谈疾病诊断组助推现代医院管理

“推进公立医院改革试点”是新医改方案的五项重点工作之一。取消药品加成、调整费用结构、分级诊疗、三级公立医院绩效考核、医保支付方式的改变等改革政策促使医院必须调整病种结构，增源节流，经营方式由规模扩张型转向质量效益型转化。疾病诊断相关组（DRGs）是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑了患者疾病的严重和复杂程度，不同的治疗方式、患者个体差异以及出院转归等众多因素，对病例进行分类和组合。即将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组的分类方法。其研发起于20世纪70年代的美国［1］，最初主要应用于控制医疗成本。美国实践证明，DRG旨在鼓励医院在提供高质量住院护理的同时限制资源的使用，且这2个目标都是在DRG体系下实现的［2］。中国自20世纪80年代开始关注DRG［3］。该院于2017年将DRG评价方法及指标引入到医院管理体系中。作者就DRG管理工具在医院管理中应用情况做了一些探索和研究。

1管理措施

1．1重点病组管理：

重点病组指的是将所有病组患者按照出院数量由高至低进行排序，取累计数量达到总出院人数80％的病组作为“重点病组”。重点病组代表了该医院主要诊治的疾病范围。根据“二八法则”，2016年筛选出141个病组为重点管理病组，占全部覆盖病组的17．4％。同时重点病组出院患者人数占全部出院患者人数的80．1％。确定重点病组后，完善临床路径病种，逐一进行数据分析，并提出持续改进方案。医院院应用DRG和数学模型技术实施病组精细化管理，经过努力，平均住院日由2016年1至10月的10．2d下降至2019年1至10月的9．1d。

1．2同病同治：

为确保医院内部诊治疾病的同质性，对不同病区或医生的同一病组进行效率对比分析，定期反馈并进行跟踪管理。以病组ET15慢性气道阻塞病，不伴合并症与伴随病为例。比较3个病区实施DRG前后诊治该病组的住院天数和住院费用见表1。从表1可以看出，关于慢性阻塞性肺病的诊治在3个病区之间逐渐趋于同质。由于2017年7月1日医疗服务项目的价格进行了调整（部分项目收费标准由二类调整为一类以及医改价格的调整），因此2019年平均住院费用普遍高于2016年。

1．3分级诊疗：

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。近年来，各地加强了对分级诊疗制度的探索，已有近20个省份出台了分级诊疗政策措施，启动了试点工作，部分省市形成了一些初步的经验和模式。为进一步落实三级医院功能定位，本文作者试图通过DRG来确定分级诊疗的病种目录。由于每个病组均赋予了不同的相对权重（RW），权重值的大小反映了该组收治病例相对复杂程度和技术难度。行业内部一致认为RW≥2为疑难重症病组，RW＜0．5为门诊分流病组。考虑到该院属于市级医院，且基层医院诊治能力较弱，所以暂定将0．5≤RW＜1，且标杆例数较多病组优先视为分级诊疗病组。并将RW≥2病组病例占比作为医院和重点科室的绩效指标。经过3年的努力，病例组合指数CMI由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983。

1．4控制费用：

作为医疗服务的供方，医院应积极探索将监管系统用于监督、防范院内不合理医疗服务行为，提前识别不合理费用，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，对医保基金的合理使用尤为重要。从DRG角度出发，DRGs付费方式有助于激励医院加强诊疗服务项目控制，主动降低成本，缩短住院天数，减少不合理医疗费用支出，从而保证三级医院功能定位的基础上实现了费用控制。以2017年某临床病区为例：住院总收入：18518696元。扣除不合理费用①专病专治收入：684447元；②分级诊疗收入：6421434元；③拟门诊病组收入：619850元；④超标收入：1017683元。扣除后收入小计为9775282元，共减少8743414元。

2效果评价

通过将近3年来的努力，DRG覆盖病组不断提高，从2016年的1至10月549组上升至2019年1至10月的612组，说明该院诊疗的广度在不断的扩大。体现病例诊治难度病例组合指数CMI，也由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983，实现了医疗治疗难度和医疗治疗广度的同时扩大。体现服务效率的时间消耗指数由2016年1至10月的0．95下降为2019年1至10月的0．93，平均住院日由2016年1至10月的10．2d降至2019年1至10月的9．1d。平均住院费用一直维持在山西省三级医院最低水平，2018年至2019年费用消耗指数维持在0．76。真正体现了三级甲等医院治疗急危重症的重要作用，使其在三级诊疗体系中发挥了应有的价值。

3讨论

DRG仅从患者角度来评价医生或医疗机构的产能、效率和质量安全，且当将其应用于月度或季度绩效管理时就会存在DRGs入组样本量相对不足、统计指标不稳定等问题，所以DRG单独应用于医绩效管理中会存在一定问题。有文献［4］指出，DRG联合以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）能够更好地实现医院绩效管理的科学性和公平性，因此DRG不宜单独应用于医生绩效评价。通过“二八法则”确定重点病组，结合标杆管理和目标管理，从重点病组绩效结果管理人手，运用于临床路径管理、单病种质量控制管理、流程改造、药品评价中，可大大提高医院和科室的管理效率和管理质量。DRG是一种分类工具，利用数据评价分析数据时必须建立在可比的基础。如亚专科不断细分使得DRG评价在某些情况上难以发挥作用，如一家医院的两个普通外科病区，一个病区收治病种侧重于结肠手术，另一个病区以胃部手术为主，由于疾病谱不同可影响直接CMI，所以DRG评价首先应建立在专业或病种可比的基础上，否则会适得其反。在DRG被广泛应用、CMI被高度重视、DRG付费模式被快速推进的当前形势下，从医疗机构到医生个人对于提高CMI的主动性比较高，而在目前就医环境下基层医院通过“提高收治患者病情严重程度”来提高CMI的方式的命题在实质上是不成立的，事实上大部分医疗机构并不具备选择“收治患者病情严重程度”的能力，其收治的病种是由医院能力定位以及许多复杂社会因素所决定。因此在这样的情况下，DRG评价不可避免地诱导临床医生做出收费较高的诊断，采取费用更高的术式。即便认定所有医务人员都遵从基本的职业道德，这种诱导倾向仍然是不能避免和不可忽视的。

参考文献

［3］邓小虹．DRGs在我国的发展应用与推广［J］．中华医院管理杂志，2015，31（11）：809-812．

［4］潘莉，刘晓星，马文红，等．公立医院常用绩效评价方法公平性研究［J］．中国医院，2015，19（12）：1-3．

作者：王娟 王兴武 单位：大同煤矿集团有限责任公司总医院信息科