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重症监护室抗生素腹泻的中医研究进展

摘要:抗生素引起的腹泻发病率高,作用机理复杂,加上我国抗生素的不合理应用,抗生素相关性腹泻(AntibioticAssociatedDiarrhea,AAD)的治疗难度大幅增加[1]。中医认为重症监护室AAD病位在肠,与肺脾肾三脏密切相关,津液代谢失常为其病机关键,证型以脾肾阳虚、痰浊瘀阻证为主。近年来,西医方法众多、疗效不一,中医研究缺乏针对性,不仅延长病程,增加患者的痛苦,也加重了患者的经济负担,故从中医学着手,寻找有效的方药、方剂,形成中医辨证治疗AAD的统一标准,是预防治疗抗生素相关性腹泻的重要举措。

关键词:重症监护室(ICU);抗生素相关性腹泻(AAD);中医;综述

0引言

抗生素相关性腹泻(Antibiotic Associated Diarrhea,AAD)是指伴随近期应用或停用抗生素而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻,是使用抗生素后的一种常见不良反应 [1] ,包括抗生素相关性肠炎(AAC)、艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)、伪膜性肠炎(PMC)[2],其并发症严重,病死率高,发病率较10年前有明显上升态势,且以重症监护室(ICU)AAD的发生率升高为著,己成为医院感染的突出问题[3-5]。西医学认为人体胃肠道的菌群处于动态平衡当中,长期、频繁、不合理的应用抗生素,引起了菌群结构的重组,打破原有的生态平衡,就会出现以腹泻为主要症状的一系列胃肠道不良反应。患者年龄>60岁、APACHEⅡ评分、机体免疫力下降、院内感染是重症监护室内AAD最重要的易感因素,ICU病房患者是AAD的最高危人群[6],临床上引起AAD的抗生素主要以广谱抗生素如头孢菌素类、喹喏酮类、青霉素类和亚胺培南类为主[1],而在接受抗生素治疗的患者中,约20%的AAD病例由难辨梭状芽胞杆菌(clostridi-um difficile,CD)感染引起[7]。目前虽有大量针对AAD的研究,但当出现AAD时,一般采用停用抗生素、针对性抗生素治疗、调节肠道菌群、对症治疗,严重者手术治疗等传统治疗,其预防与治疗方法并未取得明显的进展。

1中医学进展

1.1发病机制AAD与肺、脾、肾三脏的关系:《黄帝内经•素问•经脉别论》中:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”描述了人体内津液代谢的过程与肺脾肾三脏密切相关。《儒门事亲》所说:“设若飧泄不止,日夜无度,完谷下出,发汗可也。”《笔花医镜》曰:“大肠热者,肺经移热居多,脉右尺必数。”《症因脉治•泄泻论》云:“又有痰积在肺,肺移于大肠,清肺经之痰,则大肠之泻自止,用节斋化痰丸。中医认为肺为储痰之器,又与大肠相表里,痰浊阻肺,郁而化热,肺津失润,失于治节,肺热循经下移大肠,大肠津液失衡,发为暴注。在《素问•阴阳应象大论》有:“湿盛则濡泄”。脾胃为后天之本,居于中焦,主运化,脾病则水谷不分,相夹而下,发为泄泻。故其责之于脾,与湿相关。《类证治裁》指出:“肾中真阳虚而泄馬者,每于五更时,或天将明,即洞泄数次。此由丹不煖,所以尾闾不固,或先肠鸣,或胺下痛,或经月不止,或暂愈复作,此为肾泄。”《医宗粹言》曰:“元阴不足而泄泻者,名曰肾泻。”尤其是老年、久病患者,临床常会出现脾肾阳虚的泄泻。中医认为绝大多数的抗生素属于苦寒性味的药物,易伤及人体阳气,而重症监护室(ICU)内患者年老,气阴自半,加之患者长期卧床,气血运行不畅,痰浊易郁于肺,由此可见ICU内泄泻病位在肠,其发生与肺脾肾三脏功能失调密切相关。1.2辨证分型根据临床表现及相关体格检查,临床上AAD常见脾虚湿盛型、脾肾阳虚,寒热错杂型、风湿相搏,正虚邪犯型、肺气亏虚,痰热内盛型四型[8-9、11]。刘琳认为脾虚湿盛夹瘀证在AAD发病中占有重要地位,尤其强调了血瘀证是其发病机理中不可忽视的发病机制,通过对ICU接受抗生素治疗的216例患者进行回顾性研究,发现脾虚湿盛证夹血瘀证患者发病几率比非血瘀证患者高47.73%(P<0.05)[10]。王云鹏认为抗生素属于中医学“毒邪”的范畴,虚者不耐毒药,应用抗生素后,毒损肠络,使水湿与阴寒毒邪滞于肠络,采用流行病学研究方法,认为脾肾阳虚证、脾胃虚弱证在各证型占有重要地位[12]。远庚采用观察性研究方法对中国中医科学院广安门医院重症监护病房腹泻患者辨证分型认为寒热错杂、清浊相混证为ICU危重患者腹泻的主要证型,脾肾阳虚证病死率最高[13]。由于我国人口老龄化,入住ICU患者多以老年人为主,根据老年人生理特点及抗生素的中医认识,笔者认为ICU患者由抗生素导致腹泻证型以脾肾阳虚、痰浊瘀阻证为主。1.3治疗现状1.3.1中药成方刘茜明运用氨苄青霉素建立巴马猪抗生素关性腹泻模型,通过FQ_PCR技术分析经方葛根黄芩黄连汤对实验组与对照组巴马猪肠道内优势菌群双歧杆菌量的影响(P<0.05),发现用药组用药7d后腹泻症状减轻,14d后腹泻症状完全消失,得出葛根黄芩黄连汤(葛根15g,黄芩9g,黄连9g,甘草6g)对湿热夹毒型抗生素相关性腹泻具有治疗作用[11]。胡协明运用参苓白术散加味将80例老年脾虚湿盛型AAD患者对照实验研究,对照组40例给予双歧杆菌三联胶囊0.42g tid、甲硝唑片0.4g tid,实验组给予参苓白术散加味,日一剂,分早晚两次温服。得出治疗组的证候积分低于对照组(P<0.05),参苓白术散治疗老年脾虚湿盛型AAD疗效优于西药[14]。王若晖在中医辨证指导下运用四神汤加味治疗AAD,实验组与对照组相比,取得明显的临床效果,通血脉、养阴津,健脾温肾以固涩,不但可以改善单纯应用西药导致的有效率低、易复发的弊端,还可以有效发挥辨证论治起到的未病先防的优势[14]。1.3.2自拟方王楠运用肠宁汤治疗抗生素相关性腹泻寒热错杂型试验组在中医症状总积分改善方面,疗效优于对照组(P<0.05)[16]。1.3.3单味药高培阳从现代药理学出发,提出单味药物的现代药理,如干姜抗炎、抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性,附子发挥胆碱样、组胺样作用,抑制胃排空等,为中医药治疗AAD提供了更进一步的依据[8]。1.3.4针灸推拿邰先桃教授运用选择性脊柱推拿疗法治疗小儿抗生素相关性腹泻,选择长强、神阙、七骨节等穴位及督脉、膀胱经等经络,运用按、揉、捏等手法,调节全身气血,以达到扶正驱邪和治愈腹泻的目的。其操作安全可靠,易于接受,避免了药物对肠道菌群的影响,从临床疗效上看,腹泻症状改善,患儿食欲增加,胃肠功能增强[17]。从中为治疗AAD提供新思路。 

2展望

ICU患者长期卧床,胃肠蠕动减慢,功能紊乱,加之基础病多、体质差、病情重,院内感染的发生率高,单纯西医治疗不仅易反复,效果不佳,且延长患者应用抗生素的时间及增加患者经济负担,相反,中医药资源丰厚,价格便宜,毒副作用小,在临床上起效快,腹泻次数、性状改善明显,故减少传统西医治疗方法西药的使用,在中医学整体原则和辨证论治的指导下,据前人总结的经验,着重运用中医药治疗AAD,以在AAD的预防和治疗中取得新进展。

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作者:李彩霞 王宇 刘阳 单位:山东中医药大学 山东中医药大学附属医院内科

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