医疗保险对医疗服务的制衡监管研究

摘要：医疗保险日渐成为医疗服务市场的主要“购买者”，其对于医疗服务具有一定的制衡性和监管性，尤其对于医疗机构和医疗保险机构，其相比较个体购买来说，更加能够保障医疗服务的有效进行。基于此，本文就医疗保险对医疗服务的制衡与监管进行分析与研究，希望可以为医疗服务质量的提升提供借鉴。

关键词：医疗保险；医疗服务；制衡与监管

一、医疗保险建立背景

医疗服务市场由于具有一定的不确定性、信息不对应性、政府干预性等特征，导致了医疗服务市场止步不前，为了突破这些天然缺陷的限制和制约，很多国家在医疗服务市场中引入了医疗保险来作为第三方购买者，以此予以保障。我国在1998年之前，一直都在实行的是以公费医疗与劳保医疗为主的医疗保险模式。伴随着经济性质的转变，医疗保险模式也发生了很大的变化，由原来的国家公费医疗与劳保医疗慢慢转换为了由个人、企业以及国家共同承担的医疗保险模式。1998年，我国建立起城镇医疗保险制度，用来此制度保障城镇就业人员；2003年，我国建立农村合作医疗保险制度，用此制度来覆盖广大农村居民；在2007年建立城镇居民基本保险制度，从而保障城镇非就业人员的医疗。除此之外我国还有医疗救助的相关制度，中国通过这些制度使得全国绝大多数人民都得到了医疗保障。

二、医疗保险对医疗服务的制衡与监管

1.医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

国家医疗卫生体系的模式与医疗卫生体系功能的发挥有着直接的联系。从全世界的大范围来看，根据政府和医疗市场在医疗卫生体系中存在着意义以及表现形式，各国医疗模式主要分为：以英国为代表的垄断整合型、以美国为代表的市场主导型、以德国为代表的社会保险型、以新加坡为代表的公司互补均衡型等。各种医疗模式都有各自的优势，同时也有各自的缺点。德国作为典型的社会保险型国家，通过长时间的实践与完善，德国的医保机构已经达到专业化以及竞争化的境界，为我国医疗保险做出了表彰，我们可以参照德国，并根据我国国情制定出符合我国国情的社会保险制度。更好地理清费用支付方与服务提供方之间的关系，加强两者之间的制衡，从而达到控制费用以及对质量保证的目标，在国际医疗体制中心位于至关重要的位置。医疗保险对医疗服务以及监管需要贯彻于两者交互的过程当中，一个好的内部制衡机构，往往可以达到激励、约束以及协调功能的效果。具备了这些功能，可以在很大程度上完美的发挥医疗保险上内部医疗制衡与监管作用与功能，除此之外，还应要建设事前的谈判、事中的支付方式、以及事后的机制评价与反馈体制，可以有效的制衡双方之间的平衡利益关系，从而实现有效控制医疗支付费用与医疗服务质量的最终目标。

2.谈判机制的构建

谈判机制的构建在医疗保险与医疗服务提供方建立体制的过程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的医疗改革过程中应建立医疗保险机构与医疗保险经办处谈判机制，搭建一个平台，用来申请医疗保险方与保险经办机构协商以及讨价还价的平台，此平台增加了申请医疗保险方的发言权优势。此外，提高医疗经办能力，为申请医疗保险人员提供了人力帮助，医保信息优势，帮助申请医疗保险人员获得更多的知情信息。可以从以下方面采取措施。部门权力的相互制约。目前我国的医疗保险管理体制，一方面需要通过多部门相互管制的方式来进行监督管理，医疗保险管理与医疗服务管理等部门各司其职，相互制约，形成良性运作机制。另一方面还需要构建完善的谈判机制，建立完善的谈判机制，其前提条件是申请医疗保险方与医疗保险出资方都是独立的市场法人主体，这就需要坚持我国医疗服务机构以及医疗经办机构做到政府引导，全面推进医疗体制的谈判建设进程。

3.支付机制的改革

社会医疗保险费用的支付方式，顾名思义指的就是社会医疗保险机构为申请社会医疗保险人员在接受医疗服务过程中所花费的医疗费用，以及对提供医疗服务所花费的经济资源进行补偿一种支付方式。目前在国际通行的主要支付方式分别是:按人头付费，按照病类型付费，以及服务单元付费等。社会医疗保险支付方式的改革是在谈判以及科学测定的基础之上进行的，通过经济协调功能，可以促进医院向加强内部制约，管理并且合理分配资源的方向改革。在实际运用的过程中，每一类的社会医疗支付方式都有各自的优势与缺点，一定要根据实际情况，综合使用，才可以实现其支付方式的最大作用。我国应采取预支付以及向企业购买、打包付费的机制，运用这两个机制也需要不同的支撑条件，适用于不同的社会医疗人群。总之，当前的支付机制改革的方向主要是支付方式之间的科学合理组合，从而有效地引导医疗机构为申请医疗保险人员提供高效益的医疗服务。

4.评价机制的建立

评价机制的建立可以从以下两个方面进行着手。第一，建立考核评价指标及标准。写内容主要包含医疗服务质量、医疗服务、以及社会保险申请人满意程度得评价等方面。第二，建立定点医疗机构保险信用等级制度。其主要目的是采用长期激励制约机制让医院获得是我管理的空间，从而促进医院与医院之间的良好竞争关系，并保障了医院服务质量。定点医疗机构保险信用制度考核标准为:为定点医疗机构划分不同等级进行分门别类管理，并对谈判协议等情况进行考核与评估。

三、结语

我国医疗改革过程中尤其需要重视医疗保险与医疗服务之间的关系，通过医疗保险所具有的医疗服务与监管职能达到全民医保的进一步推进，进而实现国家的战略需求，让医疗服务真正惠及于民，让医疗服务质量不断攀升。

参考文献：

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作者:杨秀琼 单位:建水县医疗保险基金管理中心