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部分精神医院医疗保险支付方式现状

摘要】目的了解江苏省精神专科医院的门诊和住院的医疗保险支付方式现状,为制定更合理的医疗保险支付方式提供合理化建议。方法通过典型抽样方式分别对江苏省6家精神专科医院进行调研,收集各家医院关于医疗保险的支付方式数据,并对医院相关的管理人员进行访谈,了解精神专科医院目前在医疗保险支付方式上留存的问题。结果本次调研的6家精神专科医院的医疗保险支付方式主要有按均次费用支付、按床日费支付等,不同的医疗保险支付方式各有利弊。结论医疗保险支付方式应该根据各地情况实现多元化,针对精神专科医院的特点,因地制宜地制定科学的医疗保险支付方式。

关键词】精神专科医院;医疗保险;支付方式

医疗保险支付方式是指各地的医疗保险机构支付医疗服务机构费用时采用的一种支付途径和方式[1]。医疗保险支付方式一直是我国医改的重点工作,国务院办公厅在2017年6月底引发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出要推行以按病种付费为主的复合医疗保险支付方式[2]。精神类疾病属于慢性非传染性疾病,存在易反复发作、治疗病程长、需要长期治疗等特点[3],并不适合按病种付费的支付方式,故本文通过实地调研,对江苏省的部分精神专科医院的医疗保险支付方式现状进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本次调查对象是江苏省南京市、苏州市、南通市、常州市和徐州市5个市共6家精神专科医院,以及各家医院的管理人员。

1.2调查方法

采用典型抽样的方式,在2017年10至12月期间进行对各家医院进行实地调研并对每家医院的相关管理人员进行深入访谈,内容主要包括各家医院目前的住院医疗保险支付方式、住院均次费用、平均住院天数、收治病人的特点以及精神病门诊特殊病种涵盖范围及采取的相应的医疗保险支付方式等。

2结果

2.1长期住院病人的医疗保险支付方式

在本次调研的精神专科医院中,主要了解到城镇职工基本医疗保险(以下简称普保)和城镇居民基本医疗保险(以下简称居保)两种医疗保险的长期住院病人的医疗保险支付方式,主要包括按均次费用支付方式和按床日费支付方式两种。2.1.1按均次费用支付方式按均次费用支付方式是指当地的医疗保险机构按照年初下达给各家医疗服务机构的均次费用标准,根据医疗服务机构服务对象的人数和均次费用标准向医疗服务机构费用的支付方式。在本次调研的南京、苏州和南通精神专科医院都是按照均次费用支付方式,各家医疗机构的住院均次费用标准在18000~25000元间,平均住院天数为27~85d。通过和管理人员的访谈中了解到,各家医院均存在部分重性精神病人,需要长期住院治疗,按照现有的均次费用标准的结算方式,收治长期住院病人会导致医院的亏损,为了减少损失,医院不得不缩短病人的住院周期,需要家属定期来办理病人的出入院手续,而精神病人的家属很多不能及时或不愿意来办理手续,此外由于分解住院政策的限制,导致医院在这种医疗保险支付方式下很难运行,因此导致各家医疗机构出现相应规避分解住院政策的手段(这三个市的医保政策有相匹配的适合长期住院病人的结算,南京是4倍以上大额、南通是90d算一次起始费,苏州市需要留察了解后反复办理出入院)。2.1.2按床日费支付方式按床日费支付方式是指按照疾病种类和住院总天数来确定支付标准,从而控制费用的一种支付方式。有研究表明合理的床日费支付标准既不会因为支付标准高造成医疗费用的上涨,也不会因为标准低造成医疗服务效率的降低从而影响医疗服务质量[4]。在本次调研的常州市精神专科医院和南京市民政精神病院都是按照床日费支付方式进行结算,床日费标准为150元/日,平均住院周期为30d至50d。徐州市精神专科医院也是即将实行按床日费支付方式,按照260元/日的标准进行结算。通过和管理人员的访谈中了解到,重性精神病病人多,部分需要长期住院,后期主要靠药物维持治疗,床日费支付标准过低,但对住院精神病人均按照床日费付费的支付方式比较认可。

2.2门诊病人医疗保险支付方式

经过调研,除了南京市民政精神病院,其他5家精神专科医院针对普保和居保两种医疗保险的参保人均可以办理门诊特殊病种(以下简称门特)优惠政策,门特病种范围主要是6种重型精神病,具体是指精神分裂症、重度抑郁症、双相情感障碍、伴有精神症状的躁狂症、分裂情感性障碍症和偏执性精神病,此外还包括癫痫伴发精神障碍或是长期的精神病人。办理门特的病人门诊用药范围均不受限制,按照每月或每年的标准限额支付,具体限额标准不一样,每月的限额在200~320元,或每年的限额在2000~3000元/年范围内,各市针对门特病人的社保支付比例也不一致,比例在60%~90%范围内,也有定额支付,即用药超过定额

3讨论

3.1精神专科医院按均次费用支付方式实施存在问题

本次调研的是具有特色的精神专科医院的医疗保险支付方式,长期住院病人涉及的主要是按均次费用支付的方式,操作简单,出发点是为了控制医疗机构的服务费用,降低病人的住院时间,但是在实际操作中也出现了很大的弊端,医院不愿意接受症状重、需要长期住院的重性精神病人,或是通过分解住院的方式增加住院人头数,来增加医疗机构的收入。精神疾病大部分会反复发作、病人住院时间长和住院后期主要是服药因此费用会趋于稳定,但长期服药会导致病人器官功能损伤等不良反应,故也需要定期监测各项生理指标,按均次费用支付方式过于单一,缺点也很明显,并不适合精神专科医疗机构。

3.2精神专科医院按床日费支付方式实施存在问题

在本次调研医疗机构都没有住院天数的限制(平均住院天数是医政考核中衡量医疗技术水平的指标,医保中没有限制),只要保证最少的住院天数就能满足医疗机构的运行,但缺乏对医疗机构的激励机制,可能会导致病人住院天数过长,医疗费用上涨,造成医疗资源的浪费。郎婧婧等[5]的研究中提出的按照医院实际产生的医疗费用将患者的住院时间分成不同阶段,在平均住院天数后的按床日费的支付标准会降低,以此激励医疗机构主动将住院天数控制在平均住院天数内,不仅能降低住院总费用,提高医院床位周转率,解决目前国内普遍存在的精神专科医院床位紧张的问题,还能有效改善按床日费支付方式实行过程中可能出现的弊端。最后,按人头费支付方式会由于结算费用固定,不能很好地保证医疗服务质量,最终可能会造成医疗服务效率低下,不能提高医院主动开展新技术、新项目的主观能动性,是不利于医疗事业的长久发展[6]。

3.3适合精神专科医院的医疗支付方式比较及建议

在上述两种支付方式中,主要的影响因素均是住院天数,缩减住院天数不仅能减少医疗费用,帮助患者减轻经济负担,还能提高医疗资源利用率,从长远看能够提高医院的经济效益[8]。有专家预言到2020年,精神疾病负担将增至总疾病负担的15.5%[7]。如果针对精神专科医疗机构缺乏有效的约束机制,会诱导医院提供过度服务,从而造成医疗资源的浪费.此外,精神疾病患者治疗的最终目的都是为了让患者回归社会,长期住院治疗不能解决根本问题,门诊治疗是很重要的部分,要保证各地医疗保险机构制定合理的门诊优惠政策,保证长期服药精神病人的依从性,获得合理的医疗资源。针对精神专科医疗机构,制定医保政策时应该从精神疾病患者特殊性的角度出发给予照顾。可以采取在总额预付下的针对病情不同的精神疾病患者采取按床日费、按病种支付的混合支付制度,从而解决单一支付方式下出现的弊端。我们需要认真探索目前医疗保险支付方式的弊端,为合理的医疗保险支付方式提供建议,从而为患者提供高质量的医疗服务,避免医疗资源的浪费,解决我国医改过程中长期面临的费用增长、基金压力等问题[9],在医院内部探索合适的混合医疗保险支付方式能够控制医疗费用,提高医院医保管理效率[10]。

参考文献

[1]王坤,吴华章,王书平,等.精神卫生机构医疗保险支付方式现状分析[J].中国社会医学杂志,2013(1):57-59.

[2]王琬,吴晨晨.医疗保险支付方式改革的国际经验极其启示[J].国医疗保险,2017(12):69-72.

[3]娄振春,吴锐源.3952例精神病患者住院费用调查分析[J].卫生经济研究,2009(1):48-49.

[4]朱兆芳,王禄生.新型农村合作医疗按床日付费制度付费标准的制定[J].中国卫生经济,2010(11):42-44.

[5]郎婧婧,周海龙,于丽华.精神疾病住院按床日付费方法研究[J].卫生经济研究,2017(4):43-46.

[6]鲍向慧,唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志,2017,34(2):117-119.

[7]纪建军.精神病患者医疗经济负担分析研究[J].中国当代医药,2012(22):199-200.

[8]郑宏,陈琴,赵丽君.新医改下精神病专科医院医保支付方式和费用控制探讨[J].中医药管理杂志,2013(11):1195-1197.

[9]耿岩.上海医疗保险供方支付方式改革及监管策略研究[J].中国卫生资源,2015(1):51-53.

[10]潘丽,叶光明,刘其芹,等.医疗保险支付方式在医院内部的 

作者:邹晓君 薛美华 蒋小娟 方芳 单位:南京医科大学附属无锡市精神卫生中心

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