临床医学PBL与LBL教学结合思考

摘要：对于临床专业学生而言，《药理学》是一门双重桥梁课程。课程内容既涉及前期的基础医学内容，又衔接后续的临床课程实践。传统教学采取的是基于课堂学习的方法，虽系统全面，但由于缺乏互动，学生提不起兴趣。基于问题学习的教学方法以问题为引导、学生自学讨论为主体，变“要我学”为“我要学”，可极大激发学生的学习兴趣。我们采取两者相结合的教学方法，充分发挥学生在学习中的积极主动性，使他们的自主学习能力和综合分析能力得到了有效提高。

关键词：药理学；LBL教学法；PBL教学法

对于中西医、中西药、护理等专业的学生而言，药理学是一门极为重要的桥梁课程，它既沟通基础医学与临床医学，又联接药学与医学，涉及到生理学、生物化学、病理学、人体解剖学等多门医学基础课程，学生在学习过程中有一定的难度。且该门课程药名多、内容庞杂、抽象枯燥、难学难记成了历届学生的共识。开课伊始，学生都能铆足了干劲“我要学”，不乏认真刻苦。然而，随着课程的进展，往往有相当一部分学生产生了畏难情绪，或欲罢难舍或欲罢欲舍。我校的《药理学》采用的是传统的基于课堂学习（lecturebasedlearning，LBL）授课法，该授课法可系统、全面传授医学理论知识，但也存在重知识传授、轻素质和能力培养等不足[1]。从学生的教学信息反馈情况来看，大多数学生都认为药理课的课堂气氛太过沉闷，缺乏互动，激不起学习兴趣。从课堂的提问回答情况来看，大多数学生课前均不预习，课后也不复习，甚至有些学生只在考试前几周（更有甚者在考前几天）才开始看书，其学习效果可想而知，对知识的掌握及运用更无从谈起，纯粹是为了应付考试。总而言之，学生对《药理学》的学习缺乏主动性是目前我校药理学教学中迫切需要解决的问题。造成这种局面，固然有学生学习态度的因素，但教师教的因素也不可忽略。在教学过程中，教师的主导作用与学生的主体性是紧密联系在一起的，但我们在教学中存在的问题是过分强调了教师的主导作用，教师“满堂灌”，学生被动地接受，忽视了学生在教学过程中的主体地位，没能注意激发学生学习的主动性。

教为主导是对主体的学的主导；学为主体是教主导下的主体。在“以学生为主体、以教师为主导”的理念指导下，药理教学应当充分体现学生的主体地位，这样才能在教学中发挥他们的主观能动性。因此，如何引导学生自主学习就显得非常重要了。自主学习应当贯穿于课前的预习、课中的学习以及课后的复习，只有这样学生才能逐步养成探求新知识的习惯。同时，教师要在关键的时刻加以适当引导，巧妙点拨。在药理学教学中应该根据所学内容，让学生预先自学，提出问题，由学生回答出来，这样便于学生掌握知识的来龙去脉，有利于提高学生的思维能力、口头表达能力和理解能力[2]。基于问题的学习（problembasedlearning，PBL）教学法，于1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克斯特大学首创[3]。我们采用PBL和LBL相结合的教学方法，对2011级临床医学专业的《药理学》理论教学实行改革，力图充分发挥学生在学习中的积极主动性，体现其在教学中的主体地位。我们事先将学生分成若干学习小组（5~6人/组），在LBL教学法的基础上，根据教材内容，结合大纲要求，选择重点章节，安排讨论课。课前先将相关问题发给大家，每组同学课后利用学校的图书馆、网络等资源检索资料，以小组为单位进行自由讨论，并将讨论结果制成多媒体，每小组选一位同学在讨论课上进行中心发言，并接受其他组同学的提问并辩论。教师适时引导学生围绕教学内容的重点、难点展开点评，并利用课堂的后半部分时间对每组同学的发言做出点评，根据学生的课堂总体表现对该小组成员进行评分，最后进行小结。这样的讨论课学生的参与度高，体现了以学生为主体的学习景象。为了顺利完成课堂讨论，教师根据教学大纲要求，结合教材内容集体备课，确定以LBL教学法为主的教学内容以及以PBL教学法为主的教学内容。课外时间收集、编辑有价值的病例，所提的问题围绕课堂教学内容编辑，要求学生获得的是药物的临床应用信息及不合理用药的情况。病例资料提前10天左右发给学生。设计问题的类型多种多样，以抗心绞痛药为例：什么是心绞痛、心绞痛有哪些临床类型、心绞痛的发病机制是怎样的；冠脉循环有哪些解剖生理特点、影响心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治疗心绞痛的药物有哪些类型、抗心绞痛药物作用的分子机制；硝酸甘油的作用有哪些、有何临床用途、有哪些注意事项；β-受体阻断药抗心绞痛的作用特点是什么、其临床应用有哪些；钙通道拮抗药的作用特点是什么、其临床应用有哪些；硝酸甘油、β-受体阻断药、钙通道拮抗药三种药物两两联合治疗心绞痛的药理学依据是什么，有哪些注意事项。

这些问题涵盖了抗心绞痛药的关键知识点，并通过以下病例讨论以加深印象。60岁女性患者，突发右侧肢体麻木，言语不清，于9月4日晚7时入院。入院时体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分钟，血压120/75mmHg，神清乏力。检查头部及肢体无伤痕，右侧肢体麻木，心律整齐，二尖瓣区有III度收缩期杂音；双肺底轻度湿啰音；CT提示右基底出血（？）。诊断为风心病及脑栓塞。入院后给西地兰0.4mg，速尿20mg。5小时后又重复上述液体一组，病人情况稳定。9月5日凌晨2点，又增加硝酸甘油10mg，用药半小时后，病人不停地翻身。3点30分，患者出现恶心、呕吐，心悸，血压60/30mmHg，心率33次/分钟，病情危重，立即停止静脉滴注硝酸剂甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。30分钟后患者恶心呕吐停止，心悸减轻，血压110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分钟，休克得到纠正。请学生对硝酸甘油在该病例中的应用做出分析。针对该病例，结合理论课上的相关教学内容，授课教师对讨论课教案做了精心的准备。教案设计如下：首先由学生自愿上台做中心发言，待发言的同学病例汇报完毕后，邀请其他同学归纳病例特点，然后中心发言的同学继续介绍他们小组的讨论内容。发言完毕后，教师以患者用硝酸甘油前后病情变化为切入点，引导学生思考出现这种现象的原因，从用药剂量、频度等方面分析用药是否得当，并请学生换位思考：如果是你遇到这样的病例将如何处置。鼓励各小组踊跃发言，授课教师掌控讨论节奏。待所有小组发言结束后，授课教师做最后的点评。有了前期理论课的铺垫，学生掌握了硝酸甘油的药理作用特点及使用注意事项。经学生自己归纳、总结，指出硝酸甘油起效快捷，停药作用即刻消失。

静滴时应根据心电图和血压监测情况来调整点滴速度，一般15～30分钟测量1次，停药应逐渐减量以免引起症状反跳。患者有恶心、呕吐、心悸，血压60/30mmHg，且不停翻身，这就是预兆。通过该病例的分析，学生对硝酸甘油的药理作用特点及临床使用注意事项有了更加深入的理解，可以在他们今后的临床治疗中避免犯类似的错误，达到了学好《药理学》有助于提高临床医生合理用药水平的教学预期。经过一个学期PBL与LBL相结合的教学方法的实践，期末的问卷调查显示，90%的学生认为PBL与LBL相结合的教学方法改变了以往死记硬背的学习方法，病例中贴近“临床实战”的内容颇具吸引力，极大地激发了学习热情。在病例讨论准备过程中，学生从被动接受知识变为主动参与进来，理论联系实际，既提高了自主学习能力、文献检索能力、独立思考能力、综合分析能力，也锻炼了他们的表达能力，对药物临床应用问题的理解和认识更加深刻和全面，整体能力明显提高了。在对药理学PBL与LBL相结合的教学方法进行教学评价过程中，我们教研组全体教师从发言情况、辩论程度、内容阐述及资料收集、报告制作等主客观两方面对评价标准及内容进行了综合考虑。此外，中心发言者将得到一定的加分奖励，以激励学生在课堂进行主体发言，同时对提问的同学给予现场鼓励及表彰，以激发他们积极参加课堂讨论的热情。综上，我们的教学实践证明，PBL与LBL相结合的教学方法对提高《药理学》教学质量、促进学生学习积极性、推进医学素质教育有着重要意义，这将是今后我校《药理学》教学的改革方向之一。

参考文献：

[1]许莉，崔宏霞，孙超，等.PBL教学方法在药理学教学中的应用[J].中国医药导报，2008，5（27）：94-95.

[2]董六一，李维祖，郭岩，等.PBL与LBL相结合的教学方法在药理学课程中的教学实践与思考[J].安徽医药，2011，15（7）：923-924.

[3]DonnerRS，BickleyH.ProblembasedlearninginAmericanmedicaleducation：anoverview[J].TheBulletinoftheMedicalLibraryAssociation，1993，81（3）：294-298.

作者：姚立 陆红 王一奇 张冰冰 张水娟 刘丽英 单位：浙江中医药大学药学院药理教研室