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城乡居民医疗保险的医药补偿费用测算

摘要:目的:测算内蒙古自治区不同补偿方案下医疗保险基金中的医药补偿费,研究内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化进程中的筹资可行性。方法:运用比值法、原始差分GM(1,1)模型、德尔菲法、移动平均等多种方法,对2015年内蒙古自治区不同补偿方案下的医药补偿费进行测算。结果:在尚未考虑起付线与封顶线等因素的前提下,五种医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费分别为:187.78亿元、253.55亿元、303.81亿元、323.46亿元及460.40亿元。结论:本研究通过对不同补偿方案下医药补偿费的测算,推算医疗保险一体化所需要的筹资额度,进而分析内蒙古自治区基本医疗保险筹资的可行性。在处理增长系数,保险因子等指标时,创新性地运用多种方法相结合的处理方式,科学、有效地计算了增长系数与保险因子,修正了部分年度增长系数增长幅度过大,保险因子数值偏高等问题,为准确评估医药补偿费奠定了良好的基础。

关键词:医药补偿费用;医疗保险基金;补偿比例;城乡居民;基本医疗保险一体化;内蒙古

医疗保险基金的测算是研究内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化中筹资可行性的关键步骤和决定基本医疗保险一体化是否能有序推进的决定环节。医疗保险基金的测算思路主要分为两种:一是以收定支;二是以支定收;考虑到自治区的区情与医疗卫生事业的发展阶段,本研究选用以支定收的思路予以测算,即:测算医疗保险的支出。医疗保险的支出主要包括医药补偿费,管理费以及风险储备金;其中医药补偿费占医疗保险支出的80%以上,科学、有效地把握医药补偿费,方可准确地评估内蒙古自治区医药保险的支出额,进而利用以支定收的思路进一步推算一体化所需的筹资额。本研究选用五种补偿方案,分别评估了每种补偿方案下的医药补偿费,对于研究内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化的筹资可行性有一定的现实意义。

1资料来源与方法

1.1资料来源

本研究数据来源于“2006—2015内蒙古自治区统计年鉴”“2006—2015年中国卫生统计年鉴”、内蒙古自治区卫生直报系统(2011—2015),以及内蒙古自治区卫生计生委和各盟市颁布的医疗保险基本方案(2010—2015)等文件。考虑到样本数据的可获得性与可及性,本研究以2015年为样本年度,其中在计算增长系数时,为保证该指标的稳定性与准确性,采用近10年的数据。

1.2测算标准

医疗保险中的医药补偿费测算方法同样可分为两类,一类是“以支定筹”,另一类是“以筹定支”[1]。内蒙古自治区地理跨度大,人口分布散,各盟市经济发展差异较大,各地政府、组织、居民的筹资能力与水平千差万别。本研究旨在研究与探索在内蒙古自治区实施城乡居民基本医疗保险一体化的筹资可行性,属于推动一体化进程的探索阶段。参考内蒙古的实际情况与本研究的研究定位,选取“以支定筹”这一测算方法,在“以支定筹,收支平衡,略有结余”的原则下进行,这一方法测算结果相对准确,与实际需求出入不大,符合费用测算的精确与稳定性要求。

1.3医药补偿费的测算

医药补偿费作为医疗保险中的保险费用,主要用于补偿各类医保补偿范围内的医疗服务所产生的费用,它是医疗保险中的主要因素,也是核心因子,其一般占总的医疗保险费用的80%~90%,因此,准确地计算医药补偿费,对于研究内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化有着举足轻重的作用。医药补偿费可用以下的公式表示:医药补偿费(人均)=医药费用基数(人均)×增长系数×保险因子×医药补偿比式1

1.4医药费用基数

人均医药费用基数即测算上1年(或者前3年)的(年)人均医药费用,包含在各类医疗机构的门诊与住院医药费用。其计算公式如下:医药费用基数(门诊与住院)=各类医疗机构次均费用(门诊与住院)×各类医疗机构诊疗人次(门诊与住院)式2

1.5增长系数

增长系数主要反映医药价格的上涨,居民对医疗卫生需求的自然增长等因素所引起的医疗卫生服务费用增长的系数,其一般的测算手段有比值法[2]、处方重复划价法、移动平均法、数学模型法以及药物增长系数法。值得注意的是,由于内蒙古自治区部分年度医药价格增长过快,居民对医疗卫生需求的自然增长过快(如发生大面积疫情等),这影响了增长系数的准确性与稳定性,故本研究采用比值法、移动平均法与数学建模法相结合。具体步骤如下:(1)利用比值法计算前后两年次均医药费用或人均医药费用的比值,即增长系数:TFi(i=1…7);(2)利用原始差分GM(1,1)模型(ODGM)[3]分别对近5年的增长系数进行模拟(TFj),设序列X(0)=(x(0)(1),x(0)(2),…,x(0)(n)),其中x(0)(k)≥0,k=1,2,…,n;X(1)X(0)的1-AGO序列:;其中,式3为GM(1,1)模型的原始形式。式3中的参数向量可以运用最小二乘估计式4确定:式4其中Y,B分别为:,式5基于GM(1,1)模型的原始形式(式3和式4)估计模型参数,直接以原始差分方程式3的解作为时间响应式所得模型称为GM(1.1)模型的原始差分形式,简称原始差分GM(1,1)模型(ODGM)。(3)计算误差率:r=(TFi-TFj)/TFi式6(4)当误差率r超过10%以上,增长系数采用模拟值替代;(5)采用移动平均法对五年内的增长系数继续处理,进一步消除偶然的波动。

1.6医药补偿比

医药补偿比是医疗保险机构支付给被保险人的医药费用对总医药费用的占比情况。测算方法一般以数学建模为基础的精算法与粗估法。考虑到内蒙古自治区各盟市居民基本医疗保险的补偿制度并不相同,补偿比率相差较大,且实际补偿比差别更大,为了研究内蒙古自治区实施城乡居民基本医疗保险一体化的筹资可行性,本研究参照相关国内文献与RAND实验室的相关资料[1,4-5,7],统一设计全区各盟市的医药补偿比(门诊与住院),并考虑不同补偿方案对于自治区医疗服务供需双方行为与卫生资源配置的长远影响,从中选择适合内蒙古自治区实施城乡居民基本医疗保险一体化的补偿比率和补偿模式。从相关文献与各盟市的医疗保险基本文件可以看出,补偿比率在20%~80%这一区间内相对较为合理,如若低于20%,保险刺激作用基本失效;如若高于80%,则容易产生“道德风险”。

1.7保险因子

保险因子主要反映保险实施后对于医疗卫生服务利用、需求及费用等因素的影响程度[6],主要受医药补偿比的影响,两者关系常用下式表述:F(R)=1+B×R式7考虑到保险因子的测算相对较为复杂,本研究首先采用文献复习,借鉴类似地区的数据,运用原国家卫生部与美国RAND公司合作的“中国农村健康保险实验研究”中对门诊与住院两类B值进行的估算[7],分别为0.9与1.2,故函数关系如下:门诊:F(R门)=1+0.9×R门式8住院:F(R住)=1+1.2×R住式9同时,考虑到该项实验研究在1989—1990年进行,该项经验数据时效性较差,调查地点尚未实施任何医疗保险,故对于通过经验数据获得的保险因子进一步采用德尔菲法,邀请相关领域的专家10名对影响因子予以修正与调整.

2结果与分析

2.12015年内蒙古自治区医疗服务与医疗费用情况

以2015样本年度为例,对内蒙古自治区医疗服务情况与医疗费用状况进行分析。

2.2医药费用基数

依据医疗费用计算公式,可以计算出内蒙古自治区2015年度总医药费用为340.84亿元;其中,门诊医药费用为128.16亿元,次均门诊费用123.15元,人均门诊费用(以全自治区2015年人口基数为标准)510.41元;住院医药费用为212.68亿元,次均住院费用7187.14元,人均住院费用(以全自治区2015年人口基数为标准)为846.98元。根据2015年度内蒙古卫生直报系统的统计数据可以得出,内蒙古自治区各类医疗机构的总收入为463.88亿元,由于数据的不可获得性,本研究尚未考虑村卫生室与自我医疗的相关医药费用,所以运用“以支定筹”方法计算的内蒙古自治区2015年度总医药费用相对偏低,与总收入之间存在少许差异,基本符合“收支平衡,略有结余”的原则。

2.3增长系数

利用比值法计算出近7年的增长系数,运用原始差分GM(1,1)模型逐步模拟,结果显示,2008年与2011年门诊与住院的误差率分别为:r2008(门)=15%、r2008(住)=13%和r2011(门)=12%、r2011(住)=16%,其他年份误差率均低于5%,故将2008年与2011年的增长系数值予以替换,分别更换为:2008年度:1.12(门诊)与1.16(住院)(ODGM结果),2011年度:1.07(门诊)与1.11(住院)(ODGM结果);之后运用移动平均法,获得2015年的增长系数为1.05(门诊)与1.17(住院)。

2.4不同补偿方案下的医药补偿费情况

依据医药补偿费(人均)公式,可以得到五种补偿方案下的医药补偿费情况。一类医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费为:187.78亿元;二类医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费为:253.55亿元;三类医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费为:303.81亿元;四类医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费为:323.46亿元;五类医药补偿方案下所需筹资的医药总补偿费为:460.40亿元。2015年度,政府卫生支出中医疗保障支出为126.58亿元,社会卫生支出中社会医疗保障支出为148.26亿元,两者共计274.84亿元。政府与社会支出与筹资额之间的差额由居民个人现金支出。但值得注意的是,本研究中的医药补偿费尚未考虑起付线以下的费用与封顶线以上的费用,所以在居民个人现金卫生支出方面存在一定的偏差,在后续的研究中将进一步加入上述几项因素,进而更为准确的评估各项支出,以确定筹资额度。

3讨论

医药补偿费是医疗保险费用中的核心部分,是测算医疗保险费用的关键步骤,能否准确与科学地测度医疗补偿费,对于有效地把握医疗保险费用与医疗保险筹资额起着决定性的作用。内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化制度正在探索与推进中,其中一体化进程中的筹资额度,筹资方案等环节决定着一体化制度是否可以有序地实施与推进。“以支定筹”可以科学、合理地确定筹资额度。本研究通过对不同补偿方案下医药补偿费的测算,推算医疗保险一体化所需要的筹资额度,进而分析筹资的可行性,具有一定的现实意义。本研究利用文献复习法并咨询相关专家,在门诊与住院的合理补偿比范围内,依据覆盖程度与保障水平的高低,提出五种补偿方案,并分别计算五种方案下的医药补偿费,并进一步分析政府、社会、个人的筹资额度。这为内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险一体化的筹资提供了备选方案。本研究在处理增长系数,保险因子等指标时,创新性地运用多种方法相结合的处理方式,科学、有效地计算了增长系数与保险因子,修正了部分年度增长系数增长幅度过大,保险因子数值偏高等问题,为准确评估医药补偿费奠定了良好的基础。值得注意的是,由于篇幅限制,本研究运用以支定筹的方式计算出五种补偿方案下的医药补偿费,并未考虑与估计起付线下与封顶线上的居民个人现金支出;由于数据的缺失,村卫生室所需要的医药补偿费尚未考虑;在之后的研究中,将进一步对上述问题进行处理,以准确评估不同补偿方案下医疗保险所需的筹资额,并分别计算政府、社会以及个人需要承担的份额。

参考文献

[1]夏芹.城乡一体化全民基本医疗保险筹资可行性研究[D].山东大学,2010.

[2]邓大松,杨红燕.老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算[J].财经研究,2003,29(12):39-44.

[3]刘思峰,杨英杰,吴利丰.灰色系统理论及其应用[M].北京:科学出版社,2014.

[4]乔慧,任彬彬,刘秀英,等.银川市城镇居民医疗保险筹资水平及补偿方案测算研究[J].中国卫生统计,2009,26(4):359-362.

[5]何杭.浙江省不同地区新型农村合作医疗筹资与费用补偿水平比较[J].中国初级卫生保健,2010,24(11):10-11.

[6]杨倩.医疗保险费用测算研究[J].西安:西安工业大学学报,2002,22(1):83-86.

[7]周绿林,李绍华.医疗保险学[M].北京:科学出版社,2013.

作者:薛清元 孙静 范艳存 单位:内蒙古医科大学卫生管理学院 内蒙古自治区卫生政策研究所

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