集体经济下农村合作医疗低成本运行

［摘要］集体经济时期我国农村合作医疗制度取得成功，其背后必有深刻的历史原因。农村合作医疗的运行可分为资金筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制三个环节。虽然它的运行存在制度缺陷，但它依然能够推行30年之久，这一定有它特定的历史原因。这些历史因素包括：提倡疾病提前预防的方针、充分利用农村的中药资源、当时农村医务人员工资低等，这些因素使得合作医疗低成本运行。今天重新审视这段历史，或对解决当下的现实问题有启发。

［关键词］农村；合作医疗制度；历史因素；低成本运行

1引言

我国农村合作医疗有着光辉的历史。建国后，我国农村缺医少药，在没有国家保障的情况下，广大农民自创了合作医疗制度。现在我们重新审视农村合作医疗制度的运行及其低成本运行的原因，或对当下的新型农村合作医疗制度有所启示。合作医疗的运行包括：资金的筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制等3个环节。宋斌文（2004）、王绍光（2008）、朱玲（2000）、余正顺等（2006）、罗正月（2009）均从历史的视角分析中国农村合作医疗制度，但并未专门阐述合作医疗的运行问题；李银才（2015）、李德成（2007）等阐述了合作医疗制度的运行机制及特点，但比较片面；关于三大历史因素：提前预防、利用中药、医务人员工资低等，易新涛（2009）、庞新华（2005）均有阐述，但并未指出此三大历史因素是合作医疗制度低成本运行原因。笔者在前人研究的基础上，首先分析合作医疗运行，并说明其存在的缺陷，然后再分析促使这种制度依然推行的几大因素。

2农村合作医疗的运行

2.1农村合作医疗资金的筹集

农村合作医疗的萌芽是农业社的保健站或联合诊所。当时保健站的经费来源：一、农业社的公益金；二、社员缴纳的保健费；三、药品价格的适当加成。其中，各部分经费来源的比例视当时的情况而定。1955年，山西省米高乡保健站的经费包括：农业社公益金提取15%~20%、社员缴纳的保健费、医疗业务收入［1］。由农业社支付公益金3角钱，由社员个人缴纳保健费2角钱，药费在社员看病时支付。保健费的缴纳方式也比较灵活，大多选择从社员的工资中统一扣除，避免了挨家挨户敲门收缴保险费；因农民手中有粮未必有钱，某些地方用农产品折价。“”和化运动中，合作医疗的资金筹集还是沿袭保健站的办法。但这一时期，不少地区刮“共产风”，合作医疗受到影响［2］。比如广东杨屋公社实行包干医疗，把群众的医疗费全包下来，但这种做法难以坚持。因为当时集体经济薄弱，把社员的医疗费用全包下来是撑不下去的。1968年，《人民日报》报道了湖北省乐园公社创办合作医疗的经验，其资金筹集办法是每人每年1元合作医疗费，生产队再按参加人数，由公益金提取0.1元。社员吃药免费，每次看病只需缴0.05元挂号费，全社99%的人参与合作医疗。1969年底，山东省也推行农村合作医疗制度，资金的筹集以个人和集体共同负担。随着合作医疗在广大农村的不断实践和创新，筹集资金的方式更易操作，尤其不少社队办起社队企业，社队企业的利润投入使得合作医疗的资金来源更加稳定；筹资渠道也增多了，比如有些社队给医疗机构划拨田地或山林种中药，个人收集的中药上交合作医疗机构，可以给予报酬或抵交合作医疗基金［3］。

2.2资金的分配与补偿

合作医疗基金的分配和补偿可分三个层次：一、经济基础差的社队。社员看病吃药享受批发价，医疗机构的消耗需要社队定量补给；二、经济基础一般的社队。赤脚医生水平较好，社员看病吃药按比例减免，但减免范围和比例的大小因地区而异；三、经济基础较好的社队。赤脚医生医术高且数量充足，管理制度也健全，社员看病吃药费用全免。60年代，我国农村医疗付费多是折扣型报销，基金测算则多采用费用平衡预算制。在湖北省麻城县参加合作医疗的社员，在本公社看病，住院费、营养滋补药品费由个人负担，其它一切费用免收；由公社卫生所介绍转诊至上级医疗机构的疑难重症，该病人的药费、检查费、手术费可报销。70年代后，报销的制度也不断发生变化，转诊制度也更加严格，最终使得这种制度更好地与当地实际情况相结合。各地合作医疗受自然条件、经济状况、医疗卫生基础等因素限制，不能盲目攀比，片面追求高减免率，否则不能维持下去。但是，在农村医疗制度的调查中，也存在干部及其亲属可以及时报销医药费，甚至可以欠账等；而普通社员的报销药费经常发生拖欠。

2.3医疗卫生费用支付与控制

医疗卫生费用的支付与控制包括两个方面，即对合作医疗参加者和医疗卫生机构的控制。这一部分正是医疗合作制度成败的关键。对医疗参与者而言，其生病具有很强的不确定性，其它组织和个人很难控制医疗消费；对于供方而言，医疗机构和卫生人员的报酬和福利由集体或国家规定与医疗服务的供给无关，不存在提供过多医疗服务的激励。对需方而言，医疗卫生费用难以控制。其一，资金来源有限但支出却没有控制。1958年，河南正阳县存在社员思想狭隘和个人主义的现象，他们认为自己交1.8元，吃药打针是理所当然，争相去医院排队诊治，并指名要药；其二，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。比如，在安徽凤阳县，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药以及带头欠账［4］。所以，朱玲（2000）认为：合作医疗在最稳定的时期便难以为继，其自身缺少持续性。对于供方诱导需求，赤脚医生、公社卫生员，县级医疗机构医务人员的收入福利由集体或国家规定而与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。当然，也存在某些医务人员为了名誉、树立威信等个人私欲而显示手段，不管病情轻重全用贵重药品，或利用职位之便贪污，这些做法也会形成超支［5］。

3农村合作医疗制度低成本运行历史因素分析

农村合作医疗运行的三个环节，即它的资金筹集、资金的分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制过程等还是存在制度漏洞的。即便存在某些制度漏洞，但还是一直保持着低成本运行状态向前推行了30年之久。原因应该是当时特殊的历史因素促成的。这些特定的历史因素主要包括三点：一、提前预防；二、提倡中医中药；三、医务人员工资低。

3.1提前预防

农村合作医疗积极预防疾病，大大降低了运行成本。农村医疗卫生人员指导人民群众除害灭病，抓“清、灭、改、管、查”等五个环节，消除群众生病的隐患。合作医疗制度着手无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。建立防疫站并配备防疫人员和必要的卫生设施。防疫站、生产队卫生站、公社卫生院和卫生员、接生员紧密配合，发动群众开展疾病预防活动［6］。当时预防的主要措施是预防接种，即对儿童定期疫菌苗接种。农村医务人员指导农户建起了草药篮，用好民间单验方、中草药等来预防疾病。春天，他们用板蓝根、金银花、紫苏等来预防流脑和流感；夏天，用土霍香、九节茶、鱼腥草、风尾草等制“五防茶”等来预防肠道传染病和中暑；秋天，用千人拔预防乙脑；冬天，用大青叶等预防麻疹。他们还在流行病季节到来之前，把板蓝根、金银花等中药材免费分发到户以预防各种传染病。

3.2充分利用中医中药

当时广大农村的医生大多是中医，他们充分利用中医中药资源极大地降低了合作医疗的成本。农村合作医疗按“中西医结合”的方针来提倡“三土”（土药、土医、土方）、“四自”（自种药、自制药、自采药、自用药），充分发挥“一把草药、一个火罐、一个验方、一根银针”的作用，积极开展中医中药工作。农村医疗卫生人员积极收集、整理、验证、应用土方、单方和验方等。许多地方将搜集来的土方、单方、验方，进行系统整理，印制成册，分发到户，方便农村医疗卫生人员使用以及群众自我诊治。农村是中药的天然仓库，用药可以就地取材。农村医疗卫生人员一项重要工作就是采、种、制、用中草药，农民也利用房前屋后、沟边的闲散土地，开荒种植中药。农村老百姓常有“中医治本”之说，中草药在常见病和多发病方面的疗效不错。当时农民高度赞誉：“扎针针灸拔罐子，不好也去一半子”［7］。

3.3医务人员工资低

农村合作医疗的主要力量是卫生员和接生员，多半亦农亦医，或者不脱产。他们直接参加农业生产劳动以挣得工分，提供医疗卫生服务也计工分，最终用工分来参与集体分配，获得自己的报酬。湖北乐园公社卫生所只有2人拿固定工资，其余10人和大队干部一样记工分，每月补助3元~5元。1968年，“赤脚医生”的称呼在上海出现，其实在此之前就已经形成了这一群体。山东省赤脚医生的报酬分四类解决：一、记全年工分，大队补助，小队分配；二、固定全年补助工分，其差额部分参加集体生产劳动补偿；三、以看病为主，采取误工补贴的办法，年终统算；四、参加农业集体生产劳动，采取包产定量，差额部分由大队统一补偿。

4结语

集体经济时期，农村合作医疗低成本运行了30年之久，虽然它的资金来源有限、医生的医疗水平还不是很高，抵御大病风险的能力还不够强，但在初级卫生保健方面发挥了极大作用，改变了旧中国的医疗卫生面貌。面对当今新型合作医疗制度下，农村依然存在“看病难”、“看病贵”、“报销繁琐”、“参加不参加合作医疗感觉最后花的钱差不多”等现象。历史不可能倒退，新农合还要沿着低成本道路推进，我们要坚持采取以预防为主，推广中医中药、大力培养农村医生等措施。新型合作医疗制度应激励更多的年轻医生在农村广泛普及一些常见病、多发病的基本卫生知识以及相关预防措施；以农村卫生室为基点，向每户推广并指导中医中药疗法，这样就能有效降低新农合的医疗服务成本。从历史的角度看，传统合作医疗制度的有些理念还是值得继承，甚至发扬光大的。

［参考文献］

［1］宋士云.中国社会保障制度与变迁［M］.北京：人民出版社，2006：120.

［2］宋斌文.我国农村合作医疗的过去、现在和未来［J］.医学与哲学，2004，25（3）：23-25.

［3］王绍光.学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示［J］.中国社会科学，2008，29（6）：111-133.

［4］朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择［J］.中国社会科学，2000，21（4）：89-99.

［5］杜乐勋.我国农村医疗福利与保险制度的回顾与展望［J］.中国卫生事业管理，1985，1（2）：23-26.

［6］余正顺，周批改.改革开放前的农村合作医疗：管理体制与资金筹集［J］.卫生软科学，2006，20（2）：102-104.

［7］罗正月.制度变迁方式与我国农村合作医疗制度的演变［J］.中国卫生经济，2009，28（4）：7-10.

作者：李彦超 单位：中国社会科学院研究生院经济系