PBL临床医学生循证医学教学中的设计

摘要：传统的医学教育模式能够为临床医学生奠定坚实的知识体系和理论基础，但随着现代医学的迅猛发展、知识更新速度的不断加快、新疾病和新治疗手段的不断涌现，传统的医学教育模式逐渐显现出一些弊端。为了适应医学教育发展的需要，教学模式和临床实践模式的改革迫在眉睫，而PBL教学方法和循证医学的出现以及二者的有机结合为临床医学教育改革注入了新鲜血液。PBL在临床医学生循证医学教学中的设计与应用，必将提高循证医学的教学质量，推动广义循证观的不断深入。

关键词：循证医学;PBL教学;医学生

由于当代信息科学、生物医学科学以及公共卫生事业的高速发展，人类进入知识大爆炸时代，医学生必须借助更高效的途径和方法去获取临床实践的新知识和新技能，循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)正是顺应这一历史需要产生和发展起来。“循证医学”自1992年诞生以来，它开启了一场发生在病房里的革命，它将会彻底改变21世纪的医学实践模式。借助以问题为导向的教学方法(problem-basedlearning，PBL)，形成一套富于创新、敢于挑战，不拘泥于固有思维模式和教学模式的教学新方法，为提高临床医学生循证医学的教学质量进行积极探索。

1循证医学与PBL概念的解读

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案[1]。实施循证临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价及合成的研究证据，其目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质并促进临床医学的发展，从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。循证医学与传统临床医学最重要的区别在于它所应用的临床实践证据，是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，从而被确认是真实的、有临床重要意义的、并适用于临床实践的、当代最佳的科学证据，而且随着科学的进步，证据亦不断地更新，永居前沿。PBL教学是基于现实世界的以学生为中心的教育方式[2]。与传统的以学科为基础的灌输式教学有很大不同，PBL强调以学生的主动学习和自主学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与明确的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中[3]；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和学习者之间的合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，提高解决问题的技能和自主学习的能力。

2循证医学与PBL的高度契合

1992年加拿大McMaster大学的循证医学工作小组发表了一篇文章“循证医学：医学实践教学新模式”[4]，正式提出了循证医学的概念。该文指出：由于医学科学的迅猛发展，医生应不断地直接地从科学研究中学习新知识，要做到这一点，医生首先必须掌握检索、阅读、理解和应用研究报告的能力。然而，传统医学教育正好缺乏这些知识和能力的培养。循证医学思想的提出切中了传统医学教育的这一缺陷。随着对循证医学认识的不断深入，其内涵和外延产生了一次又一次飞跃，但是“循证医学：医学实践教学新模式”的初衷并没有改变。循证医学实践的方法学基础为[5]：(1)循证问题的提出和构建；(2)检索和收集最好的相关证据；(3)应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，严格评价证据；(4)应用最佳证据指导临床决策；(5)经验总结和后效评价。PBL的基本要素主要有以下方面：(1)以问题为学习的起点，学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；(2)问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；(3)注重小组合作学习和自主学习，减少教师讲授的环节，学习者能通过社会交往发展合作能力和协作技巧；(4)以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；(5)教师的角色是指导认知学习技巧的教练；(6)在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价。PBL以问题为中心，以解决临床问题为主旨，使学生置身于真实的问题情景中，在学习知识的同时培养和提高分析问题、解决问题的能力，更好的把医学知识、概念原理向真实情景迁移。而循证医学实践的最终落脚点也是临床实际问题的解决。从PBL的基本要素和循证医学的方法学基础上看，两者的内涵不谋而合[6]。将PBL贯穿于循证医学教学之中，设计并撰写出最贴切的教学案例，使PBL和循证医学有机结合，发挥相得益彰、事半功倍的教学效果，辅以学生的自主学习，激发学生的学习热情，提高学生的学习动力，形成一套具有较强可操作性的教学方法可以使PBL教学的优势得到充分发挥。

3PBL在循证医学教学中的设计

循证医学课程以科学性和实用性为原则进行教学，力图在有限的时间内，利用当前已取得的最佳证据，结合前人的教学实践和临床实践，向临床医学生介绍一种更科学、更可行的解决医学问题的新思路和新方法，希望医学生通过对本课程的学习，领会循征医学的精髓、掌握循证实践的技巧，将其用于解决日常学习和工作中遇到的问题，提高临床诊疗的技能。在循证医学教学中，以PBL教学为主，以教师对知识点的穿针引线为辅，以最新的临床热点和前沿问题带动医学生进行自主学习，在融会贯通临床医学、流行病学、卫生统计学、社会医学、医学信息检索等课程的基础上，使学习者受到有益的启发，进而激发其探索和创新意识，贯彻循证的思想，不仅满足本科教育阶段更为终身继续教育提供发展自己、充实自己和完善自己的新途径。具体设计如下，(1)绪论。介绍循证医学的方法学基础，凝练主要知识点；(2)循证问题的提出和构建。教师以临床实践中最新研究成果编制案例，围绕案例结合教学内容设计若干问题；同时写明自学方法、查阅资料的证据类型、主要参考书目和优质循证医学网络资源等；(3)上课前两周将设计好的问题及资料清单发放给学生，要求学生组成学习小组(每组6人)；小组成员就问题数量分配任务，每一问题分工都包括主持负责人、资料检索员、文献评价员、信息采集员、后效评价员、报告撰写员；这样几轮问题学习后，小组内的每一位同学都将扮演不同角色，通过组内交流与讨论取长补短共同进步；(4)学生自学并查阅相关资料，通过小组学习和讨论完成问题清单，提交案例分析报告，制作汇报幻灯片；(5)课堂汇报及讨论。以循证医学实践的临床范例为切入点，按照问题清单随机指定某一学习小组，以小组为单位以幻灯片方式进行课堂展示、交流和讨论，其他小组补充并提问；(6)教师总结。围绕学生争论的焦点、分歧较大的问题进行解答，引导学生多方位思考，对其正确结果给予肯定，同时提出改进意见和要求。

4PBL在循证医学教学中的应用

我校开设全校循证医学选修课、研究生循证医学课程已经有近十年的历程，并于2015—2016学年给临床医学本科生开设“循证医学”专业限选课。在多年的教学工作中，对循证医学的教学积累了一定经验。我们的教学理念和教学方法在不断升级，从教师讲授为主到将PBL贯穿于循证医学教学之中是一个渐进的过程，摸索出了一套具有较强可操作性的教学方法，使PBL和循证医学有机结合，达到了事半功倍的教学效果，教学质量获得了学生的认可。教学改革中遇到过一些问题，我们借助学校的大平台提出了有效应对措施。第一,在循证医学的教学中实施PBL，非常贴合循证医学的方法学基础，但是以某一个疾病的临床情景构建问题，打破原有学科界限，实现临床医学、流行病学、医学信息检索等教学内容的整合，首先要有高素质的教师队伍为依托，更新教师的教育理念，邀请不同学系的教师参与到教学之中，这不是一蹴而就的过程。我校和公共卫生学院对循证医学的教学工作非常重视，支持主讲教师去兄弟院校取经学习，鼓励不同专业教师精诚合作。第二,教师要把握好教学方向，要做到这一点一方面依然要强调重难点教学内容的讲授；另一方面在布置问题清单和小组讨论中教师要调动学生循证医学的思维模式、贯彻PBL的教学模式，最终对构建出来的临床问题的解决，要通过对不同类型证据的分析判断掌握循证的过程，而不是拘泥于某一答案的获得。第三,循证医学就是关于如何遵循证据进行医学实践的学问，循证医学实践与传统医学实践的核心区别在于对“证据”的界定和重视。循证医学概念的提出在于呼吁将循证的思想变成有组织有系统的行为，旗帜鲜明地强调最佳的研究证据。从原始研究证据到二次研究证据，从叙述性综述到系统综述，从随机对照试验到临床实践指南，证据的质量在不断升级，教学中采用抽丝剥茧的方法和后效评价的对比，不断推动学生对“证据”的深层次认识。第四,新教学方法应用于教学实践之中，评价其实施效果虽然可以通过学习阶段考核在一定程度上反映出来，但是循证思想的深远影响将是一个长期随访动态评价的过程。该课程考核由三部分组成。(1)教师考核包括学生出勤、读书报告、案例分析报告和结课考试等几部分。(2)学生互评是在小组内完成，在多个问题、多次任务中由于学生均承担了不同角色，对分工与合作的细节都非常熟悉，打分相对比较公平合理。每一个问题完成后学生互评，所有问题完成后给出个人平均分。(3)在教学中我们还非常注重形成性评价的应用。形成性评价是在教学过程中即时、动态、多次对学生实施的评价，它注重及时反馈，用以强化和改进学生的学习[7]。形成性评价不等同于简单的表扬，教师要对学生究竟学得怎么样以及学生在达成目标过程中表现出哪些优势与不足及时给予点评和指导；教师通过形成性评价还能及时发现学生学习过程所反映出来的问题，调整教学活动，把握好教与学的尺度。通过三种方法的结合，既对学生的阶段性学习成果进行总结，又能对学习过程本身进行分析和改进。从1992年循证医学正式诞生，至今短短25年时间，循证医学以其独特的视角，科学的方法和跨学科、跨地域合作的创新模式，迅速传播到150多个国家和地区的卫生领域和医学教育各个方面、多个环节，成为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一[8]。广义循证观的理念在不断深入拓展，其应用已远远超出临床和医学范畴，充分发挥PBL教学与循证医学整合的优势，给临床医学生的思维模式打下“循证”的深深烙印，为其提高临床实践质量奠定坚实基础。

参考文献

[1]詹思延,叶冬青,谭红专.流行病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2012.

[2]陈云,严欣.PBL教学中医学生自主能力培养及存在的问题[J].基础医学教育,2015,17(6):495-497.

[3]王岩,顾晓芬,朱琳.基于循证医学思维应用PBL教学模式在临床科研实践课程中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(39):295.

[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-BasedMedicine－ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine[J].JAMA,1992,268(17):2420-2425.

[5]康德英,许能锋.循证医学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015.

[6]葛智成,李申,屈翔,等.以问题为导向的教学方法联合循证医学在普外科临床实习教学中的探索[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2012,7(5):512-515．

[7]赵德成.教学中的形成性评价:是什么及如何推进[J].教育科学研究,2013(3):47-51.

[8]李幼平,李静,孙鑫,等.循证医学在中国的起源与发展:献给中国循证医学20周年[J].中国循证医学杂志,2016,16(1):2-3.6.

作者:李泽筠 李环环 职心乐 谢娟 单位:天津医科大学肿瘤医院国际交流部 天津医科大学公共卫生学院