基本医疗卫生服务均等化研究

摘要：自市场机制被引入我国医疗卫生服务领域以来，市场环境中效率至上的偏好在很大程度上影响着我国基本医疗卫生服务均等化的发展方向和发展水平，为我国城乡基本医疗卫生服务发展带来了一系列不平等问题。基于此，本文选择从公共价值理论的三个方面对我国当前城乡基本医疗卫生服务现状进行考量，挖掘其存在的问题，旨在为实现我国城乡基本医疗卫生服务均等化找到合适路径。

关键词：城乡；基本医疗卫生服务；均等化；公共价值

2015年国务院工作报告中指出：“加快健全城乡基本医疗卫生服务制度，争取到2020年建立健全覆盖城乡居民的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。”所谓城乡基本医疗卫生服务均等化是指城乡居民在不考虑性别、年龄、种族、社会地位等因素下，根据自身需求由政府根据当前经济发展水平而提供机会均等、结果大体相同的基本医疗卫生服务。本文正是基于这样的概念理解下，以公共价值为研究视角，对我国当前现状和路径进行研究。

一、公共价值理论的基本内容

1995年，美国哈佛大学资深教授马克?莫尔在《创造公共价值：公共部门战略管理》一书中首先提出了公共价值的概念。他认为政府管理的目的是通过公众集体表达的呼声和期望的反映，为社会创造新的公共价值。公共价值理论的基本内容包括：

第一，强调创造公共价值。主张政府行为应该以公共价值的寻求和创造作为出发点，能够根据环境的变化及时对公众最关心的问题作出回应，并最大限度地满足公众的基本需求。

第二，拓展公众参与，完善参与渠道。公共价值作为公众集体偏好的集中反映，公众的参与度将直接影响到公共价值的合理定位。同时，管理者需要不断完善参与途径，精确公众偏好。

第三，建立开放、灵活的服务供给机制。主张管理者根据实际情况选择最佳的服务供给者，不管它是公共部门、私人部门还是其他任何部门，不考虑意识形态，而是通过公开竞争的方式以达到服务供给的最佳效果。

二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析

1.我国城乡基本医疗卫生服务均等化已经取得的成绩。首先，城乡医疗卫生服务体系日趋完善。

第一，从医疗卫生服务筹资方面。据卫生部统计数据显示，2011年我国城乡医疗卫生服务总费用24345.91亿元，比2009年高出6803.99亿元，而到了2013年，国家在医疗卫生方面的投入总费用则达到31868.95亿元。短短5年间，政府对我国医疗卫生事业的投入将近翻了一番。

第二，从医疗卫生服务资源的可及性方面。表现在两方面：

一是城乡医疗卫生人员的总量持续增长，人员结构进一步优化。据卫生部数据显示，2013年我国城乡医疗卫生服务人员总数达979万人，同比2011、2012分别增长9万和6万人。在人员结构优化方面，2013年城乡医疗卫生机构配备的研究生、大学生、大专生分别比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。

二是城乡医疗卫生机构总量持续增加，分工更加明确。截止2013年底，我国城乡医疗卫生机构总数达97.4万个。其中综合性医院15887个、专科医院5127个、妇产科医院558个。在办医模式上，社会办医、个人办医、私营办医都相继出现，并不断发展壮大。其次，公众利益表达渠道日益完善。公众利益表达渠道是公众利益诉求的重要载体，公众通过合理的表达渠道形成正确的公众偏好，政府根据公众的集中偏好最大程度地定义和实现公共价值。当前，我国主要的表达渠道有人民代表大会、听证会、大众媒体、信访等多种形式，他们在广搜民意、倾听民声，满足公众基本医疗卫生服务需求方面各自发挥着不可替代的作用。

最后，社会资本办医踊跃进入医疗卫生服务领域。随着医疗体制改革深入，社会资本的地位和作用日益受到重视，政府先后出台政策鼓励社会资本进入医疗服务领域。据卫生部数据显示，2005年我国医疗机构总数约18703个，其中公立医院15483个，民营医院3220个。到2013年，我国城乡医疗卫生机构总数发展到了24709个，其中公立医院13396个，民营医院11313个。8年间，民营企业增加近8000多个，其数量几乎与公立医院有齐头并进的趋势。

2.我国城乡医疗卫生服务均等化存在的问题。

首先，城乡医疗卫生服务资源配置不均等。

第一，医疗卫生经费投入不均。据卫生部统计数据显示，2009年我国城市卫生经费约13535.61亿元，农村4001亿元，城市高出农村9529.3亿元。到2013年，城市卫生费用约23644.95亿元，农村8024亿元，城市高出农村15620.95亿元。通过数据比较发现，虽然城乡经费都有所增长，但城乡之间医疗卫生费用的实际差距却越来越大。

第二，医疗卫生人力资源配置不均。当下，我国大部分的人才都主要集中在东部沿海发达城市，而西部及大部分农村地区人力资源匮乏。据卫生部统计数据显示，2013年东部沿海发达地区医护人员约422万，像广东这种典型的发达城市医护人员高达79万人。而西部落后地区医护总人数才260万，像西藏、青海这些地区的医护总人数加起来还达不到我国发达城市中一个城市的卫生人员数量。

第三，医疗卫生物力资源配置不均。除了在卫生机构的床位上差距颇大以外，在医疗设备配备方面，农村由于资金缺乏也是远远不及城市的。

其次，公众参与意识差异。

第一，公众受教育程度不同。农民通常受教育程度不高，加上信息闭塞，当地缺乏较好的医疗卫生条件，很难形成正确的健康观念，他们往往是自感身体不适时才会考虑参与其中。而城市地区医疗卫生服务条件较好，医疗设施齐全，因而在对待健康方面城市居民更容易形成正确的认识，进而自愿参与的人数较多，维护自己权利的意识更强。

第二，公众利益受沟通渠道影响。在我国，农民作为整个社会的弱势群体，话语权很弱，其利益诉求及其容易遭到忽视，甚至是损害。虽然我国利益表达渠道形式上日益丰富，但农民能真正利用的却很少。就人大而已，农村和城市的人大代表相差悬殊，而我国农村人口基数较大，有限的农村人大代表是无法有效表达农民利益诉求的。

最后，社会资本办医分配不均。在我国，由于城乡间经济发展水平差异大，而社会办医机构往往又是逐利性组织，所以他们更愿意设立在发达的城市，经济落后的农村则少有设立。据卫生部数据显示，2013年我国城乡社会办医机构总数约24709个，城市8997个，农村2316个。其中营利性质的社会办医机构约17269个，城市占了74%。因此，单从数据显示城乡社会办医分配差异已显而易见。

三、公共价值理论下，我国城乡基本医疗卫生服务均等化路径思考

1.强化政府责任，实现公共价值最大化。首先，转变政府职能，确立其医疗卫生服务供给主导地位。一方面，政府应加快实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变，按照公共服务型政府的要求把实现城乡基本医疗卫生均等化纳入其职责中。另一方面，由于城乡之间医疗信息不对称，医疗市场存在着严重的市场失灵，仅靠市场力量难以做到城乡间医疗卫生资源的公平配置。而且过度的依赖市场来筹集医疗经费和提供服务不仅不能使农民充分的享有基本医疗卫生服务，还会加大城乡之间的医疗卫生服务差距。所以，政府应该迅速确立其在提供基本医疗卫生服务方面的主导地位，转变过去以市场为主导的供给模式，将医疗卫生服务作为公共品平等的向城乡居民供给。其次，优化城乡医疗卫生资源配置。当前，我国城乡医疗卫生资源配置不均主要体现在医疗卫生服务经费上、医疗卫生服务人员配备上、医疗卫生服务设施的供给上。因此，我们应该对症下药，分别从以下三个方面进行着手。

第一，加大农村地区医疗卫生经费投入，把有限的资源合理配置到最需要的地方去，做到统筹兼顾，缩小城乡差距。

第二，在人员素质方面，通过优质的培训机构，鼓励医学毕业生到农村基层就业，建立专门的农村输入医学人才学校；在人员数量上，通过提高福利待遇鼓励城市闲置卫生人员去农村医疗机构服务。

第三，加大农村基础设施的投入，同时可以将城市闲置的机器设备转移到农村基层医院，提高其利用率。

2.畅通公众参与渠道，实现公众广泛参与。

首先，加强健康教育宣传，鼓励公众广泛参与。健康意识的培养是促进公众参与医疗卫生服务的首要环节。一方面，政府应积极响应国家号召，有组织地向农民普及医疗卫生服务知识，让他们了解，体会到参与其中的好处。另一方面，农民要积极配合，树立正确的健康观念，主动参与其中。其次，建立农民利益表达机制。实现农民利益诉求的有效表达，满足农民医疗卫生服务的基本需求，是缩小城乡差距的有效途径。一方面，重视基础组织作用。农民作为一个庞大的弱势群体，他们很多时候不能有效地表达自己的医疗卫生服务需求，这就需要发挥民间组织、基层组织的作用，帮助他们向上级政府有效地表达村民集体意见。同时，完善利益表达渠道。除了充分利用人大、信访等一些传统的表达渠道，还要学习当下最流行的网络渠道。另一方面，建立政府和农民平等的对话机制。要求政府与农民群众平等、直接、公开地进行对，面对面的听取群众意见，回答群众问题，及时有效地为群众解决问题和提供帮助。

3.鼓励社会资本办医，实现城乡医疗卫生服务资源供给充足。

首先，完善国家政策支持，鼓励社会资本进入。

第一，实行“严进宽发展”的准入机制。社会资本办医作为我国医疗卫生事业发展的重要补充，国家是持鼓励、支持、积极引进的态度。但对于要进入的资金形式需要充分的论证、调查，确保其资金雄厚和技术过硬；对于已经进入的办医机构则要给予充分的支持，为其营造良好的办医环境，以此作为我国城乡医疗卫生服务均等化发展的有力支撑。

第二，公平税收，适度的价格自主权。政府作为社会管理的制定者和监管者，需要给办医主体营造一个公平的办医环境。在建立征税标准时，要以盈利性与否作为是否征税的标准而不是是否公立。

其次，加大医疗卫生服务领域的财政投入，为社会资本办医奠定物资基础。社会资本办医虽然能在一定程度上弥补政府对城乡医疗卫生服务领域的财政不足，但并不能解决所有的问题。关键还在于我国医疗卫生服务事业的自身发展。因此，只有加大我国基本医疗卫生服务领域的财政投入，完善城乡医疗卫生服务发展体系，社会资本办医的补充作用才可能得到最大效用的发挥。

最后，社会资本进入医疗卫生服务领域时需要考虑到我国基本医疗卫生服务的特殊性。对于社会资本而言，必须认识到我国基本医疗服务的公益性和我国城乡基本医疗卫生服务的差异性。在面对一些重大灾情疫情发生时，能积极响应政府号召，做好政府安排的公共卫生服务工作，对贫困的危重病人能本着先治疗，再收钱的人道主义精神进行医疗救助；在面对我国落后的农村地区，医疗卫生服务条件比较落后，需要社会资本到一些偏远的、落后的农村地区进行医疗卫生服务，弥补落后地区的医疗卫生资源匮乏，实现其基本的医疗卫生资源供给。对于政府而言，在对社会资本进入医疗服务领域进行论证和审查时，必须兼顾到人民群众对基本医疗卫生服务的需求程度，不能盲目引入社会资本，而应本着认真负责的态度，以求最终实现我国的城乡基本医疗卫生服务均等化。

参考文献：

[2]中国卫生和计划生育统计年鉴.2014.

[3]林兴荣.对社会资本进入医疗卫生服务领域的思考及建议[J].卫生资源2011（10）.

作者:陈钟予 单位:重庆大学公共管理学院