化瘀法后,可减轻而转为瘕,瘕误治后可转重而成癥,故病势缠绵,需长时间服药。其余诸淫皆仿此,恕不赘述。

不内外因强调内伤七情,皆宜百病以气为先

《素问•举痛论》[3]有谓:“百病皆生于气也”。肝主藏血,主疏泄,体阴而用阳,脏腑的气机无一不需要肝气的疏泄调达。然女子属于阴类,稍有怨尤,必然介介如怀,情志不遂,勃然气郁或大怒,皆可使肝失调达,疏泄不利,络痹气阻;气为血帅,气行则血行,气滞则血滞。正如《景岳全书》[8]所云:“或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞……则留滞日积而渐以成癥矣。”暴喜伤阳,喜则气缓,阳虚气缓,血气推动乏力,气虚血瘀,长期伏留不去,日久必然成癥瘕。如《素问•血气形志篇》[3]指出:“形乐志乐病生于脉”,思虑伤脾,气结而不行,或饮食失节,饥饱失宜,或恣食肥厚生冷,脾胃虚弱,运化失健,水谷精微不布,食滞湿浊凝聚成痰,气机壅结,痰浊气血搏结,气滞血阻,脉络瘀塞,日久则可形成癥病。综上所述,妇人癥瘕的产生通常是由脏腑气化的太过与不及、外邪侵袭、饮食失节、情志失调等诸多因素引起,单个或多个因素相互作用,互为因果,最终演变成瘀血留滞,痰瘀胶结,络痹气阻,日久而成癥瘕的病理格局。癥瘕初期以气滞为主,积犹未久,故积而不坚,推之可移;病久则络滞以血瘀为主,气滞血阻络痹,脉络瘀塞,日久则可形成癥病,故积而坚硬,推之不移。

防治攻略,强调外透血分的六淫之邪,邪去正自安

对于癥瘕的治疗,临床疗效是一个令所有医者颇为棘手的问题。以痛经(子宫腺肌病)为例,经过积极的中医治疗症状完全消失者,百无一二,许多病患长期经受痛经、月经过多以及继发性贫血的身心折磨。对年轻、有生育要求者以及将要绝经的患者,不得已长期口服中药、西药避孕药或者是选用GnRHa治疗,但是停药后症状反复;对于症状严重、年龄偏大无生育要求者或者药物治疗无效者可采取子宫全切除术。这使得许多病患饱受困扰。临床疗效为什么不好,值得我们反思。对于中医来说,其原因主要系临床医师没有抓住主要的病因病机,问诊不问发病之源,切脉不足五十动,极不擅长抓住每一个细微的有价值的临床表现。如痛经属于寒者,据笔者临床观察,患者往往于孩提月事已潮时,饮食不忌生冷,或隆冬单衣,或外感风寒,此时血室正开,寒邪往往乘虚内陷血分,患者亦不察觉,医者更是忽略,长此以往,陈寒痼疾,通过量变到质变的漫长过程,最终导致子宫肌层的重塑,形成了子宫体增大、痛经以及不孕的诸多变症。究其原因不外乎寒邪系发病之源,子宫系受病之所。故治疗本病既要温散陈寒痼冷,又要不失时机地温透血分的寒邪,俾寒邪外达后,诸症豁然。温经散寒宜《伤寒杂病论》厥阴篇的当归四逆汤加减;若寒热错杂者宜温经汤加减;若寒邪郁久化火者宜乌梅丸加减等。妇科癥瘕迁延失治,必然耗损正气精血,基于癥瘕(肿瘤)虚实夹杂,本虚标实的基本病机,调理脏腑阴阳气血,培养胃气,提高机体免疫力就显得尤为重要,但疾病发展到一定阶段后,如卵巢癌晚期患者大肉尽脱,胃气虚馁,高热恶寒,扶正不可,祛邪亦不可,但可用和法,和法其实系扶正祛邪治则在妇科肿瘤领域的深化和延伸,扶正药物与祛邪药物合用,系和法一大特色[9]。扶正不助邪,祛邪不伤正,系难得的两全之法。总之,观其脉证,谨守病机,辨清脏腑、经络、血气、营卫、阴阳的层次,分清主次,未有不效者。(本文作者:徐玉琴、程建华 单位:江西中医学院、成都中医药大学)

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