妇科症瘕的病因病机

《素问•六微旨大论》指出:“少阴之上，热气主之，中见太阳”，少阴经上的生理之气是“热气”，少阴涉及一经两脏，水火并存。两脏系指心与肾，心主血脉而为火，温煦推动血气运行，如环无端，周流无度;肾系先天之本，藏精主生殖、发育、纳气及主水，四脏六腑全靠肾脏的濡养。肾阴肾精系元阴，是机体脏腑最基本的物质;肾气肾阳的推动则是脏腑最根本的动力单位，机体全赖肾脏以维系正常的生命活动。若少阴热化太过，寒化不及，热气乘虚内陷心脉，煎熬阴血，日久成瘀，粘滞不行，癥瘕乃成;若热化不及，寒化太过，则寒水内盛，日久乘虚内陷血脉，血气凝滞，通而不畅，日久伏着胞脉窠臼而成癥。正如《素问玄机病原式》［6］指出:“诸病上下所出水液，澄澈清冷，癥瘕痜疝……皆属于寒。”此系少阴生理之气的太过与不及而为病。若先天禀赋不足，抑或大病久病，穷必及肾，肾精亏虚则精血互化失源，脉道血少，血少则瘀停;若肾气亏虚，阳虚则往往水泛，推动无力，痰阻瘀停，此系肾脏物质亏损而为病。“厥阴之上，风气主之，中见少阳。”肝主厥阴，为多血少气之经，又主藏血司疏泄，有“血海”之称，所以本经为病比其他五经更容易内陷血分。若厥阴肝木太过，风气流行，风气极则反兼燥化，风燥相搏于冲任，而成癥瘕震颤麻痹等病;若肝脏物质(阴、血)亏虚，阴虚血少，木体失养，疏泄不及，气机不畅，气滞血瘀，脉道不利，日久必瘀，伏着不化，癥瘕乃成。其余诸经亦可导致癥瘕，但不及此三脏为病者最多。

外因以六淫为目，强调外邪内陷血分

外因系指外邪侵袭，以六淫为主。《素问•阴阳应象大论》［3］指出:“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风”，天有五运以化六气，若六气太过则为六淫，然天人相应，人亦有六经以化六气，而六经各有血气，如太阳为少气多血之经，阳明为多气多血之经等，经气不利，抑或机体脏腑虚弱，或月事适来或适断，血室正开，则六淫之邪或内生五邪乘虚内陷血分。如寒邪内侵，则血气运行不利，从而变生癥瘕。如《素问•举痛论》［3］云:“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得流注大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积。”考《桂林古本伤寒杂病论》中治疗癥病的桂枝茯苓丸，除桂枝、芍药及牡丹皮等血分药之外，独用茯苓何意?茯苓配桂枝系苓桂剂的经典配伍，桂枝辛甘温，助气化，以温通经脉解肌表见长，茯苓甘淡平，以健脾渗湿伐肾邪为专功，二者相伍，有助于膀胱气化，使湿邪不至于内陷血分;牡丹皮辛凉，专入血分，善于化瘀凉血;芍药酸平，主入脾营及肝之血分，与桂枝相配，丹皮芍药守血宁血，桂枝辛温散透血分之寒邪。仔细推敲此方，具有健脾除湿，化瘀透表，温阳化气的功效，系仲景治疗太阴脾湿化太过，寒湿内陷入血分之经典方剂。又《金匮玉函经二注》［7］指出:“妇人经水前断后病水者，名曰血分，此病难治;先病水后经水断，名曰水分，此病易治，水去则经自利。”由此可知，水(湿)与瘀二者具有很强的相关性。水湿致病，重浊黏滞，易袭阴位，阻滞气机，日久则损伤阳气，水湿盘踞胞宫胞络，阻于气分则白带绵绵时下;波及血分则阻滞血脉，气血乖乱，血不归经，伏留胞络窠臼，而成漏下、经期延长等症。临证治疗时，要分清二者之间的关系:水湿与血瘀既为病理产物，又为致病因素。水湿停聚日久，必致血瘀，血瘀日久，必致水湿，血不利则为水，故治疗当权衡水湿血瘀之轻重而分别治之。若水湿较重，当以健脾除湿化结为主，若血瘀较重，当以活血化瘀为主，若血瘀湿结并重，又当化瘀健脾渗湿并举，此为治疗癥瘕之大法，但癥与瘕在一定条件下又能互相转化。癥用活血化瘀法后，可减轻而转为瘕，瘕误治后可转重而成癥，故病势缠绵，需长时间服药。其余诸淫皆仿此，恕不赘述。

不内外因强调内伤七情，皆宜百病以气为先

《素问•举痛论》［3］有谓:“百病皆生于气也”。肝主藏血，主疏泄，体阴而用阳，脏腑的气机无一不需要肝气的疏泄调达。然女子属于阴类，稍有怨尤，必然介介如怀，情志不遂，勃然气郁或大怒，皆可使肝失调达，疏泄不利，络痹气阻;气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。正如《景岳全书》［8］所云:“或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞……则留滞日积而渐以成癥矣。”暴喜伤阳，喜则气缓，阳虚气缓，血气推动乏力，气虚血瘀，长期伏留不去，日久必然成癥瘕。如《素问•血气形志篇》［3］指出:“形乐志乐病生于脉”，思虑伤脾，气结而不行，或饮食失节，饥饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃虚弱，运化失健，水谷精微不布，食滞湿浊凝聚成痰，气机壅结，痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，日久则可形成癥病。综上所述，妇人癥瘕的产生通常是由脏腑气化的太过与不及、外邪侵袭、饮食失节、情志失调等诸多因素引起，单个或多个因素相互作用，互为因果，最终演变成瘀血留滞，痰瘀胶结，络痹气阻，日久而成癥瘕的病理格局。癥瘕初期以气滞为主，积犹未久，故积而不坚，推之可移;病久则络滞以血瘀为主，气滞血阻络痹，脉络瘀塞，日久则可形成癥病，故积而坚硬，推之不移。

防治攻略，强调外透血分的六淫之邪，邪去正自安

对于癥瘕的治疗，临床疗效是一个令所有医者颇为棘手的问题。以痛经(子宫腺肌病)为例，经过积极的中医治疗症状完全消失者，百无一二，许多病患长期经受痛经、月经过多以及继发性贫血的身心折磨。对年轻、有生育要求者以及将要绝经的患者，不得已长期口服中药、西药避孕药或者是选用GnRHa治疗，但是停药后症状反复;对于症状严重、年龄偏大无生育要求者或者药物治疗无效者可采取子宫全切除术。这使得许多病患饱受困扰。临床疗效为什么不好，值得我们反思。对于中医来说，其原因主要系临床医师没有抓住主要的病因病机，问诊不问发病之源，切脉不足五十动，极不擅长抓住每一个细微的有价值的临床表现。如痛经属于寒者，据笔者临床观察，患者往往于孩提月事已潮时，饮食不忌生冷，或隆冬单衣，或外感风寒，此时血室正开，寒邪往往乘虚内陷血分，患者亦不察觉，医者更是忽略，长此以往，陈寒痼疾，通过量变到质变的漫长过程，最终导致子宫肌层的重塑，形成了子宫体增大、痛经以及不孕的诸多变症。究其原因不外乎寒邪系发病之源，子宫系受病之所。故治疗本病既要温散陈寒痼冷，又要不失时机地温透血分的寒邪，俾寒邪外达后，诸症豁然。温经散寒宜《伤寒杂病论》厥阴篇的当归四逆汤加减;若寒热错杂者宜温经汤加减;若寒邪郁久化火者宜乌梅丸加减等。妇科癥瘕迁延失治，必然耗损正气精血，基于癥瘕(肿瘤)虚实夹杂，本虚标实的基本病机，调理脏腑阴阳气血，培养胃气，提高机体免疫力就显得尤为重要，但疾病发展到一定阶段后，如卵巢癌晚期患者大肉尽脱，胃气虚馁，高热恶寒，扶正不可，祛邪亦不可，但可用和法，和法其实系扶正祛邪治则在妇科肿瘤领域的深化和延伸，扶正药物与祛邪药物合用，系和法一大特色［9］。扶正不助邪，祛邪不伤正，系难得的两全之法。总之，观其脉证，谨守病机，辨清脏腑、经络、血气、营卫、阴阳的层次，分清主次，未有不效者。（本文作者：徐玉琴、程建华 单位：江西中医学院、成都中医药大学）