浅析医疗保险费用的控制途径

导致医疗费用上涨的不合理因素

1.利益驱使，诱导需求。由于医药供方和需方信息不对称，这就会造成医疗服务过程中供方诱导需求的状况。医院或者医务人员从自己利益出发，有意识的给患者提供更多不必要或者不合理的医疗服务，如开大处方、开昂贵药等等。患者由于缺乏专业知识，只能被动接受，这也就造成了医疗费用不合理的上涨。

2.医药共谋，以药养医。患者治病主要靠用药，患者该不该用药，该用那种药，这都由医院和医生来决定。医院和医生往往会与药商勾结，为了吃回扣，往往给病人开贵药，导致我国药品价格虚高，成为医疗费用过快增长的主要因素。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%～30%。由于信息不对称，医疗服务的供方增加供给，向需方提供过度的医疗服务，价格和数量持续增长。

3.医患共谋，各为所需。由于患者对医疗知识知道的很少，心理缺乏安全感，往往会对医疗资源过度利用，如一些本可以在社区医院解决的小病却非得去三级甲等医院治疗。另一方面，由于医药费的大头由社会保险基金支付，有些患者会提出用高档治疗手段，用好药。一些医生为了多拿“回扣”而多开药以及患者为家人健康收益最大化而扩大消费，“一卡在手、全家享用”，甚至出现骗取医疗保险基金。这就会对医疗保险费用上涨造成影响。

4.医疗保险市场资源配置扭曲，有较高医疗需要的人（如老弱病残群体）会热衷购买医疗保险，而那些年轻力壮、医疗需求低的人可能会不太愿意购买医疗保险。这就使得医疗保险基金社会统筹覆盖面小,基金抗风险能力低，医疗保险费用上涨。

控制我国医疗保险费用过度上涨的途径

（一）加强医保法规的执行力

明确医疗保险保障范围，制定国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的目录，同步推进基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革和政府药品采购改革，限制不合理的药品支出，提高基本医疗保险基金的利用效率。坚持“统帐结合”，统筹账户支付住院（大额）医疗费用，个人账户支付门诊医疗费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，缴纳比率可根据不同阶段的具体国情而定，处理好公平与效率的关系，适当提高个人支付比例，增强被保险人的费用意识。

（二）加强医药卫生行政管理

1.加大国家的投资力度，调整和完善医疗机构的补偿机制，我国每年对医疗卫生的投入不足财政总支出的5%，这与世界卫生组织提出的目标有很大的差距，我国应加大财政对医疗卫生事业的支持力度，从根源上消除“以药养医”的体制弊端。2.建立卫生服务信息制度，建设国家卫生信息网。医疗费用的高涨大多是由于医患双方信息不对称，医院采取违规行为造成的，因此有必要建立国家卫生信息网，增加信息透明度，抑制不合理的费用增长。3.制定区域卫生规划，改变卫生资源增量的投向，对具有不合理结构的卫生资源存量进行调整。资源配置向社区倾斜、预防保健倾斜，以提高资源利用效率。4.从宏观上调整医药产业结构综合治理药品流通次序，推进医药体制联动改革。建立药品价格控制机制，全国统一定价，设定最高限价，减少中间流通环节，降低药品成本。提高药品市场准入标准，促使制药企业增强产品研究开放和创新能力，实现规模经济，降低产品成本，从源头上降低药品费用。药监局要严格审批药品，并做到工作透明化，新审批的药品应在网上公布，防止医药审批部门腐败。

（三）对医疗服务供方加强费用控制

1.通过对定点医疗机构实行“定额支付总量控制、超支不补、结余归己”和“总额控制、结构调整”的措施；限制医院的规模和数量，转换医院功能；限制医院贵重仪器设备的配置使用。2.实行总额预算控制，采用合理的付费方式。实行医疗费用的支付与医院、医生的收入脱钩。并把门诊和住院分开，对普通门诊可以采用按服务付费；对特殊门诊可以采用按单元付费；对普通住院可以采取按服务单元付费；对专科病种可以采取按病种付费；对社区卫生服务机构可以采取按人头付费。通过建立科学、合理的费用支付体系，有效地控制医疗保险费用的增长。3.增加住院医疗保健项目，针对服务对象的医疗需要，开设低成本的社区医疗服务中心、家庭保健机构，家庭病床，为老年人提供医疗保健和家庭式照料；开设长期卫生保健服务站，专门为慢性病和生活不能自理的残疾人提供长期或终身的医疗护理服务。优化医院的卫生资源，从而降低医院的管理成本，减少费用。4.改变“以药养医”的状况，实行药品与医疗服务的分业管理，做到“医药分离”，医师和药剂师在各自的专业范围内合理分工，即医师有处方权而无调配处方权，药剂师有调配处方权而无处方权。

（四）对医疗服务需方加强费用控制

规范医疗保险报销范围与报销比例，为了有效控制需方过度需求超前消费，可适当减少医疗保险报销范围，增强参保者费用意识；加强参保者对医疗常识的了解和认识，树立自我保护和维权意识，拒绝不合理、不必要的医疗服务；采取经济激励措施。如对未就医者实行节约奖励；对超费用者适当征收附加税；加强费用意识教育，一旦发现就诊时冒名顶替、费用转嫁等现象，则对违规参保人员严肃处理。

（五）医疗保险管理机构

加强对医院的监督和管理加强对医疗单位的考核，择优公开选聘医疗保险定点医院，将质次价高的医院驱逐出医疗保险市场；增设参保就医点，加大职工自主选择定点医疗机构的“自由度”，驱使医疗单位以优质、高效、合理收费来吸引消费者；加强对医生医德医风教育，对违规医院和医生进行行政通报和经济处罚；推进医保一体化，尝试直接建立医疗保险医院来控制费用。（本文作者：李敏 单位：宜宾学院）