临床医学专业硕士研究生神经病学的培养

【提要】迷你临床演练评估（mini-CEX）是一种新的临床考核方法，该院神经内科将mini-CEX引入临床医学专业硕士研究生（包括神经内科专业和非神经内科专业）神经病学临床实践考核中，考察了该方法的适用性。结果显示，在临床医学专业硕士研究生出科考试中应用mini-CEX，适用性良好，具有操作简便、考核内容全面等优点，能合理、有效地评价学生的临床实践能力，同时兼具教学与评量的作用，是一种值得推广的临床考核方法。因此，mini-CEX可在临床医学专业硕士研究生神经病学培养中使用。

【关键词】神经病学/教育；教育，研究生；临床医学；教育考核；迷你临床演练评估

根据现行的临床医学专业学位试行办法，为培养复合型、应用型高级医疗人员，关键在于培养与锻炼临床医学专业硕士研究生的综合临床能力，尤其随着临床神经病学的迅猛发展，专业操作技能项目及复杂性日益增多，如何培养临床医学专业硕士研究生的专业技能迫在眉睫，其中神经病学临床教学的考核评估是重点和难点。近年来，国外现行且具有成效的评估工具———迷你临床演练评估（mini-CEX）已被国内医学教育陆续引进[1-3]。mini-CEX是由临床教师直接观察临床医生的实际临床诊疗行为，可用于评估医学院实习医生、住院医生的学习效果。在前期的临床医学专业硕士研究生专业技能培养中，本院结合国内外专业技能培训内容，结合本院神经内科特点，充分利用全军医学临床模拟培训中心这个先进平台，在临床医学专业硕士研究生神经病学临床考核中试用，取得了较为满意的效果。

1mini-CEX简介

mini-CEX是一种新的迷你临床评量方法，早期用于美国内科医学会组织的内科专科考试，后经Norcini等[4]修订，用于住院医师临床技能评估测试。该方法已在国外广泛应用，成为医学院校临床实践考核的常用演练性工具。临床指导教师直接观察学生与患者的互动，考核重点式的诊疗行为后，临床教师给予相应的回馈。具体包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）医疗面谈技能与沟通技巧；（3）体格检查、临床判断与整体临床能力，应用诊断性辅助检查与医疗决策，还包括学生的专业态度和组织效能。随着医学教育的快速发展，在我国也越来越重视和强调对医生临床技能的重点式评量，但仍有众多临床医生在医患互动过程中从未在病史采集或体格检查时被临床教师实际观察与评估过[5]。因此，推行mini-CEX这一标准的临床技能测评工具可有效完善目前临床医学教育存在的缺陷。

2神经病学临床实践教学能力培养的重要性及目前存在的问题

国际医学教育组织在制定的全球医学教育最低基本要求中提出，重视学生综合能力的培养，强调素质培养是人才培养的重要因素之一[6]。目前，各国、各地区均非常重视临床专业技能的培养，但各国、各地区医师职业范围及分科等的差异，专业技能培养差异较大，没有固定的培养内容、培养方法及培养验证体系，缺乏关于专业技能培养的研究。神经内科系统疾病是高发性疾病，同时，病种复杂、多样，以脑血管病为例，其造成的病死率是目前我国主要疾病致死原因的第1位，因此，神经内科专科医生的培养极为重要。从本院神经内科历届培养的临床医学专业硕士研究生调查看，其毕业后在专业理论技能、专业科研技能方面均达到了培养要求，而在专业临床技能方面却有很大的缺陷，直接影响其成为一名较为合格的临床医生[7-8]。导致临床医学专业硕士研究生培养这种窘状的原因很多，包括目前国内尚未形成规范、统一的神经内科临床医学专业硕士研究生专业技能培训课程，缺乏临床医学专业硕士研究生实践教学能力的训练课程，致使现在临床医学专业硕士研究生的水平参差不齐，不仅影响了医疗质量，而且对人才梯队的建设造成长远的不利影响。

3mini-CEX考核的实施情况与分析

3．1考核对象及方法

2011年9月至2017年5月进入本院神经内科学习的神经内科临床医学专业硕士研究生12名及非神经内科临床医学专业硕士研究生22名。每名学生的考核共2次，第1次在入科学习4周后进行，第2次在临近出科前1周内进行。评估者为本院神经内科的5名副主任医师及6名主治医师组成的带教医生团队，均已进行过mini-CEX培训，每次考核由1名带教医生组织评估。在取得住院患者知情同意后，带教医生选择相应难度的疾病病种，学生以抽签方法随机挑选患者。每名考生的mini-CEX考评时间为20～30min，其中考核时间为15min，教师同时进行评估，其后给予5～10min的反馈辅导。考核过程中责任教师直接观察考生针对患者执行诊疗工作，观察考生与患者的互动，从医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能及整体临床胜任能力等方面进行测评，完成从自我介绍、问诊、体格检查、解释、健康教育等医疗工作，并完成评量表的评分[9]。采用9分制，分为3个等级，其中未符合要求为1～3分，符合要求为4～6分，表现优异为7～9分。考核结束后责任教师立即对考生的表现进行点评，对考核项目中存在的缺陷及时进行纠正，在诊治方面向学生提出建设性意见，整个面对面的评价与回馈持续5～10min，最后请带教医生和考生分别对该次评估进行满意度评价，并提出建议，以利于不断改进教学及评估方式。

3．2mini-CEX考核的价值与注意事项

为建立科学、规范的考核评价体系，本院在临床医学专业硕士研究生出科考核中引进了mini-CEX的相关理念和操作方法，在实际应用中，证实了mini-CEX具有客观、合理、可量化评估、操作性强等特点。同时,考核的结果又能对模拟培训的内容、培训时间及培训要求进行检验及优化，便于最终形成一套适合研究型医院发展的临床医学专业硕士研究生神经病学专业操作技能的培训方案。3．2．1加强临床教师培训，保证考核评价的一致性有研究表明，临床教师之间评价的一致性和准确性将会影响mini-CEX的有效性[10]。同时，mini-CEX的评量标准较抽象，教师对标准的判断带有一定的主观性，所以，在实际应用中本院特别注意到了这点，科室建立由2～3名研究生责任教师组成的研究生指导小组，责任教师均由科室定期、统一进行培训，经过3次培训、3次模拟考核，统一评分标准，使每名教师充分熟悉和掌握mini-CEX的实施细则，以缩小教师间的评价差异，达到考核标准与临床教师评价的一致性。责任教师则在临床医学专业硕士研究生出科考试中应用mini-CEX进行考核，具体负责带教、指导、监督、评估、考核临床能力训练等工作。为保证不同考生之间考核标准与评分尺度的一致性，每次由科室指定1名责任教师进行考核，保证了考核的规范性和公正性。3．2．2弱化了教师的存在，保证有效的实时反馈为保证考核良好进行，必须弱化教师的存在，这在mini-CEX的实施中也至关重要。在现场中，为便于教师更好地观察，教师在考核中的站位应该在考生和患者交流的视线外，可位于考生的侧面，而不是对侧。从而让教师作为一种平等提供建议的角色，而不是传统地评判标准和批评者的角色，这样教师反馈的建议也更易为学生所接受[11]。mini-CEX较传统考核有个重要优势在于实时反馈环节。临床教师可直接观察学生的医疗行为，询问学生有关患者的诊治计划后根据学生的表现，在结构式表单上给予评量，并进行实时反馈，教师首先指出考生的优缺点，并提出相应的建议；学生通过与教师的交流能及时认识自身的知识缺陷，对自我认知水平、自己的技能缺陷等需改进的环节进行针对性地改进[12]，从而显著提高临床工作能力，真正做到“以考促学”。这种临床实践经验的积累，对学生临床技能的培养具有重要意义，是训练临床综合能力最为根本和有效的途径[13]。3.2．3树立人文关怀的观念传统临床技能考试忽视了对医患沟通、人文关怀等方面的关注。mini-CEX将医患沟通与临床技能同时纳入考核范围，体现了以人为本的新医疗模式，提高了对患者心理需求的关注度，充分尊重了患者。同时，让临床医学专业硕士研究生的医患沟通技巧得到了练习，显著提高了其人际沟通能力，获得了双赢的效果。4mini-CEX应用效果使用mini-CEX的结果显示，在第1次测评时临床医学专业硕士研究生在人文关怀、沟通技能项目平均分数和合格率测评结果方面均表现欠佳，这可能与研究生更多精力放在专业能力、疾病诊疗技术方面，而忽略了对患者人性的关怀有关。在考核后所有临床医学专业硕士研究生均认识到医患沟通能力在患者诊治过程中的重要性，积极提高沟通技巧，能提前对患者进行健康宣教，使用患者可接受的语言进行诊疗方案的沟通，对患者的情绪和肢体语言做出合理的回应，在获得患者同意的情况下进行医疗技术操作，诊疗过程中时时关注患者的反馈。在轮转结束时临床医学专业硕士研究生人文关怀、沟通技能项目的合格率均明显提高，医学人文综合素质得到显著提高。综上所述，mini-CEX作为一种新的临床考核方法，与传统内科学出科考核比较，可与临床例行工作同步进行，具有操作简单易行、考核内容全面等优点。临床教师依据7个项目给予评量，随即给予反馈，同时兼具教学与评量的作用。本院的实践证明进一步肯定了mini-CEX有利于临床医学专业硕士研究生神经病学的规范化培养，提高了神经内科与非神经内科临床医学专业硕士研究生对常见神经系统疾病的诊疗水平，最终达到提升医疗质量的目的。因此，可在临床医学专业硕士研究生神经病学的考核中应用mini-CEX，但该考核方法如何在不同层次、教育背景下的医生中使用尚需进一步探索。

参考文献

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[12]NairBR，AlexanderHG，McgrathBP，etal．Theminiclinicalevaluationexercise（mini-CEX）forassessingclinicalperformanceofinternationalmedicalgraduates[J]．MedJAust，2008，189（3）：159-161．

[13]惠吴函，苏力．迷你临床演练评估在血液科住院医师临床能力考核中的应用[J]．中国医药导报，2016，13（28）：123-126.

作者:胡俊 史树贵 吴宜红 黄河清 张娟 陈康宁 单位:第三军医大学附属西南医院 临床技能管理中心