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商业保险公司中多层次医疗保障的目标定位

摘要】保险业作为是金融行业的重要组成部分,其参与到多层次的医疗保障体系中去,能够在很大程度上缓解人民群众“看病贵”的问题,并进一步提高参保人员的医疗保障水平。而我国医疗保险制度改革的目标,是实现多层次的医疗保险体系。因此,对当前保险行业的基本情况进行分析,提出相关的措施来加强我国医疗保障体系尤为必要。

关键词】商业保险;多层次医疗保障体系;目标定位;政策

当前人们对于规避风险的意识逐渐加强,这使得商业保险迅速发展。而保险业由于其起到的作用比较特殊,应用到医疗中能够对医疗保险的管理起到重要的作用,从而使得医疗保障体系的层次更加完善。

一、当前我国多层次医疗保障体系建设情况

(一)基本医疗保险

城镇职工的基本医疗保险是要求企业、事业等单位以及职工都要参与到其中去,采用社会统筹基金与职工个人账户进行结合的方式,其中用人单位缴纳的一定比例最终也划入个人账户中[1]。而农村新型合作医疗保险是在农民进行个人缴费的基础上,各级财政予以补贴,从而大大减轻农民看病就医的经济压力。城镇居民基本医疗保险面临的群体主要是城镇的未成年人或者没有稳定工作和收入的居民。从近些年来的整体情况来看,基本医疗保险的覆盖率和效率都在提升,接近全覆盖。

(二)补充医疗保险

补充医疗保险是为了给参保人提供更多的医疗保障,在基本医保的基础上,主要采取非强制性的、由用人单位和个人根据自由意志来选择是否参与的保险项目,与基本医疗保险互为补充。其主要的形式包括:一是针对城乡居民全面实施开展的大病保险,由政府主导,交由商业保险公司运作,对城乡居民比较重大的疾病、大额的住院费用进行补偿保障[2],二是对企业职工支出的一部分大额度的医疗费用进行补助,通常当地政府会在参与基本医保的职工中强制性地进行普及和应用,颁布相关的政策条例交给有关部门执行[3];三是对公务员进行医疗补助,在享受基本医疗保险的待遇基础上进行额外的医疗费用补助;四是由企业自主实施对职工医疗保险进行补充,国家有相应的政策,但不强制实施,按照企业自身的意愿组织开展的一种医疗保险制度。

(三)商业健康保险

商业健康保险对个人、家庭或团体来说具有更大的自主选择空间,在基本医疗保险和补充医疗保险的基础上,根据自身保障需要和经济状况,向商业保险公司进行投保,寻求因个人疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,从保障期限上包括长期和短期,从保险责任上主要分为疾病保险,医疗保险,失能收入保险和护理保险等,都将对个人的医疗保险权益给予更多一层的保障,保障水平得到进一步提升,就医的后顾之忧得到解除。当前保险公司的健康保险产品的种类相对来说比较齐全,能够较为全面地对人民群众的健康形成保障。

二、商业保险公司在医疗保险体系中的目标定位

(一)社会医疗保险的经办人

保险业参与到多层次医疗保障体系建设中的模式主要有两种,第一是管理型,第二是经营型。管理型是指商业保险公司提供一些基本医疗保险经办服务,并单独收取一定的费用当做酬劳,但是如果基金的管理出现风险,其并不承担责任。这种模式的优势在于能够利用保险公司对医疗行为的管理,使得管办分开,减轻政府的压力。但是其存在一个很大的弊端是市场的参与化程度比较低,保险公司没有足够的资金支持和内在驱动力去进行有效地管理。而经营型则是指政府部门代参保人除去基本医疗保险保障外,统一向商业保险公司投保重大疾病的或大额度的医疗保险,以合同的形式赋予其法律意义来担起承保的责任。其优点是市场化参与程度比较高,也帮助人民群众提升了抗风险的能力。但就目前阶段来说,这种模式还存在一定的问题,需要继续完善。如保险公司在多数时都会将低费率作为主要的竞争手段来进行投标,而保险公司的参与程度又不够,信息的获取比较不便等。种种问题使得经营型的模式在我国难以取得突破性的进展。

(二)商业健康保险的承保人

商业健康保险是在市场化参与的基础上对医疗保障体系的一个完善和补充,它能够对个人支付的医疗费用进一步予以报销,通过综合性的健康保障制度和体系来完善参保人员的健康保障,从而提升抗健康风险的能力。商业健康保险虽然不断的在发展和进步,但是其还是存在很大的问题,如发展的模式不科学不合理;创新的能力薄弱;保险的产品没有真正解决市场的需求等。

(三)医疗责任的管理人

构建医疗保障体系离不开医疗机构以及医务人员,由于医疗纠纷的情况经常发生,这使得医疗责任险成为了缓和医患关系的重要手段,而其在实践中的应用也取得了不错的反响。但是当前其存在的问题依然不容忽视,保险公司的负担比较重;而医院级别和规模的不同会造成医疗责任险的普及存在不足[4]。这些问题需要后期慢慢的去深入和解决,从而将医疗责任险的覆盖面积扩大。

三、推动国商业保险公司参与多层次医疗保障体系建设的对策

(一)加强医疗保障体系的顶层设计

首先需要明确和界定基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康医疗保险所面临的对象和群体、保障的范围、职责的边界等,对政府与市场的关系进行积极的引导,政府应该根据市场的形势和人民群众的需求来出台相关的政策有效的提升医疗保障体系的服务水平,构建市场与政府的和谐关系,建立并完善市场机制使其能够充分发挥作用,提升我国医疗保障体系的运行效果。

(二)有针对性的提出保险公司参与医疗保障项目的管理措施

要明确的规定经营的主体和模式以及费率等问题,同时要设置合理的进出机制。加强对保险公司的引导,让其能够根据自身的实际能力来有计划有层次的参与到医疗保障体系建设的各个项目中去。综合商业保险公司的盈亏,并以此为依据来科学合理的设定保险费率,这样能够最大程度上降低不良竞争,实现市场高度的自由化,使得商业保险在参与医疗保障项目中能够持续稳定的经营。

(三)加强与政府部门的协同合作

商业保险公司与社保部门以及卫生部门的合作要持续有效,这需要保险公司在医疗保障体系中的投入力度要加大。而社保部门要对保险公司进行有效的引导,由其协助对医疗行为进行严格监督。而卫生部门应该科学合理地扩大保险公司的监督权限,允许保险公司对参保人员的就医情况、相关病历材料进行调查了解,切实地保障人民群众的保险权益。

(四)打造保险医疗信息系统共享平台

利用当前的计算机信息技术,打造出医疗信息共享的平台。首先要在保险行业的内部建立完整的医疗赔付信息系统,将疾病的种类、用药的一些数据进行收集和积累,以此作为依据来制定保险费率的定价。将卫生部门和社保单位进行联系,充分的将数据和信息进行共享和流通,提升赔付的效率和对参保人员的服务质量。

四、结束语

随着商业保险的迅速发展,其在构建医疗保障体系中的参与程度越来越高。首先要明确和界定各层次医疗保障制度的目标定位和服务人群,结合实际的情况出台商业保险参与多层次医疗保障体系建设的政策,从而对医疗保障体系形成强有力的支持和补充,确保人民群众能够享受到相应的服务和保障。

参考文献:

[1]王晓玲.构建统筹城乡医疗保障制度的机制创新——基于湛江实践的比较分析[J].农业经济问题,2014,35(2):95-101.

[2]吴剑.商业保险参与新型农村合作医疗的对策与建议[J].消费导刊,2016(2):23-26.

作者:康岩 单位:中国人保财险吉林省分公司

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