公共卫生监测系统卫生经济学评价研究

摘要：卫生经济学评价支持公共卫生决策。本文梳理公共卫生监测系统的卫生经济学评价研究现状，在借鉴国内外相关研究的基础上，对我国公共卫生监测系统的卫生经济学评价提出建议。

关键词：公共卫生监测；卫生经济学评价

一、公共卫生监测系统卫生经济学评价的现状

1．公共卫生监测系统评价

公共卫生监测系统的评价已成为公共卫生监测系统研究的热点之一。世界卫生组织（WHO）于1997年形成流行病学监测系统的评价方案[4]。美国[5]、加拿大[6]和欧洲[7]分别于1988年、2004年和2006年开始发展监测系统评价框架。对监测系统卫生经济学评价的认识近来年有所加强，但研究和应用仍严重不足。监测系统的综合评价方法不仅涉及流行病学，更要涉及社会经济方面，但目前相关属性的评价比较缺乏[8]。例如，WHO的伤害监测系统评价指南，对评价指标提出了简易性、灵活性、及时性、实用性、稳定性、可接受性、可靠性、安全性和保密性等要求，却没有卫生经济学评价内容[9]。部分指南[6,10]开始关注资源投入或成本效果问题，但内容较少。研究显示[8]，现有监测系统的评价研究对系统效率指标（及时性、敏感性等）几乎均有涉及，系统功能性指标（可接受性、灵活性、简易性、稳定性等）在多数研究中涉及，而经济指标中的成本指标仅三成左右的研究提及，经济指标中的效率和效果指标仅二成左右的研究提及；对监测系统进行卫生经济学投入产出综合分析的研究则更少。

2．其他卫生领域的卫生经济学评价

公共卫生监测系统的卫生经济学评价发展落后于其他卫生领域的经济学评价。在公共卫生领域，卫生经济学评价广泛应用于糖尿病、高血压等慢性病，艾滋病、结核病等传染病以及控烟等卫生干预项目的评价[11]。卫生经济学评价在药物经济学评价领域的发展最为迅速，包括我国在内的多个国家已发表正式的药物卫生经济学评价指南，被认为也可应用于公共卫生领域。目前已形成多种常见的卫生经济学评价通用指南，包括研究质量评价（QHES）工具和卫生经济学评价报告标准共识（CHEERS）清单等[12]。其中CHEC被认为是卫生经济学项目评价的最低标准,而CHEERS被广泛认可。WHO了总体成本效果分析相关指南[13]和监测及反应系统的成本效益评价指南[14]。目前公共卫生监测系统的卫生经济学评价研究积累尚显不足，但现有指南也有一定借鉴价值。

二、国内外监测系统卫生经济学评价的研究实践

WHO相关专家曾指出[14]，没有涉及后续采取行动的监测信息价值是无形的、难以测量，这种信息属于知识，本质上具有价值。蔡智强[15]等也提出，监测可分为以信息传播为结束的监测和以公共卫生行动为结束的监测。据此，将公共卫生监测系统的卫生经济学评价分为两类：一类是监测与反应干预行动紧密相连的监测系统，行动产生的健康产出可得；另一类的范畴只包括前期监测活动，传统的健康效果、效益、效用测量内容不可得。总体上，目前国内外监测系统的卫生经济学评价研究范围小，积累少，分散化，且不同特点的公共卫生监测系统卫生经济学评价研究方式差异较大。

1.第一类监测系统

监测包括紧密而明确的后续行动，可测量对比采取行动前后的健康产出差异，常测量质量调整生命年（QALY）等效用指标或发病率、致畸率、死亡率等效果指标。陈向阳[16]等和沈云良[17]等分别对浙江省麻风可疑症状监测系统进行了成本效用、成本效果及成本效益评价，这两个研究的相关系统运作与麻风的排查确诊、预防控制、转诊等系列措施紧密相连。X.Guo等[18]对荷兰猪瘟监测的成本效果和成本效益进行分析，效果用猪瘟监测反应系统减少的感染持续时间和被感染农场数衡量。

2．第二类监测系统

（1）传染病监测方面，效果通常从时和量两方面比较。张红强[19]等对玉溪市疾病监测信息系统的运行效果和成本进行了分析，根据往年的疫情平均病例数和所需人力、物力计算日、周、旬报告方式的成本，效果仅关注报告的及时性。YanDing[20]等对我国流行病早期预警系统，不同机构在早期预警上成本效果进行比较分析，衡量效果采用报告事件数。DanielaC.HADORN[21]等分析了瑞士羊牛的蓝舌病监测系统使用不同检测方法和流程的成本效果，用8型蓝舌病病毒(BTV-8)的感染检出能力描述效果。JulieRivière[22]等对法国野生动物牛结核病监测系统采用的两种被动监测和一种主动监测方式的成本效果进行分析，效果参照发病检出率。JessicaM.Healy等[23]对美国加利福尼亚州西尼罗河病毒监测方法的成本效果进行分析，效果参照阳性检出数量。（2）慢性病方面，绝大多数监测系统的本质是信息收集和登记，引起的干预行动难以明确划定，采用效果（发病率、病死率、致畸率等）、效用（QALY等）进行评价的难度很大。这些慢性病相关监测系统主要产出是疾病流行和相关人群情况，为慢性病进一步的预防控制提供信息。我国典型的慢性病相关监测系统有肿瘤登记系统、死因监测系统、危险因素监测系统等。我国对这类慢性病监测系统的相关经济学评价研究很少。马悦善[24]等对肿瘤登记报告的全部费用采用直接法进行统计、分析。国外研究以成本分析为主，已积累比较丰富的慢性病监测系统成本分析经验，尤其是肿瘤登记系统方面。JoshiR等[25]对印度农村地区以死因推断为基础的死因监测系统进行了成本分析。ZanettiR[26]等对欧洲癌症网的登记点进行成本测量，并指出用监测工作人员发表同行评审文章的影响因子总和描述产出的做法存在片面性。国际登记成本测算工具（RegistryCostingTool）应用于不同经济发展水平国家的肿瘤登记成本测算[27]，取得了较好效果[27～31]。根据实际情况，该工具也可通过进一步调整和定制，以提高适用性。TanyaN.Martelly[32]等对该工具进行了调整，对癌症和心血管综合登记进行成本分析。EstherdeVries[33]等对该工具进行了定制，对哥伦比亚的5个区域性人群肿瘤登记处进行了成本测算。

三、我国公共卫生监测系统卫生经济学评价的建议

1．基本共识

（1）明确研究角度。分别从政府、卫生系统、社会的角度进行研究，在投入产出的测算上会有所不同。但在实际应用中不应限于这些角度，例如有的公共卫生监测系统的主要成本有时不是医疗成本，此时按建设期和运行期所需人财物归集，采用项目管理人（projectmanag－er）这一角度可能更加合理。（2）注意研究时限。完整的公共卫生项目评价应包括识别、准备、实施、完成等阶段。在公共卫生监测系统的卫生经济学评价中，应明确评价涉及的阶段和时间长度。（3）不确定性分析。经济学评价过程的研究设计、角度、成本、产出、数据等方面都可能存在不确定性。模型研究能更快实现投入产出的长期效果评价，但在应用中的假设也会加大不确定性。如上所述，公共卫生监测系统的卫生经济学评价经验十分有限，研究方法、参考资料和数据的不确定性比一般领域的卫生经济学评价更大，不确定性分析是保证应用质量的重要方面。根据WHO相关卫生经济学评价指南和我国药物经济学评价指南，敏感性分析可作为不确定性分析的主要方法。（4）注意货币的时间效应，合理贴现。贴现率选择实际受多种因素的影响，有学者曾建议公共项目投资使用双曲贴现率。但目前公共卫生监测系统卫生经济学评价应用尚不成熟，对贴现率的选择过于复杂是不现实的。即使在发展较快的药物经济学评价领域，也大多采用3%或5%两种推荐的贴现率[34]。因此，公共卫生监测系统的卫生经济学评价在同类项目中应尽可能使用同一贴现率，结合实践和指南要求进行敏感度分析。WHO建议对投入指标，在采用3%贴现率的基础上进行到6%的敏感性分析；对产出指标，在3%贴现率基础上进行到0%的敏感性分析。我国药物卫生经济评价指南则提出，采用一年期国家指导利率或国债利率，敏感性分析范围0～8%。

2.我国公共卫生监测卫生经济学评价建议

（1）公共卫生监测系统的卫生经济学评价是公共卫生决策的重要依据，其需求与发展程度不平衡。我国相关经验，尤其是第二类监测系统中的慢性病监测系统的卫生经济学评价非常缺乏。借鉴国内外在监测系统评价及卫生经济学评价方面的经验，对我国公共卫生监测系统的卫生经济学评价的探索是可行及必要的。（2）我国公共卫生监测系统的卫生经济学评价应遵循卫生经济学评价的相关基本要求；同时，目前已有指南和其他领域的卫生经济学评价经验也有一定的借鉴作用。（3）我国公共卫生监测系统的卫生经济学评价应从监测系统的个性出发。根据国内外研究经验，第一类监测系统适用经典的卫生经济学评价方法，根据监测内容，采用成本效果、成本效用等方法进行评价。第二类监测系统中，传染病监测系统的产出可从时和量两方面进行讨论；慢性病监测系统的卫生经济学评价难度最大，目前国内几乎没有这方面的研究，具有很大的发展空间；而肿瘤登记系统成本分析是国外近年来一个研究热点，形成了比较成熟的成本测算工具。目前可借鉴国外相关成本测算工具及在研究中被广泛应用的微观成本法，根据我国监测系统相关工作流程，进行模块再设计，用于我国慢性病相关监测系统的成本分析。由于卫生经济学评价的产出、效果极具复杂性，可根据评价目的与评价重点，积极尝试用层次分析、模糊评价等多种方法对公共卫生监测系统的产出评价进行探索。

参考文献

[1]胡红濮,代涛,高星.加拿大卫生决策支持系统的发展与启示[Z].中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所/图书馆2011年学术年会，2012.

[2]石菊芳,代敏.中国癌症筛查的卫生经济学评价[J].中华预防医学杂志,2017,51(2).

[3]刘万洋,刘炯,陈杰,等.发展中国家公共卫生监测[J].中国卫生事业管理,2003,19(12):763-764.

作者：杜晨蕾 吴静 赵琨 郭武栋 王嘉艺 单位：中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心 国家卫生计生委卫生发展研究中心 内蒙古医科大学