高校大学生医保基金管理的探讨

一、医保基金支付管理

1.发生效力的时点

大学生一般在秋季的9月入校缴费，那么其所缴的医保费什么时间生效比较适宜呢？现在有两种做法，一是自次年1月1日开始生效，保险期间为次年的自然年度（1月1日至12月31日）；另一种做法是自缴费的次月起生效，保险期间则为当年的10月开始生效（当年10月1日至次年9月30日），这两种方式各有优劣，前者的好处是便于计算，给数据整理和录入预留了充分的时间，不足之处在于当年有3个月的空档期，容易出现参保者生病无处报销的尴尬；而后者的好处在于衔接紧密，较好地保护了参保学生的利益，不足之处在于资料整理、录入和完善医保信息系统的时间异常紧迫，容易出现错误。比较两者的优劣，笔者认为应当采用第二种方式比较适宜，主要原因在于它消除了真空期、更好地维护了学生的参保权益，在信息不完善和资金不到位的情况下，可以采取先行个人或学校垫资诊治，然后再完善报销手续的办法予以弥补。由于学生参保的事与当地的医保管理机构和财政密切相关，从充分保障学生利益的角度出发，就需要提前与他们协商，力争早日达成一致意见，一旦学生入学就可以享受到相应的待遇，这对于学生个人和学校都是有益处的，可以避免许多不必要的麻烦。

2.设立门诊统筹基金

目前大部分学校实行的是自我管理门诊统筹基金，即当地医保管理机构核定人数和缴费金额后，由学校将参保资金划转到医保管理机构，然后医保管理机构按照一定的标准（比如30~50元/人）划转到学校，成立学校门诊统筹医保基金，然后由学校参照当地居民医保的报销规定执行，由于款项之间划转需要花费一定的时间，所以经办人员要盯紧这件事，力争款项早日到位，便于及时向学生报销支付。

3.门诊统筹基金的使用管理

学校自行掌管的门诊统筹基金在使用过程中具有以下特性：面对的服务对象较广且分散、报销和支付的金额小额且零散、核算过程主要靠手工较为繁杂、需要考量基金收支平衡问题等，于是强化管理的任务就成为核心工作之一。一般实际操作中，主要采用了以下几种使用方式：一是校医院（卫生所）+医保定点医院。对于那些具有完善医疗条件的校医院和卫生所的，主要是依靠自身的力量为学生提供医疗服务，对于不能处理的复杂情形则转院到医保定点医院。在本校就诊的，有两种结算方式，一是实时结算，即按照报销范围和比例进行现场结算，学生只支付自己应该承担的那一部分；另外一种则是事后报销制，即学生先全额垫付，然后再进行报销，采用现金或者转账的方式支付。两种方式可以适用于不同的状况，但是为了充分保障学生的就医权益，建议尽量创造条件实现实时结算，减轻学生垫支的压力。二是外包给签约医院。对于学校自身缺乏医疗卫生条件的，可以采取全部外包的方式，即按照就近方便、医疗技术可靠等要求，与医保定点医院签订协议，当学生生病时就可以直接去签约医院就医，为此，学校需要签约不同级别医院，以便应对高危病情、同时又尽可能地节约医疗费用。

4.住院统筹基金管理

按照上述基金的分配比例来看，学生的住院统筹基金可以达到165—185元/人年，可以报销的上限一般可以维持在8—9万元/人年，经过近几年的实践来看，这应当是比较充足的，剩余额一般保持在30%—50%。住院基金的报销制度设计遵循了医院级别越低、报销比例越高的原则、因此对于学生而言，也应当精打细算，根据自身的病情选择相应级别的医院就医，不但可以节省整体费用，而且也减少了自付部分。住院基金的结余额比较大，当累计结余额达到一定比例的时候，则可以考虑提高报销标准或者适度地向大额医疗费承担着倾斜，不能因为因为结余金额大而挪作他用，必须始终坚持专款专用的基本原则。

二、基金使用效益管理

1.经济效益的求取

（1）严格审查，严格按照报销制度进行操作。在进行学生医疗费报销时，具有缺乏成熟门诊费核算软件、工作量大、单据零散冗杂、需要区分辨别的情形多样等特点，为此需要花费大量的时间来进行详细的审核和计算，尽管如此，我们仍然要仔细地进行这项工作，属于报销范围的，一分也不能少；相应地，不属于报销范围和缺失相关证明材料、手续的，则一分也不能多给，在制度面前一律公平。开发辅助软件以帮助提高工作效率，这是迫切需要的。面对大量的报销资料，经办人员急需有一种辅助报销的软件系统，这样就可以减少大量的手工简单劳动力付出，针对每一所学校的实际情况的不同，各校可以先自行开发一些实用的小软件进行过渡，待条件成熟时可以按照区域统一起来，有了成熟的软件，可以实现实时报销、实时查询，对于基金管理者和参保者来说，均可以带来很大的益处。通过校园一卡通进行费用的发放，可以减少工作量和工作差错，值得推广普及。由于学生报销的金额比较小、且人数众多，使用现金发放的话，则是一件非常繁琐的工作，为此，可以与校园一卡通系统进行联通，借用该系统进行转账发放，这样就可以免除小额现金多频次交易的弊端，大大地提高工作效率，学生和管理人员均受益。

（2）预防机制的建立和完善，包括经费的投入、疾病预防知识的普及以及硬件设施的建设。根据国际卫生组织的统计数据表明，加大预防投入可以有效地减少疾病的发生、有效减少医疗费用支出，同样的道理，我们也应当在这一经验引入到高校进行实践，包括各种疾病的预防知识、投入适当而必须的硬件设施、预防药物等等，在推进预防、防疫工作的过程中，必须动员全体学生参与，医保基金可以适度用于这方面的开支。

（3）倡导养成良好的学习生活习惯，包括体育锻炼、营养膳食、正确用药等内容。为了鼓励学生养成良好的学习生活习惯，可以采取硬性考核和奖励措施并举的方式，引导形成良好的体育锻炼、营养膳食、正确用药、合理的作息时间等良好的习惯，这与上述第二点共通之处，即用良好的学习生活习惯来提高身心素质、预防疾病的发生，从而减少医疗费用。在实际工作中，可以拿出部分医保基金投入到这方面的工作之中，与其它职能部门相互配合，共同做好这方面的工作。上述第2、3项措施的有效实施，可以收到较好的效果，一般情况下可以达到1∶3的效果，即投入1个单位的预防费用，可以节省3个单位的医疗费用，更重要的是通过非药物治疗的方式保障了学生的身心健康，更具有不可同日而语的效果。

（4）参保学生如何保障自身利益最大化？这是每一位参保学生均十分关心的核心问题之一，根据我们多年的经验总结，给出如下建议：首先要保持健康的身心状态，尽量通过预防少生病、不生病，这是最好的利益保障；其次，患病时首诊最好选择校医院（卫生所），因为这里的医疗费用十分低廉、医师会尽最大的努力为着想和服务；第三，根据自身的病情，选择适宜的医院就诊，尽量选择级别较低的医院，因为这样总的费用和自己所要承担的费用都比较低；第四，根据医疗费用的预判，正确选择门诊就诊或者住院治疗，对于费用较少的则可以考虑选择前者，对于检查项目较多、费用总额较大的则可以考虑选择后者；第五，充分利用好政策中关于特殊疾病、大额医疗费的倾斜性照顾规定，及时申请、争取到资格；第六，严格履行好制度规定的手续、准备好完备的证明资料和各种票据，不要因为这些小事失去了效力；第七，正确理解医保政策、并随时掌握相关政策的变动内容，尤其需要充分利用好对自身有效的部分。

2.社会效益的求取

（1）对弱势群体的照顾。在大学校园里，有部分因为医疗费用的重负而严重影响学业的正常生活的大学生，对此，医保基金有义务为他们作出必要的付出和帮助，以体现其良好的社会效益。医保基金管理者应当做好医疗救助基金的筹集和使用工作，首先是救助基金的筹集，这是最为关键的一环，要广开思路、尽量多地开辟筹资路径，逐步让该基金规模不断壮大；其次，要专款专用，公开、公正、公平地使用好该基金，让它切实发挥出应有的效用。在医疗救助基金的建立和使用过程中，必须建立长效机制，我们不但不能因为款项筹集困难、资金额度小且杂乱、使用人数少、救济效果不明显等难题给阻扰了，相反，要落实专人长期做好该项工作，要尽量多地筹集资金、救济尽量多的大学生医疗弱势群体。当然，给予医疗弱势群体的救助的方式是多种多样的，救助基金只能起到减轻经济负担的作用，其它包括同学之间的相互关心、学业的补进、心理的疏解等都是必不可少的，这需要其它部门或社团同步开展。

（2）精神健康教育的重视与大力投入。在目前这种高压的社会环境里生活的大学生们，呈现出了精神障碍疾病增多的现象，对此我们需要高度重视，研定必要的措施进行干预，而站在医保基金管理者的角度来看，不仅且是生病了给予治疗的经费保证，更有必要拿出一部分经费进行先期的疏解和预防。与心理咨询中心相互联手，普及这方面的知识，及时进行观察、跟踪和干预，以防累积后更大破坏力的释放。做好这方面的工作，在保证学业的顺利完成和日后在社会中健康地生活工作等两方面具有十分重要的作用，具有十分显著的社会效益。国家为了培养国家需要的高层次人才而实施的大学生医保制度，在呵护大学生身心健康方面发挥出了巨大的作用，为此，我们有必要根据校内外环境变化来探索更多有益的管理方式，以确保它发挥出良好的社会、经济效益。

作者：余郭莉 黄显官 彭博文 单位：泸州医学院