医患关系紧张的解决思路

随着新医改的不断推进，国家投入经费不断增加，全民医保的格局正在形成：中国目前的医保体系由城镇职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗组成。有研究表明［4］：新医改实施一年之后，中国居民参保人数已经超过了12亿。12亿人中，包括4．01亿的城镇人口和8．33亿参加新农合的农村居民。其中，城镇参保人数比上一年增加8325万人，新农合的参与率则达到94．2％。医保补助标准达到人均80元并且从今年开始增加到120元。另外，政府安排200亿专项资金，用于986个县级医院、3549个中心乡镇卫生院、1154个城市社区卫生服务中心和68128个村卫生室。到目前，全国59．9万个行政村共设有63．3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90．4％［5］。与医疗机构的快速增长相对应，卫生管理部门培训了98万名基层专业医务人员。目前包括城乡居民健康档案、健康教育等9类基本公共卫生服务已经免费向居民提供。30％以上的地区实现了新农合、城镇居民医保的门诊报销。全国50％以上的地区实现了就医费用及时结算。这些成效，有目共睹。研究表明我国医疗卫生服务能力、服务水平以及居民的健康状况都达到了有史以来的最高水平［5］。尤其是大中城市的三级甲等医院，已经初步具备了与国际医疗卫生机构竞争市场的能力［6］。

医改带来的问题

市场机制单方面提高了医疗机构的经济运行效率，但公平性和宏观效率的降低，导致了消极的社会与经济后果，它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题。不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度［7］。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出改革的目标是“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’的问题，逐步建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。围绕此目标，国家制定了医疗机构不论原隶属关系，不分营利与非营利性质，原则上采取“补需方“为主的投入政策，利用市场机制来配置与调整医疗资源，逐步形成适应社会多层次需求、具有竞争活力的医疗产业结构［8］。有研究［8］总结了医改的“几个不满意”，即政府不满意，医院、医生不满意，病人不满意，城里人不满意，乡下人不满意，有钱人不满意，穷人也不满意。不满意突出表现在医患关系紧张、医患矛盾突出、医患纠纷频发，医院的正常秩序受到影响，医院的生存和发展面临着挑战。2011年卫生部部长陈竺谈医改也有三个不满意地方，其中一条是“公立医院改革的工作路线图还不是很清晰”，表明了公众有不满，需要改革，如何改革，尚不清晰。

医患关系紧张产生的原因分析

有研究表明：产生问题的社会根源在于医疗卫生市场机制。医院必须有经济效益才能生存和发展。获取经济效益超过了救死扶伤的人道主义。医疗机构出现逐利倾向，导致群众看病难、看病贵，并引起广泛不满［9，10］。但还有研究认为：医疗行业不存在市场失灵，存在的是市场扭曲。看病难、看病贵，是因为竞争不足而不是竞争过度造成的；是因为市场化还未真正建立，医疗仍属于垄断行业［11，12］。因此，把所有问题归咎于市场机制并不能真正解决问题，还是要具体问题具体分析。

1医患双方对医院职能认知不清

医疗卫生体制改革后医院的职能发生了细微的变化，从间接卫生筹资变为直接卫生筹资。公众对医疗卫生体制改革后的医院职能转变认知错位［13］。医院尤其是公立医院，原来的职能是救死扶伤、护佑健康、全心全意为人民服务。改革后这个职能并没有改变，同时又增加了一个职能就是直接卫生筹资、发展医院、发展员工，应对入世以后外资医疗资源的冲击。医生给自身定位仍然是白衣天使。而患者心目中，医院变成了具有盈利性质的企业，患者是以消费者的心态来就医，视自己是上帝。同样是患者，往日是靠天使护佑的羔羊今天变成了上帝，医生们无论从心理活动还是从行为习惯都没有学会如何正确应对。医患双方对医院职能定位出现了错位。

2错位突显了管理理念和管理队伍落后

一方面，我国多数医院院长及其管理队伍缺乏系统的科学管理理论与知识培训，对管理学理论和方法知之甚少，只靠经验管理和粗放经营，导致不少医院管理效能低下，经营管理不善，运行成本较高，服务形象不佳，不能保证医院服务宗旨和目标的实现。另一方面，受人员编制和用人格局的限制，在综合性医院的实际工作中，专家教授、科室主任，技术骨干等专业人才担当管理者，时常被繁杂的行政事务所纠缠，使他们不能全身心投入到医疗、教学、科研、管理工作之中，既不能发挥专业人才的特长，又影响医院整体管理效率。不能把医院形象塑造、就医流程重组、全过程质量管理、服务流程规范化、医患沟通标准化、消费者满意状况研究、工作效率和效益统一等卫生管理专业化的工作做到位。简言之，医院管理队伍的非职业化，已成为制约我国医院改革、发展和管理水平提高的一个瓶颈［9］，已成为综合性医院持续性发展的障碍［14］。

3医患矛盾的根源是卫生人力没有得到相应的发展

一些医院管理者对人力资源管理的认识不够，缺乏人力资源开发的创新观念。主要问题表现为几个方面，一方面部分医院仍然沿用行政机关、事业单位工作人员年度绩效考核制度和薪酬制度。不同专业、层次的人员都在使用统一的考核标准，难以反映不同岗位不同人员的业绩贡献。这种考核制度和在此基础上建立的有失公允的薪酬分配制度很难起到激励员工、提高工作效率的目的［11，13］。另一方面，部分医院为提高经济效益，对医护人员进行绩效考核，但对医院管理者、医护人员缺乏必要的培训和发展，对医院的公益性和赢利性不能准确把握，对市场规律认识不足。第三方面，卫生管理者的战略目标不清晰，没有清晰的思路和路线，缺乏可资借鉴的标杆医院，卫生管理人员培训无从下手，造成明显的管理效率低下，人力资源的整体效应未能有效地发挥［15］。4．4激励措施重物质轻精神，忽略了医院的形象和文化建设在市场经济条件下，一些医院将物质当作对员工进行激励的唯一手段或者最重要的手段，金钱往往成为医院激励员工的砝码，加薪成为解决人的问题的一种主要手段。单一的物质激励改变了个人生理、心理状况，迫使工作者身心偏离正常运作状态，产生焦虑、沮丧耗竭与工作倦怠等。这些医院往往忽略了整体的环境建设、医院文化建设，人才对医院的认同感不足导致离职率居高不下［16］。

解决问题的思路

针对公众，要尊重历史和现状，合理引导，提高认识。针对医院要立足适应市场需求，努力发展卫生人力资源，循序渐进，谋求发展。

1引导社会公众正确认识医院职能和自身定位正确。社会要正确引导公众认识医院发展的历史和过程，正确认识当前医院的职能［13］。医疗卫生体制改革和加入WTO是全体国人共同的选择。公众必须明白疾病的诊疗过程是患者在医生指导下和疾病斗争的过程，是面对疾病求医问药的过程，存在很大的偶然性和不确定性，而不是普通商品消费过程，不能把自己摆在上帝的位置上。

2卫生管理队伍建设。加强卫生人力资源、卫生管理队伍建设，积极引进先进的管理理念，主动地转变思想，重新定位，虽然患者不是上帝，但以患者为中心，全心全意为患者服务的宗旨不能丢。医院应该大力开展全过程质量管理、就医流程重组、服务流程规范化、医患沟通标准化、消费者满意状况研究等卫生管理专业化、职业化的工作［14，15］，持续不断地改进，适应社会的需求。

3从加强医院的形象和文化建设入手，由浅入深循序渐进。首先，要改善工作环境、完善基础设施建设、合理配置资源。其次，深入研究员工的心理需求和发展愿望，保持积极情绪、合理宣泄消极情绪、调动医务人员的积极性。再次，建立适应市场经济要求的新的行业规范、医疗安全质量保障体系［16，17］。最后，是相关的法律法规的完善。尊重医护人员劳动价值，维护其合理利益，使医护人员得到发展，最终满足社会的需求［18，19］，缺少文化、制度、法律约束和保障的医院如同在医疗卫生市场的高速公路上裸奔。

总之，在当前社会主义市场经济体制和新医改政策下，必须合理引导公众舆论，发展卫生人力资源，加强医院形象和文化建设，发挥整体效应和优势，才能突破当前制约医院发展的瓶颈问题。当前急需的是卫生人力资源发展，卫生人力资源发展中急需的是职业化的卫生管理队伍建设。（本文作者：卓兰芳、卓朗、费凡、孔蕴馨、高媛媛 单位：徐州医药高等职业学校护理系护理教研室、徐州医学院公共卫生学院、徐州医学院）