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其实在2月21日下午,足协联赛部主任马成全在足协纪律委员会开会后,就已经电话通知了成足方面这个迟来的决定。球队当天全天休整,俱乐部高层在经过紧急磋商后,最终选择不抱怨不上诉,他们甚至认为这个处罚结果还不是最坏的。
承认过错患难与共
从去年12月俱乐部被卷入到中国足坛打假扫黑行动中之后,从俱乐部高管、教练、队员甚至再到谢菲联训练基地的每名员工,这两个月来都一直都是在一种诚惶诚恐的状态下“过活”。
大家每碰到一起,就会打听有什么消息没有,俱乐部的日常工作、球队的冬训受到了严重影响,甚至一度有传言,英国投资方将中止这一跨国合作模式。如今心里的一块石头终于落地,俱乐部上下很快从上个冬天的阴霾中走了出来。
笑容重新回到每名员工的脸上,他们虽然一直在挂念被警方带走的前俱乐部董事长许宏涛,但也纷纷用行动证明,“许总是个好人,现在他不在了,俱乐部的工作还要继续开展下去,现在咱们终于找到了新目标,那就是从哪里跌倒从哪里站起来,下个赛季再打回中超去!只有这样,才能挽回成都足球和谢菲联的声誉。”
主教练王宝山选择了留下,他口口声声提醒队员,要像个男人一样,宁愿站着死也不跪着生。澳大利亚外援布兰登也愿意随队征战中甲联赛,“我是外国人,但也知道患难与共的道理。”
降入中甲是成都谢菲联乃至成都球迷不愿见到的结局,俱乐部副总兼领队姚夏代表全队向广大球迷道歉,并向球迷表达了俱乐部的感恩之情:“我代表俱乐部向球迷说声感谢,也谢谢你们在俱乐部最危难的时刻不离不弃!”
积极备战不离不弃
成足遭受足协处罚之后,很多理性的四川球迷也表达了对成足的同情,他们也声援俱乐部,希望成足能尽快走出困境。
最近一段时间,都不断有铁杆球迷驱车赶往位于成都郊区的谢菲联新基地,“成都雄起”声总是回荡在这个刚落成不久的英式风格的漂亮基地上空。
事实上,自从俱乐部前段时间出事后,球迷工作和社区活动也一直没停歇过,这也是许宏涛当初所坚持的谢菲联打造百年俱乐部品牌的一个优良传统。期间俱乐部层组织7名球迷免费赴英国访问了曼切斯特、伦敦、利物浦、谢菲尔德等城市,感受英国先进足球文化;俱乐部代表还奔赴白鹿镇中心小学,将价值20万元的体育用品赠送给灾区学生⋯⋯
新赛季中甲初定在4月3日揭幕。作为赛季前的惟一一次热身机会,球队远赴上海金山进行了为期两周的拉练。这个赛季中甲有两个冲超名额,球队已将广州恒大、上海东亚作为成足冲超的主要对手。
小时候，我总围绕在你的身边，快乐的玩耍着，那时，无论风吹雨打，总有你在我身边替我遮挡着……
母亲，你知道吗？你曾教导我，做每一件事情都要以身作则，别人的东西千万不能拿。然而，有一次我拿了别人的东西回来（没问过别人），不幸让你看到了，你没有像其他母亲一样地纵容我，反而更加严厉的批评我，当时我恨死你了。但我明白你这样做是为了我。少年时代的我，你就教我人要先立长志，切勿立小志。我立下我的目标并为之而奋斗着，朝着我人生的每一个节点迈去，这些都是你的功劳。
母亲，你明白吗？你对我是如此的关心与爱护，但是我却变了。进入青春时代的我，总认为你跟不上潮流。与别的同学新潮的母亲相比，你每天都穿着那些土的掉渣的衣服，从不化妆与打扮，说话也大声大气，走路一点也不斯文，有你这样的母亲，我再同学面前抬不起头来。
于是，我开始疏远你。我见到你不再会远远地和你打招呼，不再拖着你的手一齐上街，不再在其他同学面前提起你，我怕让同学知道我有这么一个让我丢脸的妈妈。甚至，我对你不再像以前的尊敬称呼，而是无论什么事情都对你大吼大叫。那一次，与你几句相谈不欢，我竟摔门而出。我扭头转身时，我分明看见你眼角滑下一滴泪，滴在你那粗布衫上，我却还是铁石心肠地走了，并且再心诅咒着你的“装可怜”。
母亲，你了解吗？那一晚，看着你躺在床上憔悴的面容，听着父亲在耳旁咆哮批评我的话语，我才明白到我犯下的滔天过错。我一直在拿着一把刀子伤害含辛茹苦养育我的母亲。望着你头上银白色的头发，脸上深深的皱纹，那根根、那道道都是因为劳、因为我心碎而添加的。我却一次又一次地伤你的心，原来我是如此的！耻辱中我泪雨滂沱！
【关键词】 免疫肠内营养; 胃癌; 空肠造口管; 免疫功能
胃癌患者因肿瘤影响常无法为维持足够的营养摄入而多伴有不同程度的营养不良和免疫防御能力下降，加上手术刺激，手术后禁食较长，术后高分解代谢状态也会使营养状况及免疫功能进一步降低。临床和实验表明，恶性肿瘤患者术后进行早期营养支持对于降低感染发生率、维持机体免疫机能、加速伤口愈合和缩短住院时间具有重要意义[1～3]。为探讨免疫营养在营养支持上的作用，本实验以胃癌手术病人为对象，应用含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂对胃癌根治术后病人进行营养支持，以了解免疫营养对恶性肿瘤病人营养、免疫功能的影响，为临床上免疫营养的使用提供依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年8月～2009年8月行根治性远端胃切除术进展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年龄31～74(中位年龄55.5)岁。术前或术中均经病理学证实为胃癌，排除重要脏器功能损害或代谢性及内分泌疾病以及曾接受激素、肿瘤化疗或免疫治疗者。入选的48例， 其中24例随机进入对照组，24例随机进入实验组。两组患者研究前性别、年龄、体重、血红蛋白、血清清蛋白、淋巴细胞计数、手术时间、术中失血量等指标差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表 1)。两组全部按计划完成营养支持，无死亡病例。所有患者行术后营养支持期间肝肾功能等血生化指标均在正常范围之内。
1.2 营养支持方法
1.2.1 实验组 术后第1、2天予以常规PN支持，术后48小时后开始肠内营养支持，肠内营养制剂为免疫增强型肠内营养制剂Stresson(Nutricia 公司 ，荷兰)。肠内营养喂养途径为经空肠造口管。肠内营养第1天给予肠内营养液的半量，不足的由PN补足，第2天开始给予全量。肠内营养共持续7天。热量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 对照组 术后第1、2天予以常规PN支持。术后48小时后开始肠内营养支持，肠内营养制剂为Nutrison(Nutricia 公司，荷兰)，肠内营养喂养途径为经空肠造口管。肠内营养第1天、第2天给予肠内营养液的半量，不足的由PN补足，第3天开始给予全量。肠内营养共持续7天。热量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者临床资料注：两组间比较无显著性差异， P>0.05。
1.3 检测指标
1.3.1 营养指标 分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)。
1.3.2 细胞免疫指标 分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、淋巴细胞总数(TLC)、T淋巴细胞亚群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 体液免疫指标 分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎症指标 分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本，补体C3、C4及C反应蛋白(CRP)。
1.4 临床指标观察
观察2组患者术后感染并发症(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、静脉导管或留置针感染)的发生例数，肠功能恢复时间、住院天数及费用。
1.5 统计学处理
计量资料数据采用均数±标准差表示。自身对照比较及组间比较以t检验或配对t检验处理，统计结果以P值表示，P
2 结果
2.1 营养指标
术前1d两组差异无统计学意义，术后 1d ALB、PAB、TF均较术前显著下降 (P
2.2 细胞免疫指标
术前1d两组差异无统计学意义，术后1dCD3、CD4、CD4/CD8均较术前显著下降 (P
2.3 体液免疫指标
术前1d两组差异无统计学意义，术后1dIPN组、EN组患者Ig A、IgG、IgM均较术前显著下降(P
2.4 炎症指标
术前1d两组差异无统计学意义，术后1d补体C3、C4均较术前显著下降(P
3 讨论
胃癌病人较之其他恶性肿瘤病人更早、更易发生营养不良，手术创伤后的应激状态使病人的营养免疫状况进一步下降。现在，营养支持技术的进步明显改善了危重病人的预后，但对感染、创伤等严重应激病人的治疗目前仍不满意。免疫营养支持(immunonutrition)是近年来营养支持的一个研究热点。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质在机体的免疫系统发挥着重要的作用，是一些新的营养底物。含上述物质的肠内营养制剂对胃肠道肿瘤的营养支持可能有利[4]。
本研究两组病人术前术后心肺肝肾功能均正常，无器质性病变，避免了脏器功能不全对蛋白质合成的影响。营养指标方面，本研究术后9天，两组PAB都较术后第1天有升高。说明创伤后早期补充外源性营养物质，可有效地增加蛋白质的合成，改善氮平衡。本研究两组之间术9天ALB无显著差异。术后第9天，两组PAB之间比较，P
免疫方面，胃癌根治术后1～2天患者处于高度的应激状态，严重影响了免疫细胞能量供给，使其生成减少，数量下降[5]。肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，T淋巴细胞介导的细胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴细胞亚群水平可作为检测肿瘤细胞免疫状况及免疫调节功能水平的标志。人体体液免疫系统主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体组成。IgM是初次体液免疫反应早期阶段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗体，可激活补体经典途径;IgG是再次体液免疫应答产生的主要Ig，有调理作用和ADCC效应;IgA分为血清型和分泌型。血清型IgA主要由肠系膜淋巴组织中的浆细胞产生，具有多种活性，特别是能够与组织抗原和蛋白抗原相结合，从而清除进入循环中的此类抗原，防止自身免疫的发生。本研究中，术后第1天实验组与对照组IgG、IgA、C4、CD3、CD4均较术前有所下降，且统计学上差异有显著意义。说明手术创伤所致的代谢变化可导致病人的免疫功能减退。术后第9天，经IEN及EN支持，各项指标均不同程度恢复，IgG、IgM、IgA较术前升高，并且IEN组的IgM、IgA上升的更明显;IEN组CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN组。提示强化的免疫成分对细胞免疫功能的改善具有积极的意义。
应激反应方面，本研究中，对照组内C4的P值均小于0.05，实验组内C4的P值均小于0.05，术后第l天和术后第9天检测的上述指标，在统计学上差异有显著性意义，说明术后第9天上述指标较术后第1天有明显回升，但两组之间C3、C4并无显著差异性(P>0.05)。说明在经过IEN及EN治疗，两者均有利于胃癌术后应激状态的恢复，至术后第9天，两者在炎症指标上相比并无显著差异性。
免疫细胞需要免疫营养物质提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊营养物质是免疫系统再生过程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白质的前体物质，也是嘌呤嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者。有研究显示，添加这些营养素的肠内营养液，有利于损伤后机体上调免疫反应、控制炎症反应、改善氮平衡和蛋白质合成[7]。精氨酸是所有组织蛋白质的合成底物，可增加机体内的氮储留，以控制蛋白质的更新，促进肌肉内蛋白质的合成。并被认为是强有力的放射治疗增敏剂[8]。本研究表明手术创伤可影响病人营养状况降低机体免疫功能。肠内营养支持有利于术后病人营养状况和免疫功能的恢复。肠内免疫营养比标准肠内营养在改善细胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析显示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质的免疫增强制剂用于危重病人其免疫营养的益处尚未得到证实，仍需要进行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好处的应用这类特殊的营养物质，把握好使用的剂量和时机，使机体得到营养支持，且抑制肿瘤的生长，又不因此使肿瘤扩增，也是将要研究的课题之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质提高肿瘤增殖活性的作用来改善肿瘤化疗效果，值得进一步研究。
参考文献
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关键词：持续质量改进；ICU术后患者；转运
我院ICU是一个综合性的科室，收治各种不同病种的术后重症患者，病情稳定后，要将这些重症患者转运到相应科室进行后期治疗，转运过程风险度极高。ICU患者在院内转运过程护理成了ICU护理工作的重要组成内容，据报道，ICU患者与转运有关的并发症高达75%[1]，转运中的任何一个环节不当，不但影响患者的诊治，导致病情加重甚至死亡，还可能产生医患纠纷。因此优化转运流程，采用持续质量改进方法，树立以"患者安全为中心"，转运前认真评估病情，预计途中可能发生的并发症，外出前备齐抢救用物，保持仪器设备性能良好，才能确保危重患者的安全转运。持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）是一种经典的质量管理方法，它是一种在全面质量管理的基础上，注重过程管理、环节质量控制的管理方法。2013年3月开始，本院ICU科室对危重患者在院内安全转运进行了持续质量改进（CQI）管理方法的应用，收到良好效果，现总结如下。
1临床资料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且实施具有针对性和可操作性的持续质量管理措施，随机抽取在此期间来我院ICU治疗转运跟踪病例，其中50例胸部术后患者、60例腹部术后患者、40例妇科术后患者，患者的年龄在40～65岁，男女患者例数相同。
2查找问题及原因分析
实施持续质量管理（CQI）方法之前，出现了一些问题，主要表现有以下几个方面：
2.1转运前病情评估不全面 转运前未能对患者病情作全面的评估，包括意识、生命体征、出血量、用药情况、静脉通路、途中可能出现的潜在性安全隐患等。由于对术后患者未进行正确评估，内出血估计不足，未建立2条静脉通路快速补充血容量，以致在转动途中发生休克现象。
2.2对可能出现的风险预见性不足 对转运途中可能发生的意外未能正确分析评估，对科室承运能力估计过高，因此转运工具、备用药物、抢救仪器设备、护送人员等未能作充分的准备。临床资料中慢性阻塞性肺气肿患者转运前就存在呼吸困难、血氧饱和度低，患者在没有气管插管和简易呼吸皮囊的情况下，送去检查，以致在返回的途中病情加重导致呼衰和呼吸暂停。
2.3护送人员抢救能力差，低年资护士工作经验不足 病情的观察及应急能力差，缺少预见性思维；因床护配比不足，有的护士认为其他护理工作比患者转运更重要，因此护送工作常由实习或刚分配的护士承担，有时甚至让护工去转运，故一旦在转送途中出现紧急情况，无法提早发现及及时应对。
2.4抢救物品准备不齐 以前我院转运患者选择氧气袋供氧，容易引起供给的氧流量不足，难以满足严重低氧患者的需要，一旦出现意外情况难以应对。
2.5麻醉后危急并发症 由于气管插管拔管后舌或咽部软组织后坠、急性喉头水肿、呼吸道分泌物堵塞导致呼吸道梗阻，返回途中容易出现意外。
3持续质量改进方案
3.1成立CQI小组 组织保障是实现CQI方法的重要保障，为了实现目标和计划，必须要有组织保证。我院ICU的CQI小组由护士长任组长，3个主管护士任副组长，科室14位护士为组员。小组职责：收集分析危重患者转运过程中存在的问题及原因，制定并实施改进措施，观察改进效果。
3.2提高护士的应急能力 小组成员根据本院实际工作情况，制定转运制度和流程，完善转运途中急救措施并组织学习。
3.3重视转运前患者病情评估及准备 正确的综合评估病情是安全转运的基础，评估内容包括意识、瞳孔、生命体征、用药情况、呼吸道是否通畅、血氧饱和度、有无影响呼吸和心跳的潜在因素、各类导管固定情况、途中可能出现的安全隐患等，着重评估呼吸、循环系统的稳定性、预见性，掌握可能出现的并发症。如气管插管或放置口咽通气管及简易面罩吸氧、监护、建立两条静脉通路、预先使用药物等；与患者家属进行有效沟通，必要时签字以规避风险。
3.4规定护送护士资质 增加护理人员，提高床护配比；并且护理部规定危重患者的护送必须由责任护士或责任组长承担，决不可让低年资护士、护生或护工去转运，途中严密观察病情，发现先兆，及时处理，如有意外情况就近进入抢救流程。
3.5完善转运患者的设备配置 要求各护理单元配备便携式氧气瓶，，保证转运途中氧气的供应，配备抢救箱；为避免多次搬动，使用抢救床转运；转运前，联系接受科室，简单介绍病情，以便准备抢救物品和床位或及时进行检查，减少等待时间及时联系电梯，做好准备，避免延长转运途中的时间，增加危险。
3.6完善危重患者转运制度和流程 根据医院具体情况，重新修订危重患者转运制度和流程，本院重新设计制订了危重患者交接单，将转运前评估内容以表格的形式记录，简明扼要。转运之前由责任护士评估并填写危重患者交接记录单，各小组长在转运之前检查落实情况。接受科室护士评估生命体征、血氧饱和度并对静脉通路、管道等的核查进行记录和签名，危重患者交接单放入病历留档。
4结论
持续质量改进更加关注质量督导的全过程，强调在原有的质量管理基础上定位更高的标准，使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中。通过实践显示，持续质量改进在ICU患者转运中取得了较好的效果。ICU护士在工作中应当增强法律观念，提高护理风险意识，加强专科学习及科室护理管理制度的执行力，不断提高急诊抢救记录书写质量，确保护理安全，避免医疗纠纷，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]许素，林辛霞等.医院内患者转运危险因素分析及对策[J].当代护士，2013，4.
【关键词】后勤保障支持;成批烧伤
大批量烧伤的特点在于:伤员多,重伤员比例偏高。因此对于加快后勤改革步伐建立与新的保障需求十分重要的意义。2006年1月-2008年12月共收治成批量烧伤病人9批次57例,由于后勤保障得力使治疗取得满意的疗效。现报告如下:
1.临床资料
9批次烧伤患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年龄37.3±9.7%(28～47)岁。烧伤面积:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中浅Ⅱ0烧伤21例面积(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0烧伤44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0烧伤11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致伤原因:锅炉爆炸烧伤3批次(34例),液化气烧伤3批次(8例),汽油烧伤2批次(7例),硫酸烧伤1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 统一组织机构:由烧伤专业院长统一组织指挥,快速反应分队,野战医疗队,120急救分队对保障周边患者的急救,及同时也为军队医院平转战的后勤军事动员负责[1]。在事故发生后,立即有专科医生前往发生地指导并对患者进行即时、正确的早期救治。根据患者的数量、病情的轻重,及时通知科室做好抢救准备工作。
2.2 车辆保障:医院有几十辆车各类急救车辆,定时有人维修检测保养,均处于备用状态。
2.3 人员保障:科室建立大批量烧伤和紧急启动护理人员应急抽调预案,为救治成批烧伤患者提供人力保障。科室护理人员均登记有两种以上的通讯方式,并且保证24小时通讯畅通,在接到通知后尽快到达。在紧急情况下科室护理人员进入应急准备状态。当出现科室人员不足的情况,立即报请医院并请求护理部,启动医院护理人力资源库,请求科外护理人力支持。
2.4 物资保障:科室建立救治基础耗材基数储备和快速补充方式,院内有采购中心保证所需物资在最短时间内到位。科室平时三个护理单元分别依据伤员人数(3-10人),对药品、耗材、敷料等定数量储备。在急救药品储备不足时,开通绿色通道,先使用后补办手续补充物资。
2.4.1 药品耗材储备:对于在短时间内大量消耗的药品,包括大输液、抗菌素类药物、促表皮生长类药物、营养类药物、眼药水类、各类烧伤专科敷料等。要及时储备、补充,对于紧缺药品如人血白蛋白等,科室有一定数量储备,如大批量使用,可开通绿色通道。但先大概预数期申请准备,做到心中有数。
2.4.2 材料储备:各种型号气管套管、深静脉置管、静脉切开包、动脉穿刺针等,科室均定数量储备,用前检查有效期,用后及时消毒或补充。
2.4.3 仪器的配备:对心电监护仪、远红外线治疗仪、翻身床、悬浮床、输液泵、雾化吸入器、呼吸机、血糖仪等。平时专人保管,定期检查维修,及时保养及消毒,随时处于备用状态。
2.5 技术保障:以主任、护士长为主利用晨交班的机会,简要讲述重点环节和关键救护等内容,并阶段性提出要求。各组组长跟班进行现场示范保证治疗和护理质量,如遇疑难重症请本院专家、外院专家亲临指导,尽最大可能有效提高治疗与护理质量。
2.6 餐饮保障:干部灶根据科室上报的参与抢救任务的医务人员总数,及时准备好抢救餐,以保证医务人员体力恢复和积极投入抢救状态;休养灶供给伤员的饮食,每餐均十几个品种以供选择;重伤员可根据伤员营养的需要量由经治医师、营养师调配,给予胃肠内、外营养补充,及时供给各种营养要素、维生素和微量元素,促进创面修复愈合。
2.7 水电暖保障:维修班24小时保障水电暖的维修,如遇停电可及时启动备用电源。
3.结果
9批烧伤病人均收入病房治疗,在伤后12-28小时26例先后行气管切开术;12例行早期胸部焦痂切开减张术;22例肢体行环形焦痂切开减张术;有32例在伤3天后开始行早期切削痂、植皮及残余创面处理手术。1例死于ARDS,2例死于全身脓毒血症,因经济拮据等问题而放弃治疗自动出院2例,其余患者均治愈。
4.讨论
4 1 大批量烧伤的特点,具有突发性强,瞬间烧伤大批伤员,烧伤现场秩序混乱,多不能自救和互救,使得救治难度大[2],重病人比例偏高。如果有统一组织指挥, 快速介入现场技术力量向前延伸,使病人在早期能得到正规的组织、输送,治疗。早期通知科室准备对重病人有预见性的治疗和护理,缩短了病人到达急诊科后至得到救护的时间差,从而保证病人在“伤后黄金一小时”内获得救治时机。增加患者救治成功率降低病残率和死亡率。成批烧伤抢救药品耗材器械在单位时间内的短缺,上述诸多因素都会影响有效救治时机 [3]。
4.2 成批烧伤病人收治集中,伤情复杂,合并症多,处理难度大,护理工作量大,需要全院诸多科室协调及抽配数量较多的护士参与抢救护理,在强化单元护理的同时,能有效保证全面地整体化护理医护程序化管理,并能为医生的阶段性病情分析和治疗措施的调整提供依据。便于保证患者检查及基础护理的落实。同时我们对专业技术人员的储备加强岗位培训提高急救能力应经常开展抢救经验总结会定期开展抢救技能训练科室人员加强自身业务学习提高工作效率以完善自身的贡献力均有着重大意义。
4.3 成批危重病人的救治周期长,工作环节多,参与的医务人员多,在抢救的不同阶段所需要的物资储备不同,对不同的病人客观及时的评价与医生提前的沟通做好预见性的准备,在患者抢救过程中使前峰护理质量和后卫护理质量同步提高。需注意的是在成批烧伤患者的救治过程中,应避免计划性不强,随意性较大和经验式的物资储备方式。应逐步完善和改进成批烧伤患者的后勤保障体系,提高早期科学实施优质高效,低耗安全的后勤保障能力,此项工作在战时或平时均有着重大意义[4]。
参考文献
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[关键词] 颅脑外伤；循证护理；营养支持
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-102－03
循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法[1]。重型颅脑外伤早期基础代谢率增高，能量消耗大，同时有早期的应激性高血糖和负氮平衡，代谢紊乱，免疫功能下降，脱水等并发症，常常成为患者继发死亡的主要原因，因此重型颅脑外伤早期营养支持尤为重要。2006年1月～2008年5月我们将循证护理运用于重型颅脑外伤早期营养支持的治疗及护理实践中，取得了良好的效果，现报道如下：
1一般资料
选择符合下列条件的患者进行研究：①首诊来院，GCS评分3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年龄20～61岁，平均37岁。交通事故伤27例，高处坠落伤10例，暴力打击伤9例，其他7例。
2方法及步骤
2.1根据患者实际情况提出问题
与医生密切结合根据患者病情的严重程度提出相应问题：①重型颅脑外伤患者早期营养支持的可行性。②选择何种营养支持方法适宜。③营养支持开始的时间、实施中可能发生的并发症及其预防和护理。
2.2文献查询
根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。
2.3检索方法
选择相应的检索词，在中国期刊全文数据库、PublieMedline、CINAHLD等进行检索，确认与临床资料相关的研究证据。
2.4循证支持
依检阅的相关文献为依据，获得循证支持。
2.4.1重症颅脑外伤患者早期营养支持的可行性
颅脑外伤后由于中枢神经系统受损及临床应用的镇静剂、肌松剂、抗胆碱药等，使患者出现不同程度的贲门括约肌松弛、胃肠道排空和蠕动功能受抑制[2]；但患者的消化道无器质性病变，其下消化道功能尚可。小肠的蠕动、消化吸收功能均能在伤后或术后数小时恢复[3]。外伤后患者可遇到各种应激源，机体会产生抵御应激诱导的胃肠功能紊乱的防御机制。此期间，机体的吸收功能无明显变化，而应激结束后的1周内，当消化功能逐渐恢复时，机体对各营养素的吸收却明显下降[4]。研究表明[5、6]，在脑部手术后早期加强营养支持能减低负氮平衡，增进机体免疫功能，减少感染性并发症和病死率，并增进预后。
2.4.2营养支持的方法
主要有肠外营养(PN)、肠内营养(EN)PN主要通过静脉给予，包括中心静脉途径和周围静脉途径。早期PN能有效的促进肝脏蛋白质的合成，能明显升高血清氨基酸浓度，有助于脑内正常递质的合成，促进神经功能的恢复。但长期PN可出现医源性肠饥饿综合征，蛋白质、糖和脂肪的代谢紊乱；维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。据报道，采用PN 2周，可导致肠黏膜萎缩、肠黏膜细胞绒毛高度降低、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA明显减少[7]。
EN主要是依患者需要配制营养液，经胃肠道、造口管饲。EN较符合人的生理状态且具有以下特点[8，9]：①营养物质经门静脉系统吸收，有利于内脏特别是肝脏的蛋白合成和代谢调节，减低负氮平；②可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整，预防应激性溃疡的发生；③维持肠黏膜屏障功能，有利于防止肠道菌群易位，从而提高免疫力，明显减少昏迷患者的感染性并发症；④在供给同等热量和氮的前提下，体重增加和氮储留均高于PN；⑤操作简便，并发症少，费用低廉。但是，早期给予EN，必然遇到患者胃肠功能较差、胃肠道耐受性较低，加之颅内高压，继发脑水肿等因素，患者常有呕吐和胃排空延迟及对肠内营养液的不耐受，单纯的EN有能量供给不足之虑。
2.4.3营养支持时间选择、以及可能发生的并发症
研究表明[10]，重型颅脑损伤后组织器官代谢分为三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，细胞利用障碍；应激性高血糖以及糖异生增强而胰岛素受体抑制，外周围葡萄糖利用下降，此时不能有效利用营养素及排出代谢产物，故营养支持一般在低潮期之后开始；②期(约2~14 d)：此期能量物质分解亢进，糖代谢和脂肪代谢紊乱，大量肌组织蛋白分解，体重急剧下降，故此期如能提供充分的营养支持，尽量减少体内蛋白丢失，满足机体对能量和营养物质的需求，对患者的恢复及预后有重要的意义；③合成修复期(10~14 d至痊愈)。动物实验和临床实践证明[3，11]，脑外伤后早期胃肠外营养是安全的，不会加重脑水肿和机体的血糖、血渗透压及颅内压水平，还能改善顽固性脑水肿症状。
早期营养支持可能发生的并发症：PN期有静脉导管脱落、败血症、气栓、静脉炎、静脉栓塞。EN期有胃肠道并发症、代谢性并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症。
2.5分析评价文献
对检索到文献的科研性、严密性、结论的可靠性和临床可行性进行综合分析和具体评价，并与以往的护理知识、经验和患者的实际情况相结合，以确定结论。
2.6制订相关护理方案
2.6.1营养支持方法
通过文献资料，了解到重型颅脑外伤患者早期营养代谢特点及胃肠道功能变化，以及PN和EN两种营养代谢支持方法的利弊，我们采取的营养支持方法是患者伤后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、电解质等。若48 h后生命体征平衡、胃潴留量
2.6.2相关循证护理的实施
2.6.2.1 PN期护理中心静脉营养时，常置管于锁骨下静脉或上腔静脉，操作、护理时应严格遵守无菌原则，采用细的静脉导管，穿刺成功后要妥善固定导管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮肤外的导管，消毒后妥善固定及定时更换敷料；导管末端接肝素帽。液体按时按量均匀输入，尽可能在24 h内结束，避免滴注高渗液及对静脉有刺激的药物，防止过快过慢引起不良反应。严防败血症、气栓、静脉炎、静脉栓塞的发生，并注意观察有无代谢并发症的发生。周围静脉营养应尽量选择上肢静脉，不要选择紧靠动脉的静脉，以避免形成动静脉瘘。尽量不要选择跨越关节的静脉，防止导管的弯曲移位。注意局部有无红、肿、热、痛等症状。
2.6.2.2 EN期的护理选择质软、管径适宜的透明硅胶胃管，由鼻腔插入胃内，妥善固定，防止滑脱，每周更换胃管1次。插入长度为患者前发际正中至剑突测得长度基础上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床头抬高30°~40°，可明显减少患者上腹不适、食物返流、呛咳及肺部并发症[12]。置管鼻腔每日滴液体石蜡，以减轻胃管与鼻黏膜的摩擦，防止其干燥溃烂。每日行3次口腔护理，同时观察口腔黏膜状态，注意有无霉菌感染及溃疡发生。每次鼻饲前先抽吸，了解胃管是否在胃内，有无消化道出血，胃是否已排空，若残留量>100 ml提示有胃潴留，需延长输注间隔，或加服胃动力药。若发现应激性消化道出血，则暂停鼻饲，用冰盐水冲洗后给予止血剂，待胃出血停止后继续EN治疗。每次输注前后应用温开水10~20 ml冲洗鼻饲管，避免堵塞。鼻饲应遵循浓度从低到高、速度由慢到快、容量由少到多、温度适中的原则。配制营养液时注意卫生，容器严格消毒，每日配制当日量，存放于4℃冰箱内，不超过24 h；鼻饲前洗手。气管切开患者每次鼻饲前先吸痰，鼻饲后30 min内尽量避免吸痰，鼻饲过程中始终保持抬高床头30°~40°，防止反射性呛咳、胃内食物返流。鼻饲时、鼻饲后都要密切观察有无呕吐、反流、误吸，同时注意有无腹胀、便秘、腹泻等症状，并记录大、小便情况。
2.6.2.3精神心理护理行EN前，告知患者及家属，向其讲明EN的目的、途径、营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症，让其提前有心理准备，并回答和详细解释患者及家属提出的有关问题，解除思想顾虑，以取得他们的良好配合。
2.6.3病情观察与监护
注意生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，防治感染的发生。准确记录24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、呕吐物量，并观察其性质；定期检测电解质、肝、肾功能，及时了解有无电解质紊乱及酸碱失衡。密切观察血糖的变化，早期支持阶段每日测血糖3次，发现异常情况及时报告主管医师，进行处理。每周测定血浆蛋白、上臂肌围、三头肌皮皱厚度等参数，以评估营养状态。
3结果
本组患者在营养支持期间，其负氮平衡、水电解质紊乱均得到了及时纠正，无营养不良所引起的并发症（压疮、伤口愈合不良等）。PN期间无感染、栓塞等发生。EN期间无因护理不善而导致的不良后果。其中，6例出现腹胀、腹泻，3例便秘，经减少鼻饲次数、降低输注速度或暂禁食，应用胃肠动力药物、缓泻剂、调整膳食纤维成分后，均好转。6例应激性溃疡、4例短暂性高血糖，经禁食、冰水冲洗、应用止血药和胰岛素、低糖饮食后均恢复正常。本组营养支持时间最短7 d，最长31 d，其中，2例于伤后昏迷26 d自动出院，3例死于呼吸衰竭。
4讨论
循证护理的核心思想就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供护理服务，它的实践过程就是发现问题－寻找证据－解决问题的过程[13]。它改变了护理人员思维和行为定势，改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为，对护理人员的综合素质提出了更高的要求。它鼓励护士参与医疗干预，提高发现护理问题及解决问题的能力，特别是在医护合作问题上，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。
通过将此理论运用于重型颅脑外伤患者营养支持的实践中，让我们深刻理解到营养支持的重要性、方法及有关并发症的防治和护理，从而提高了我们的专业知识和护理质量。同时更加促进我们将此理论运用于各项临床护理中，进一步改善患者的生存质量。
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关键词：氟比洛芬酯；舒芬太尼；静脉镇痛；小儿
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效时间快， 持续时间长，已广泛应用于成人术后镇痛，但应用于小儿的报道却不多，为进一步探讨小儿术后静脉镇痛药的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂联合舒芬太尼应用于小儿PCIA，并与单独应用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA进行比较， 各组镇痛效果和不良反应， 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： ASA I～ II级择期全身麻醉行腹部手术患儿90例， 其中男性51例， 女性39例， 年龄5～12岁，体重16～36kg。随机分为A、B、C三组，各30例。
1.2 麻醉方法：术前30分钟肌注海尔辛0. 01mg， 患儿入室后监测生命体征，面罩吸七氟醚让其入睡，麻醉诱导为舒芬太尼0.4ug/kg、爱可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼静脉微泵持续输注。术毕拔管后送返病房。
1.3 镇痛方法：A、C组静脉注射负荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B组静脉注射负荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵药物配方：A组，氟比洛芬酯2mg/kg+生理盐水至100ml，B组，舒芬太尼2ug/kg+生理盐水至100ml，C组，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理盐水至100ml。三组患儿回病房后常规鼻导管吸氧及生命体征监测。
1.4 观察指标：（1）镇痛效果评估：手术结束后4、8、12、24、48h各时间点进行随访。同时记录视觉模拟疼痛评分（VAS）：完全无痛为0分，5分为差；难于忍受的剧痛为10分。
（2）采用Ram say评分法评估镇静程度，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。
（3）观察不良反应如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 统计分析：所有资料用统计软件SPSS12.0计量资料以均数，标准差（x ±s）表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验。以P
2 结果
（1）3组患儿者年龄、体重及手术时间用t检验均无显著性差异（P>0.05）。术后各时点脉搏、呼吸、血压差异均无显著性意义（P>0.05）。
（2）3组患儿术后各时点VAS评分均小于4分，A组在4、8、12h各时点的VAS评分显著高于B和C组（P
（3）B组12h内Ramsay评分显著高于A和C组（P0.05）。24h后，3组之间Ramsay评分并无显著性差异（P>0.05）。
（4）A、B组恶心、呕吐发生率显著高于C组（P
VAS评分（，x±s，n=30）
3 讨论
近年来， 复合用药镇痛作用强， 不良反应较少而广泛应用于临床。理想的小儿镇痛应当舒适而安全。氟比洛芬酯用于术后镇痛优点在于没有中枢抑制作用， 不影响患者的苏醒， 可在术后立即使用。采用PC IA模式给药可提供稳定的血药浓度， 用于小儿术后镇痛具有一定优势。本研究发现A、C两组应用氟比洛芬酯术后镇痛效果良好，VAS评分均小于4分，但12h内A 组VAS评分比C组高、术后不良反应（恶心、呕吐）发生率高。原因可能是非甾体类抗炎药的镇痛作用具有封顶效应， 单独使用往往不能充分缓解大手术后早期的疼痛， 大剂量的应用会增加不良反应发生 。
舒芬太尼镇痛效价是芬太尼的7～10倍， 但大剂量使用时存在嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、尿滞留、皮肤瘙痒等不良反应[2]。小儿对阿片类药物敏感， 病情变化快， 过大剂量可增加术后不良反应的发生率。本研究结果显示单独使用舒芬尼组嗜睡、呼吸抑制的发生率高于氟比洛芬酯联合舒芬太尼镇痛组， 结果与孙福德等研究结果一致。
综上所述， 氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于小儿术后持续静脉镇痛是安全有效的， 联合用药利用药物的相互作用， 不仅提高了术后镇痛效果， 还降低药物单独使用出现的不良反应， 值得临床推广应用。
参考文献
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0414-01
神经外科常见的并发症之一-术后感染，因为患者手术部位较特殊，所以感染以后还会引起其他的疾病，严重时会导致患者死亡，医院已经采取了降低感染率的措施，但临床感染率却不见下降，所以针对术后感染部位和危险因素仍需加强护理，文中分析了CQI在预防神经外科的术后感染护理中起到的作用，CQI指的是在护理过程中对质量进行全程且持续的控制，护理的质量得以一直处在良性发展循环轨道上，且持续向上，从未停止，现将持续质量改进在对神经外科的术后感染预防护理工作中起到的效果分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月-2014年1月于我院行手术治疗的患者270例，其中男患者198例，女患者72例，年龄在4-76岁之间，平均年龄是（51.2±14.7）岁；手术时间超过4小时的147例，脑室外引流87例，置管232例，合并糖尿病98例，后颅凹手术37例；入院原因包括：垂体瘤66例，脑积水48例，幕下肿瘤29例，幕上肿瘤27例等。
1.2 CQI实施方法
患者入院前由护士介绍CQI概念，通过持续质量的改进来落实病人护理的流程，医护人员要主动同患者沟通，进行心理干预，消除病人不良心理情绪，嘱咐患者对营养的摄取量要足够，增加患者自身免疫力，同时进行多方位的安全防范。
由护士长带领本科室全部护理人员的CQI小组共同对过往病例分析，对感染的常发部位以及引起感染的因素进行总结，并对质量改进措施进行制定。质量改进的措施包括：（1）提高患者和手术者的卫生程度，降低排菌量，提高术前患者洁净度；（2）加强脑脊液漏病人的切口和护理，避免引流袋回流引起颅内的逆行感染；（3）在脑室外引流的时候，要对引流瓶高度合理化控制，避免脑脊液回流而引发感染，使用一次性的引流管与引流瓶，避免利用上下插入方式去解决引流的不通畅，防止逆行感染的方式为左右轻旋操作，若要解决组织碎块对引流管的阻塞，采取挤压引流管的操作方式，以免脑室端冲洗导致颅内感染；（4）在紧急情况时，消毒措施不充足就要在48h以内更换导管，用薄膜辅料将导管固定，疑似污染病例的要尽快更换，减少使用对静脉刺激较强的药物，以免静脉炎感染，虽然导尿管带有气囊可以防止脱落，但其若将席俊男带入尿道会导致感染，所以将导管用胶带固定在腹部；（5）后颅凹的手术解剖位置较复杂，手术时间长，所以脑脊液漏发生的可能性很大，同时就增加了感染的风险，利用围术期，预防性的给予抗生素阻止感染，利用腰大池不断引流以防颅内感染[1]。
1.3观察指标
观察手术位置不同感染的发生情况，观察两组患者感染的发生率以及患者满意度。
1.4数据处理
两组患者观察结果录入到SPSS17.0软件做处数据处理，统计学方法使用t检验方法，采用x2检验，P
2结果
观察组总感染率明显低于对照组，P
3讨论
【关键词】 老年患者； 胃癌术后； 早期肠内营养； 肠外营养；
中图分类号 R735.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）29-0025-02
胃癌术后肠内营养支持可以明显改善患者的营养状况，增强机体的免疫功能，可使患者在手术后及时完成辅助全身化疗等综合治疗。然而，术后何时进行全肠内营养（total enteral nutrition，TEN），目前临床还没有统一的标准，如一味追求TEN，可能会导致胃肠道相关并发症的发生率增高，TPN对于老年患者来说，往往需要输注大量的液体，大大加重了对心肺的负担，加之肠道旷置，免疫功能低下，并发症及住院时间和费用大大增加[1]，为了探讨老年胃癌患者术后早期肠内联合肠外营养的可行性及疗效，笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治老年胃癌患者行根治性全胃切除术（D2）52例，分TPN组和CEP组，并进行统计分析对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治的行根治性全胃切除术老年胃癌患者52例，将所有患者随机分为两组，TPN组27例，男16例，女11例，年龄60～81岁，平均67.4岁；CEP组25例，男13例，女12例，年龄63～76岁，平均68.7岁。病例入选标准：术前均有明确的病理学诊断；无重要脏器功能损害及并发症；术前未行化疗或放疗；均行了D2清扫术。
1.2 方法：
1.2.1 TPN组 与肠内营养等氮、等热量，按全营养混合液形式经中心静脉导管输入脂肪乳、复发氨基酸及葡萄糖、多种维生素及微量元素，每天输注16～24 h，持续7～10 d；
1.2.2 CEP组 术后24 h待患者循环稳定后开始通过微泵经鼻肠营养管注入5%糖盐水500 ml（50 ml/h），观察患者无不适，则给予能全力匀速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，营养液浓度由低到高，在术后4～5 d，逐渐增加至80～100 ml/h，达能全力1000～1500 ml/d，营养液温度控制在37～42 ℃，每日热量不足部分由静脉补充。CEP组术中放置鼻肠管（flocare管），将营养管远端置于食管空肠吻合口远端约30～40 cm处，妥善固定，术后均不放置胃管，术后5 d肠内营养可逐渐减量，过渡至流质、半流质饮食。
1.3 观察项目
观察两组患者腹胀、恶心、呕吐和腹泻的发生率，排气时间，肺部感染率、切口感染率、心衰发生率等，并记录住院天数及治疗费用。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用字2检验，P
2 结果
CEP组术后排气时间及住院时间较TPN组明显缩短（P
表1 两组胃肠道反应、相关并发症、住院时间比较
组别 腹胀
例（%） 恶心、呕吐
例（%） 腹泻
例（%） 排气时间（h） 肺部感染例（%）
TPN组（n=27） 5（18.5） 4（14.8） 1（3.7） 73.4±17.2 3（11.1）
CEP组（n=25） 4（16.0）* 4（16.0）* 2（8.0）* 46.7±12.5 1（4.0）*
续表1
组别 切口感染
例（%） 吻合口瘘 例（%） 心衰
例（%） 术后住院
时间（d） 住院费用
（元）
TPN组（n=27） 3（11.1） 1（3.7） 3（11.1） 16.0±4.0 26 453.5±2734.3
CEP组（n=27） 3（12.0）* 0* 0* 12.0±3.0 17 166.6±1089.8
*与TPN组比较，P>0.05；与TPN组比较，P
3 讨论
以往认为，腹部手术后2～3 d内肠道的蠕动功能存在障碍，因而将恢复排气视为终止胃肠减压、对患者进行肠内营养、恢复经口进食的标准[2]。近年来的研究发现，小肠功能在术后2 h后就开始慢慢恢复，一般4～6 h可完全恢复，所以肠内营养一般可在术后不久就开始应用。Pacelli等[3]认为在胃结肠麻痹时，空肠仍具有一定的吸收功能，可促进胃肠功能的及早恢复，因此术后12～48 h患者的生命体征、内环境逐渐平稳时即可开始应用肠内营养支持。早期EN能有效地维持肠黏膜免疫屏障功能，对维持机体的免疫功能、预防感染有着不可替代的重要作用，越来越多的证据表明，EN对肠道的免疫刺激作用往往强于降低肠道内微生物易位的作用[4]。笔者的研究数据显示，CEP组术后排气时间明显缩短，与TPN组比较差异具有统计学意义（P
综上所述，笔者认为对于高龄胃癌患者行全胃切除术后早期行肠内联合肠外营养支持可减少术后相关并发症，缩短了住院时间，节省了住院治疗费用。由于笔者所处的地区经济条件相对较差，和周边地区如南京、苏锡常地区相比还有很大的差距，治疗费用的大幅减少明显减轻了患者家庭的负担。
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