高校医保实施状况与化解途径

本文作者：黎明瑶 单位：中山大学南方学院

我院成立医保办公室、设立医保专管员工作岗位，根据学院的实际情况对学生人数和生均定额的统筹普通门（急）诊费实施专户、专款、专用管理。流程:各学系做好学生参保的宣传工作并指定专人负责→各学系完成学生信息录入、审核参保资料→指导学生填写参保申请表格并确认→汇总参保名单、打印总名册→医保办公室将汇总参保资料送院办加盖公章并报送社保中心→财务处汇总缴费名单、收取学生保费（从校园卡扣取）→由医保办公室办理相关手续后将保费缴纳到银行→各学系对学生发放医保卡、学生核对医保卡信息。就读学生参保期间，原则上周一至周五普通门诊在学院医疗室就诊、取药；有转诊需要的，由接诊医生开具转诊证明，学生持转诊单自行选择外定点医疗机构，挂急症号就医。周六、日，以及国家法定节假日在外定点医疗机构就诊，可挂普通或专家号。有住院行为的，自行就诊。至外定点医疗机构就诊，须先垫付急诊诊疗费，后按规定时间提交必备票据报销。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门（急）诊专项资金和学生个人分担，单笔诊疗报销限额60元，按实际收费标准个人支付10%，由专项资金支付90%。经接诊医生同意转急诊到外定点医疗机构、周六日、国家法定节假日、寒暑假期间在户籍所在地，以及实习期间在实习所在地就诊的，经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按50%比例报销。个人门（急）诊专项资金每月最高支付限额300元/人，超出部分个人自理。我院每两个月收集相关票据：医疗费用收据、住院医疗费清单、诊断证明、出院小结、本人收款账户及特殊情况下的病历、真实性证明等，送交医保中心核算报销，核报费由该中心直接划转至报销者账户。

学生医保参保基本运行情况

我院学生2009学年按照自愿的原则参保，次年按政策文件实行新生须全体参加城镇居民医疗保险。2009学年参保人数917人，占在校学生比为7.2%；2010学年参保人数4231人，占在校学生比为26.8%。2010年9-2011年8月报销480人次，总报销门诊医药费10813.89元，其中医务室就诊220人次、报销门诊医药费3753.43元，外定点医疗机构就诊人260次、报销医药费7060.46元；报销率分别达到了23.99%和28.35%。每人每月报销额无超出最高封顶线，最高报销额为213.54元/月。就门（急）诊核报结果来看，得出参加城镇居民医疗保险的确能有效减轻门（急）诊医疗费用的负担。在统筹资金方面，由于统筹资金超支不补、余额滚存管理，笔者认为，对统筹资金不能管得太死，以防其潜在作用被忽视。学生参保信息处理、数据运算工作繁杂，为避免工作量增大、报销时间延长，特升级医务室计费系统，更好处理药品类别和报销比例的交叉、药品报销统计和限额控制。在信息汇总时，采用EXCEL表格函数功能进行报销额比对、分析。

学生医保存在的问题与对策

城镇居民医疗保险具政策性强、工作时间紧、任务重、要求高、与参保学生切身利益息息相关的特点。一定程度上，给参保的登记、审核、缴费和录入工作带来了一定的困难。为保障就读学生的利益不受影响，使学生能公平、公正地享受政府的惠民政策。对此，我院多次组织医保办公室负责老师、各系辅导员认真学习政策法规，努力提高思想认识和业务水平，同时针对每个时期的工作重点有针对性地开展各种形式的宣传。另一方面为切实加强此项工作的组织领导，特成立学生参保工作领导小组（院长、分管院领导、学工部、校园管理工作部、财务部、网络中心等部长及各系主任组成），由院领导主持医保领导小组会议，强调学生参保重要性、各部门联动与配合是参保工作顺利完成的保障。与此同时由领导小组牵头，制定各项流程、管理规定，以及明确阶段性任务，把各负责部门的具体时间、工作内容、工作要求、资料提交地点等安排一一分解，督促各负责部门按截点完成。

保险是现代社会保障体系的重要组成部分。随着市场经济的发展，人们面临更多的挑战，挑战越多，风险越多。大学生普遍对医保政策的权益保障意识不强，自认为身体健康及患病率低，没有意识到医保是帮助当事人在疾病发生时将损失降到最低程度的一种手段；另一方面不愿主动去了解，认为参保这是政府、学校的事情，抱着一种“平时用不上，等用上了再说”的心态，欠缺应有的主观能动性。为加强风险意识，提高应对风险和实发事件的能力，培养正确的保险理念，为此我院从医保文化建设中着手，加大宣传力度，宣传内容深入具体，以校内学生医保报销案例，采用辅导员责任制在形教课上广泛宣传；开通医保办公室咨询热线，对学生的问题进行解答；学校网站主页设置医保专区，校园广播站、校报、校道宣传栏深入宣传，充分利用寒暑假“三下乡”实践活动、实习期等多手段开展，提高大学生风险防范意识和保障意识。

高校在理顺学生参保问题的同时，更应着重校内医院的医疗架构，做好医疗服务工作，形成以点带面的良性运行，有效解决学生参保的持续问题。但由于医疗补助资金有限，院校医疗机构的医疗设备较差，药品种类少、质量差，医患双方信息不对称，且无法判断医疗服务的质量。鉴于以上特点，学生总是怀疑医务人员为了省钱故意没有使用好药，治好病情。通过要求医务人员在诊断时对确诊的分析过程予以说明，同时组织医务人员编写包含常见疾病的症状和药物，以手册或word文件形式供学生查阅，同时药房公示药品价格一览表。

建立城镇居民医疗保险，是为了进一步完善多层次医疗保险体系，有利于解决广大学生基本医疗的迫切要求，达到“广覆盖、保基本”，保障其身体健康并减轻家庭负担。但由于参保者受限于最高封顶线、支付限额等管理规定，这样就难免在就诊、转诊等就医行为上存在利用政策编造虚假信息等不当行为，增加统筹资金负担。对此学校职能部门应加强报销行为的监管,从而确保统筹资金的公平、合理利用,保障学生的切身利益。为了保障学生医疗费用的真实和正确，需要加强几个方面的漏洞堵塞工作：一是学生相互之间、学生与其亲属等利益关系人之间可能冒名串用；二是各系老师可能与学生之间冒名串用；三是医保管理机构人员可能与学生之间冒名串用，均有可能出现相互结盟而产生虚假医疗费用的情况。完善相关制度以堵塞漏洞达到医保的真正目的，重点对几个重点环节实施重点管控。首先，寒暑假期间的就医行为的管理。这期间大多数学生散布到全国各地，对其所发生的医疗行为的真实性的核实难度增大。于此，学院医务室需要履行好自身的“认真核对学生身份证、医保卡”的职责外，还需要医保管理人员、所在系别辅导员的复查、对比等必要措施。其次，对学生之间相互冒名医疗或取药的行为，应出台相关规章制度，一般情况下学生就医首先到学校自设的医务室就诊，在无法诊疗的情况下出具转诊证明，报销时，需要出具转诊证明等材料，否则拒绝报销。更应靠各种途径反馈信息予以纠偏，辅导员对患病请假学生的身体健康和医疗行为的复核，杜绝学生之间代开药物、学生装病骗开药物等违规行为，以维护学生医保的严肃性。再次，防止教师与学生之间串通进行弄虚作假的行为，需要相互监督、交叉复核控制，比如医师建立在校学生健康档案、医保管理人员对发放报销医药费的核实等等。

学生医保应坚持效率与公平相结合的原则，使其高效运作。参保手续以及报销程序不应太复杂，应该简化手续程序，加快报销效率，即实施的运转周期要短、加快报销金额的发放，保障在疾病或事故发生时各项工作能快速、及时、有效地展开。大学生参加医疗保险，搞好服务工作是关键。医保管理人员应重视报销工作，提高学生的报销满意度。如对每一位前来办理索赔申请的学生都要耐心细致地讲解报销过程、注意事项等，帮助学生办理参保、报销手续及报销款及时发放给学生本人，并公开月度报销费用信息，方便学生及时查阅。

城镇居民医疗保险只能解决基本的医疗费用，根本无力解决参保学生实际发生的封顶线以上费用、门（急）诊大病费用及住院费，应着重保障学生的大额费用支出，为参保学生的医疗保健发挥极为关键的作用。这需鼓励商业保险重新定位，制定合理方案，通过医疗帮困和商业医疗保险作补充，如解决学生医保报销后的门诊费、住院费自付部分、因疾病或意外导致死亡的医疗费用等困难问题，使每个学生都得到了充分有效的保障水平。针对基本医疗保险制度设置的情况，我院实施学生自愿参加的商业补充医疗保险，它主要从六个方面补充衔接：一是针对基本医疗保险“三个目录”以外的费用、不予支付的医疗费用、项目，目的是提高医疗保险待遇，满足就读学生群体更高的医疗保障需求；二是避免医疗消费中个人负担的不断增加，目的是有效控制损失浪费，大大减轻病者的个人负担；三是针对基本医疗制度内自付部分费用及个人需负担一定比例的费用，目的是进一步降低就读学生负担，提高医疗待遇水平；四是针对常规性检查、住院到癌症、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治疗保障，目的是进一步降低参保人员特殊风险带来的负担；五是保障额度高，但交费少，参保范围广，避免了逆选择；六是在一定时期起替代作用。

整体推进我院学生医保平台的构想

在现行国家医疗改革政策下，综合考虑城镇居民基本医疗保险的优缺点，建议建立包括城镇居民基本医疗保险、补充商业保险以及大学生互助基金等多层次的医疗保障平台，以解决城镇居民医疗保险的单一性、局限性。其关系和功能以推行“以城镇居民基本医疗保险为主，补充商业保险为辅，校内互助基金抓大头”为手段，即城镇居民基本医疗保险发挥普通门诊、疾病预防、住院治疗、门诊大病医疗作用；补充商业医疗保险实行报销城镇居民基本医疗起伏线以下、封顶线以上费用以及居民医保支付完毕后的个人支付部分；校内互助基金由专项资金盈余额中划拨统筹费用，明确按照梯度补贴、疾病分类原则，特为患重病、危病、急病的学生报销个人支付的费用。