浅谈透视医学存在的问题

1影像医师角色的定位与错位

以往，人们对于医学影像领域的关注集中在伦理道德层面的居多。热点话题包括影像医师的职业操守；选择检查的必要性与合理性；患者隐私保护和知情权；辐射剂量的安全性等等。实际上，在医疗实践中，还存在着一个被人们长期忽视的问题，那就是医学影像医师的定位。影像医师实际承担了临床医师的部分职能，多数三级医院放射科均已设置了介入治疗病房和护理单元；但在体制和管理上，绝大多数医院，依然将医学影像纳入医疗技术部门。名不正则言不顺，CT引导下的经皮肺穿刺活检术在放射科开展已有多年，这项技术对于肺内实质或间质性病变的确诊价值极大。但影像医师为此要面对的困难是多方面的，比如，术前的麻醉药品获得使用；当术中发生气胸或出血等并发症。作为影像科医师身份，能不能制定紧急处置方案？能不能下抢救药品使用医嘱？再比如，当增强扫描中，发生碘过敏反应后，应立即启动抢救预案，第一时间通知相关临床科室人员参与抢救。这无疑是正确的。但在执行中，在抢救人员未到场的这段时间，影像医师进行急救措施的权限是什么？其行为有没有超越执业内容而失去合法性？目前在很多医院的业务管理上，并没有明确规定。从而给患者和术者均带来了不必要的诊疗风险和医患纠纷的隐患。对此，有人提出，应参考临床专业在这一问题解决上的成功经验。将影像医师的影像诊断资质，有创操作资质与治疗处置资质区别化管理；心内科医师，从事心脏介入治疗需要专门的认证，影像医师从事有创性诊疗活动，也可以给予专门的认证，并且与医院等级管理相结合，建立更为严格的专业资质审查与准入制度。影像医师所提供的诊断意见，临床医师有甄别的权利，也有不予采纳或提出质疑的选项，这种防火墙式的安排十分必要，它清晰界定了两者在诊疗环节中的权力和责任。因此，任何对影像医师临床化管理持有的担心是不必要的。同样，如果对现代医学影像临床属性认识不足，就不能有效调动影像医师的主动性和创造性，不能充分激发影像医师的进取心和责任感。现代化的医学影像检查设备发挥的作用就会大打折扣，从而导致消极后果。医学影像与临床间普遍缺乏有效的沟通、联系和反馈机制，在一定程度上导致了两者在诊断流程间的“错位”。影像诊断区别于其他医疗技术诊断的一个重要特征，就是它的形成过程并不局限在影像分析本身，还要结合患者的个人资料、临床表现、实验室检查等多种信息，最终形成诊断结论。它与临床诊断往往具有高度的一致性。而实际工作中，影像医师面临的，往往只有一张不够详实的申请单，临床信息的收集十分困难；临床医师拿到的，也只有一纸诊断结论和经过处理、取舍后的图像胶片，影像资料的阅读不够全面。其实，高度专科化的临床医师，往往认为原始的影像信息更有价值。笔者所在医院的许多心内科医师，会经常来到放射科，对冠状动脉CT血管造影（computedtomographyangi－ography，CTA）数据，自己动手进行重建和重组处理，完成介入手术前的准备。其实，解决这一问题的方案并不复杂：将影像科的图像存储与传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）和临床科室电子病历管理系统（electronicmedicalrecord，EMR）进行有限的开放和授权，以消除两者间在信息流上的障碍；将电子病历中影像诊断部分纳入到病历质量评价，从而使影像医师努力提高诊断的质量和诊断报告符合率；将手术，病理结果与出院诊断实时传输至PACS，帮助影像医师进行及时总结和持续性改进。

2影像诊断主体的越位和失位

质量取决于多方面因素的影响。除去技术水平外，诊断工作者持有的工作理念尤为重要。影像诊断者肩上有双重的责任，一是对患者负责，二是对临床负责。两者必须兼顾。所谓越位，就是忽视了对临床的责任，表现为诊断中的主观性较大，过度凸显了影像诊断的作用；在没有充分证据的情况下，轻易排除可能性稍小的诊断；或轻率得出了唯一性的诊断；甚至对临床诊断路径形成干扰和误导，并导致误诊发生。查阅影像诊断报告，诊断部分诸如“左肾透明细胞癌”，“右顶叶弥漫型胶质瘤（三级）”的“准病理式”用语比比皆是；描述部分类似“左上肺可见一肿块影”的“纯主观式”的词汇屡见不鲜。何为失位，就是漠视了对患者的责任，其认知尚停留在影像是辅助性诊断的观念，表现为自身不愿承受压力或过度规避风险，反映在诊断报告中往往莫衷一是，含糊其辞，内容空洞，推卸责任。将检出的一些有价值的征象简化处理。其结果是，延缓了诊疗流程，或增加了患者的负担。因此才有了超声报告建议做CT检查，CT报告建议做MRI检查，MRI报告请结合临床这样的情景模式在许多患者身上反复上演。从表面看，这两种现象反映了不同的极端，看似矛盾。实际上，二者本质上却没有什么不同。影像医师的工作态度与当前的行医环境恶劣也存在一定的关系。作为医院和科室管理者，应该给影像医师打造更为宽松的工作氛围，健康的学科文化。把握好技术失误与责任失误的尺度，引导青年医师既有认真、严谨、细致的责任感，又有大胆探索、科学求证、不断完善的进取心。在实际工作中，诊断的越位和失位除了外部因素的影响，还受医师自身能力限制。影像医师欠缺系统的临床知识背景，需要在工作中加以学习和充实，影像征象辨识等基本功也需要在实践中不断积累和强化。影像医学生从学校教育到入科后培训间缺乏有效衔接。新分配人员没有系统化专项基础训练，转科制度执行不到位，甚至有一部分还停留在口授心传的层面。这一现象在基层医院犹为突出。上述问题的解决，除了持续岗位培训，规范绩效考核等手段外，现实的措施是要落实双签字制度，对夜间或急诊报告的再审核制度。加强对低年资医师报告的审核和监督，保障医疗单位影像质量的稳定性。

3诊断与技术的移位与换位

区别于传统放射学的重要变化，就是强调从对患者的准备，到图像的采集、重建、重组处理，直至传输、打印各个环节均要与诊断工作有效结合。由于多数情况下，图像的价值既取决于质量控制指标，同时还必需符合诊断的需要。这就要求诊断工作必须尽早介入，全程参与。因此，技术与诊断在实际工作中，也在不断发生着移位与换位。技术人员必须具备一定的诊断知识基础，诊断人员也应掌握设备运行原理和图像采集方法。流程中，两者之间的对接存在的任何缝隙都是产生问题的隐患。非但如此，还要求彼此间有一定程度的重叠和穿插，也就是我们所说的换位。从工作流程上看，处于医学影像主体部分的诊断人员，其工作品质在相当程度上，受到上游技术人员的制约，形成了做什么样的图像就出什么的结果的局面。因为，影像中的新技术非常多，何时应用，怎么应用，技术人员确实很难把握。笔者前几天还碰到这样一个病例，一位患者行颅脑MRI检查，发现右侧颞叶有一个环形强化病灶，这样的征象可以是脑脓肿，也可以是肿瘤囊性变。实际上，只要增加一个弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）序列就可以进行鉴别。但当进入诊断环节时，患者已离开多时。只能是再次预约，到第二天，才最终完成诊断。即便不考虑提高工作效率和降低检查成本，在这一段时间里，如果患者发生了意外，是多么令人痛心的一件事。现在很多三甲医院，由于检查流量过大，检查过程和患者停留时间都大大缩短，有些医院在MR检查时，为了节约上下检查床时间，甚至让下一位检查者，提前进入检查室，在高磁场与高噪声的环境中，目睹前一位患者检查，提前“候诊”。MRI检查中，基本上是扫描程式化、菜单化，欠缺个体性和差异性。值得注意的是，在基层医院和检查量较小的医院，由于普遍采用医师值机，这种现象反而很少见，医师值机就是在技师操作时，有医师实时指导和观察。只是近年来，这种好的工作模式没有得到重视和落实。实际上，这是强化医技配合的最为有效的手段。其他的举措还应包括：增加环节质量控制，医师或审核医师不仅要对报告质量提出评价，同时还要对图像质量进行考核，对存在的质量缺陷要随时给予反馈。新版的PACS二线审核界面上，都增加了图片质量评价的选项。强化团队配合意识，对技术人员进行常态化诊断理论学习，对诊断人员增加技术培训。各种业务交流活动要统一安排，不能各自为阵。在可预见的未来，影像技术和影像诊断的融合应该是一种趋势，因为它符合医学影像发展的潮流，有利于给患者提供更加优质的服务。

作者：刘照红 单位：延安大学附属医院