妇产科手术泌尿系统损伤的治疗措施

摘要：泌尿系统损伤是妇产科手术较为常见的并发症，子宫周围的解剖关系、子宫肿瘤的周围浸润、肿瘤的压迫、盆腔器官和组织的粘连、解剖位置的变异、医生的操作水平等因素是造成泌尿系统损伤的主要原因，尤其是宫颈与输尿管的关系和肿瘤对输尿管、膀胱的侵犯，分离输尿管时有可能造成输尿管的直接损伤，高位结扎生殖静脉时亦可伤及输尿管，游离阴道可伤及膀胱；分娩时间过长可致膀胱水肿，膀胱脆性增加。高超的手术技巧和严格的操作规程是减少或避免泌尿系统损伤的关键。

关键词：妇产科手术；泌尿系统损伤；治疗措施

0引言

女性生殖系统与泌尿系统，解剖关系密切而复杂，一旦发生泌尿系统损伤将会出现灾难性的和难以弥补的后果，易对泌尿系统造成影响的常见手术方式有：剖宫产术、子宫全切术、卵巢肿瘤切除术、盆腔肿瘤切除术、腹膜后肿瘤切除术、卵巢癌肿瘤减灭术、宫颈癌根治术、子宫内膜癌根治术、阴道癌切除术等，输尿管和膀胱损伤有时是难以避免，损失程度大小不一，产生的后果不尽相同，分析损伤原因，重在预防是可行之道[1-3]。

1妇产科手术现状

手术治疗是某些妇科疾病的主要治疗方法之一，尤其是妇科肿瘤的首选方法为手术切除，且为良性肿瘤的唯一治疗方法，早期恶性肿瘤的局限性生长大多都有手术机会，一般预后良好，晚期恶性肿瘤由于局部的浸润的远处转移，多已失去手术机会，术前的放疗和/或化疗可降低临床期别，增加手术切除的几率，减除肿瘤负荷，恶性肿瘤的术前评估极为重要，手术适应症的严格掌握是决定手术成功的必然保障，高超的手术技巧可减少术后并发症的发生，先进的医疗设备可为手术保驾护航[4-6]。医源性泌尿系统损伤的主要是疾病复杂、局部解剖结构改变、术前的评估不全、术中处理不当、术后处理不及时等因素所致，输尿管和膀胱损伤时有发生，一旦出现则可造成难以弥补或灾难性的后果，妇产科和泌尿外科医生同台合作可有效降低损伤的发生率，如何减少或避免泌尿系统损伤尤为重要的。

2泌尿系统损伤常见因素

2.1膀胱排空不全。术前准备的目的是为术中创造更有利的条件和减轻术后恢复的负担，术前导尿和灌肠是盆腔手术必不可少的预防损伤措施。膀胱膨胀将占据盆腔空间，影响手术操作，膀胱扩张导致的膀胱壁变薄则更易发生膀胱裂伤，巨大肿瘤的压迫，亦可对膀胱造成损伤，术后保持导尿管通常有助于术后恢复。2.2生殖系统与泌尿系统。女性的生殖系统和泌尿系统的毗邻关系密切，泌尿生殖系统间的创伤、炎症、肿瘤、自然粘连等因素均可造成器官和/或组织的解剖结构紊乱，组织器官间的粘连、移位、受压、受侵均可导致手术者无法清晰地识别组织器官间隙，妇产科手术时，盆腔器官损伤的几率增大，尤其是膀胱、输尿管、直肠、小肠、乙状结肠、髂血管等。2.3切除不彻底。妇科肿瘤的完整切除或完整器官的切除是手术成功的保证，生殖系统复杂的解剖关系、盆底的粘连、周围组织器官的受侵、转移性淋巴结等均有可能导致需要切除的病变范围难以达到预期的目的或效果，病变及其需要切除组织器官的残留有可能难以避免，部分残余的组织将增加术后的并发症，强行切除则有可能导致泌尿系统的损伤，膀胱、直肠的损伤易被术中及时发现，而输尿管损伤的发生率相对较高，有时难以辨认，损伤导致的灾难性后果难以估量，术后的处理非常复杂，如果不能在术中及时发现，术后再次开腹探查则势在必行[7-9]。2.4并发症。女性生殖系统疾病复杂多变，在女性疾病谱中所占比重最大，发生率最高，较为常见的有子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管炎症、输卵管积脓、盆腔感染、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等，由于生殖道与腹腔相通，感染性疾病的发生率最高，而恶性肿瘤对女性的危害最大，手术中可能累积的组织器官错综复杂、多种多样，较为常见的并发症是输尿管损伤、膀胱损伤、盆腔淋巴囊肿、淋巴瘘、盆腔脓肿、盆腔粘连、阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘等，而严重并发症则为输尿管损伤、膀胱损伤、盆腔脓肿、阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘，甚至可威胁生命。减少或避免并发症的发生重在预防，盆腔的操作对手术医生的操作水平要求较高，术前充分准备，严格掌握手术指征，术中严格操作规程，仔细操作，术后发现异常及时处理，必要时及时开腹探查。2.5手术时间过长。时间过长、手术范围过大、麻醉时间较长、术野暴露对泌尿系统的挤压均可导致组织器官长时间血液灌流不足，机体器官的缺血缺氧性损伤加重，可严重影响泌尿系统的术后恢复。2.6医生经验不足。手术医生的解剖知识、操作技巧、操作水平、术中处理和术后处理经验是避免泌尿系统损伤、减少并发症的先决条件，丰富的经验有利于术后泌尿功能的恢复。

3泌尿系统损伤后的对应措施

泌尿系统损伤重在预防，一旦发生损伤，及时发现、及时处理，术后多能恢复正常。术中仔细操作、仔细检查，绝对避免异物残留，发生损伤后，尽可能的沉着冷静，避免“手忙脚乱”，在病情允许的情况下，完善的修复可达到正常的解剖结构恢复。输尿管横断性损伤后置入输尿管支架，进行完整的吻合可防止尿液外渗，避免术后感染，促进吻合口愈合；输尿管小部分缺失一般可进行吻合，缺损较大（长段缺损）则可进行输尿管膀胱吻合；输尿管扭曲、卡压等轻微损伤，进行松解、复位即可；如果输尿管游离过长，则可导致术后输尿管缺血性坏死。膀胱受损后的修补必不可少，且操作简便易行，术后恢复较好；术后保持导尿管的通畅极为重要，可有效减低膀胱压力，有利于输尿管和膀胱的愈合，膀胱压力增大则导致膀胱瘘和输尿管吻合口瘘的几率增加，必要时经导尿管进行膀胱冲洗，术后应用抗生素预防和控制感染是明智之举[10-12]。

4泌尿系统损伤的预防措施

泌尿系统损伤的预防是术后泌尿系统功能的先决条件。妇产科医生具有良好的专业知识，熟知盆腔的解剖关系，充分、客观的进行术前风险评估，必要时进行多学科会诊，充分做好术前准备，例如导尿、清洁灌肠，老年病人同时患有合并症者，针对合并症的处理有可能涉及到其他专业，常需相关专业医生共同配合处理，手术前的麻醉师查房评估术中的麻醉风险是术中安全的必要保障；复杂手术或涉及到泌尿器官者，请泌尿外科医生同台协助是必要的；高龄病人伴有心脑血管疾病者，尤其是伴有心脏疾患者，建议术中及术后由心内科医生与麻醉医生共同保驾护航；手术后泌尿科医生随时应观察病人的恢复情况，如有必要可转入泌尿外科进行处理[13]。

5结论

由于疾病的不确定性、复杂性，循证医学、精准医学、大数据、各种指南均不能适用于每一个个体，个体差异、病期的不同、各种变异等不确定因素时刻存在，医学科学的发展总是滞后于疾病的进展，医学仍然是一个“年轻的科学”。妇产手术导致泌尿系统损伤仍然时有发生，重点在于术前清晰、术中仔细、术后护理，如何减少或避免术中损伤，促进术后机体各方面功能的恢复应该是每一个医生思考的问题。

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作者:李景 单位:山东省济宁肿瘤医院 妇瘤科