药店医保基金管理制度精选(九篇)

第1篇：药店医保基金管理制度范文

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点零售药店管理适用本办法。

    本办法所称基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，经市医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供处方外配服务的零售药店。

    处方外配是指参保人员持基本医疗保险定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第三条  市劳动和社会保障局负责全市定点零售药店基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点零售药店基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

    市医疗保险事务经办机构在取得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，与定点零售药店签定协议；市和区、县医疗保险事务经办机构对定点零售药店的医疗保险工作进行指导，处方外配服务情况进行检查和费用审核、结算。社会保险基金管理机构负责费用支付。

    第四条  确定定点零售药店，应符合区域规划，布局合理；保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应符合以下条件和要求：

    （一）有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，符合药品监督和物价管理要求，经药品监督管理和物价部门检查合格。

    （二）有与定点服务相适应的资金、场所和设备。注册资金应在50万元（含）人民币以上，流动资金应在80万元（含）人民币以上；营业面积应在120平方米（含）以上，仓储面积在80平方米（含）以上；并具有良好的储藏设备和条件。连锁经营的零售药店，资金和仓储面积等条件视不同情况可适当放宽。

    （三）有及时、准确供应医疗保险用药，确保24小时提供服务的能力。营业时间内至少有一名药师值班，营业人员应经药品监督管理部门、劳动和社会保障局培训合格。

    （四）实施处方药与非处方药分类管理。能从通过国家药品监督管理部门颁布的《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，或经药品监督管理部门认可的药品经营企业购药，不得经营假劣药品。

    （五）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规定，有健全规范的药品质量保证措施和规章制度，确保供药安全、有效和服务质量。

    严格执行国家和本市有关药品价格的规定，实行明码标价。

    （六）有根据医疗保险工作需要配备的专（兼）职管理人员和相应的计算机设备，使用符合基本医疗保险要求的管理软件；执行基本医疗保险制度的政策规定和有关的统计、信息、报告制度；作好基本医疗保险宣传工作。

    （七）其他条件和管理要求。

    第六条  愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店（含连锁经营的零售药店），向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提交以下材料：

    （一）《药品经营企业许可证》、《营业执照》的副本及复印件，药品监督管理和物价部门检查合格的证明材料。

    （二）营业和仓储场所、资金证明。自有场所，应当提供房产证明；租赁场所，应当提交至少2年期的租赁协议和出租方房产证明；有关部门出具的验资证明材料。

    （三）专（兼）职管理人员及具有药师以上技术职称人员的相关材料和证明。

    （四）经营药品品种清单及上一年度业务往来收支情况统计表。

    （五）与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度。

    （六）其他有关的材料。

    第七条  区、县劳动和社会保障局收到零售药店的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，报市劳动和社会保障局。

    第八条  市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和零售药店申请材料后，30个工作日内进行审查，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。

    第九条  市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布。

    《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。

    第十条  定点零售药店合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、服务能力等发生变化，应当自发生之日起十五日内向所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。

    第十一条  市医疗保险事务经办机构与定点零售药店签订的协议包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前一个月通知对方和参保人员，并报市劳动和社会保障局备案。

    第十二条  定点零售药店应加强对外配处方的管理。外配处方应由基本医疗保险定点医疗机构的医师开具，有医师签名并加盖基本医疗保险定点医疗机构印章。参保人员持外配处方购药时，定点零售药店药师应对处方进行审核、签字，加盖定点零售药店审核专用章，并核对参保人员的其他有关证件，对手续不全者，定点零售药店不予给药。

    外配处方应单独管理、存放、建账，并定期向所在区、县医疗保险事务经办机构报告处方外配及费用的发生情况。外配处方保存期限为2年。

    第十三条  市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额与定点零售药店结算药品费用。

    第十四条  市和区、县劳动和社会保障局与药品监督管理、物价等有关部门要加强对定点零售药店处方外配服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，按有关规定处理。情节严重的，由市劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》取消其定点资格。

第2篇：药店医保基金管理制度范文

关键词：新医改；零售药店；策略

近几年，我国医药卫生体制问题凸显，“看病难”、“看病贵”、“以药养医”、药价虚高等问题突出，医药产品作为公共产品，其可及性和公平性并未得到体现。为此，我国自2009年实施了新一轮的医疗卫生体制改革，新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

1 新医改对零售药店的改革

改革开放以来，我国药品零售行业发展迅速，目前约占药品零售市场20%的份额。我国的零售药店数量逐步增加，逐渐走向成熟，在药品零售市场占据更重要的位置。零售药店的突出优势体现在价格低、覆盖网络广、百姓购药方便和服务好。新医改对药品行业影响巨大，同样，零售药店也受到了政策的极大影响。新医改涉及零售药店的政策有：

（1）加快推进基本医疗保障制度建设。

建立健全城乡居民基本医疗保障制度建设，特别是加强城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的建设，逐步提高保障水平。

（2）初步建立国家基本药物制度。

颁布新一版的基本药物目录，要求基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物。政府举办的基层医疗卫生机构必须全部配备和销售基本药物，按购进价格实行零差率销售。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。

（3）健全基层医疗卫生服务体系。

健全基层医疗服务体系，特别是社区医院的建设。开展社区首诊制，基层医疗机构和大医院的双向转诊制度。

（4）推进公立医院改革试点。

通过增加政府补贴、医院增设药事服务费、提高诊疗服务收费等方式，转变公立医院改革。推进医药分开，逐步取消药品加成。

（5）鼓励零售药店发展连锁经营。

（6）完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。

（7）允许患者凭处方到零售药店购买药物。

（8）积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。

2 新医改对零售药店的影响SWOT分析

2.1 影响因素分析

2.1.1 内部优势（S）

（1）自主灵活。

医疗机构的经费来源主要是国家财政和医保、农保等公共资金，在经营品种、物价水平等方面进行限制。而对药店来说，目前除部分地方要求医保药店不得经营非药品外，没有出台限制型规定，有更强的自主性。

（2）方便。

由于医院很集中，常常“人满为患”，看病买药都需要排队挂号等，极不方便。而零售药店分布广泛，不需要排队挂号，购药程序简单，极大的方便了消费者的购买。

（3）服务好。

由于零售药店是市场竞争，往往有更好的服务态度，从而形成了服务优势。

2.1.2 内部劣势

（1）规模小，实力不强。

尽管我国零售药业发展迅速，但是，我国零售药店还存在数量多、规模小、管理水平低等问题。2005年美国销售排名前4位的公司市场份额达60.17%，我国前10位的连锁企业占前100位的销售总额的37.83%。

（2）专业人才不足。

由于大医院的显著优势，一直是医药人才的集中地。而社区医院随着政府投入的增加，以及近年来各地都在积极培养全科医生，使得人才的不足也逐渐得到改善。相比之下，零售药店的待遇在行业中处在中低水平，同时，缺乏专业的人才培养培训体制，使得零售药店在人才方面存有短板。

（3）竞争手段单一化。

一直以来，我国零售药店都保持着传统单一的竞争方式，即价格竞争。单一的竞争方式，也限制了零售药店的发展。

2.1.3 外部机会（O）

（1）扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平。

扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平。政府负担一定比例的医药费用，减轻了消费者的医药负担，一部分潜在药品需求得到释放，促进市场扩容。同时，消费者自付比例的减少，也会促进对其他健康产品的需求。新农合的大力推进，农村市场的需求进一步得到释放。

（2）拓宽了药品的销售范围：“允许患者凭处方到零售药店购买药物”。

“允许患者凭处方到零售药店购买药品”，患者可自由选择购药的地点，医院和零售药店具有同样的机会，拓宽了零售药店的销售范围。

（3）医药分业制度，新机遇。

医药分业制度是新医改提出的一项改革，具体方式也正在探索中，其中“药房托管”是目前主要研究的一种方式。这给一些具备规模和实力的零售药店，特别是大的医保药店提供了机会。

（4）积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。

（5）鼓励零售药店发展连锁经营。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合”，虽然目前还未有相关配套方案，但是也体现了连锁化、规模化是未来趋势。

（6）网络药品销售机遇。

2010年，美国网上药店的销售额占药品零售额的40%。而我国的网上药店的销售额很小，相比我国庞大的医药消费需求，明显不足。随着电子商务的发展，网络购药也将会成为一种趋势。并且，网上销售客源丰富、成本低。

2.1.4 外部威胁（T）

（1）零售药店配备和销售国家基本药物。

基本药物制度，对零售药店影响巨大，并且，由于基本药物制度先行实施的特点，使得其对零售药店的影响最为显著。所有零售药店配备和销售国家基本药物，因基本药物大多为常用传统药，售价便宜，单位产品利润很低，提高其在药店产品结构中的比例，拉低了药店的利润。

（2）基层医院的竞争威胁。

健全基层医疗服务体系，加强社区医院的建设，削弱了零售药店的价格优势和方便性优势。使得社区医院逐渐成为零售药店的强劲竞争对手。社区医院基本药物的零差率和高报销率，分流了零售药店的客流量，进一步降低了零售药店的赢利空间，原本属于零售药店的市场份额或将流向社区医疗服务中心。

（3）医院取消药品加成价。

医院取消药品加成价，削弱零售药店价格优势。以往，零售药店的客流量有一部分是由医院的高价格“转移”而来。新医改取消了医院药品15%的加成价，零售药店的价格优势不再具备，将导致一部分客流量流向医院和社区医疗机构，降低了零售药店的盈利。

2.2 对策分析

2.2.1 SO策略

（1）差异化产品结构。

基本医疗保障制度的建设和完善，保障水平的不断提高，居民自付比例下降，居民生活条件的改善和人们健康意识的加强，有更多的能力能购买其他健康相关产品，如保健品、家庭用医疗器械、家庭康复用品、药妆品、食品以及日常快消品等，带来这些产品的需求上涨。因此，零售药店特别是未取得医保资格的零售药店，可以差异化产品结构，侧重于这类健康产品的销售，形成“健康药房”的理念，不仅仅是卖治疗药品，更重要的是疾病的预防和保健，注重的是健康和保健，从而与社区医院和大医院形成差异化竞争。

基本医疗保障制度的建设和保障水平的不断提高，促使人们可以有更多的金钱用于购买高端产品，而社区和医院大多是常用药，因此，零售药店可配备高端药品。

（2）特色化，医保药店经营处方药，特别是慢性病药品。

由于新医改允许患者凭处方到零售药店购买药物，对于零售药店，特别是医保药店，可以社区高发病患者为依据，配备齐全一些社区高发的慢性病、常见病用药，打造这几个类型疾病治疗保健用的齐全品类，建立社区高发病产品特色店。

（3）开发农村市场。

新医改明确今后注重农村的投入和发展，并且，随着新农合的大力推进，农村市场的需求进一步得到释放。零售药店自主灵活，可以考虑开发农村市场。

（4）开拓网络销售渠道。

利用我国药品互联网销售还处在起步期的大好时机，拓展经营渠道，通过互联网进行药品销售。

（5）争取药房托管。

有一定实力的零售药店，特别是有实力的医保药店，可利用自身良好的服务优势和自主灵活性优势，争取医院药房托管，或者与医院以合作的方式共同管理。同时，在托管过程中，提高自身医药知识，提升人员素质，同时对自身品牌知名度的树立也大有裨益。

2.2.2 WO策略

（1）加盟或联盟，提高管理水平。

中小零售药店可以采用加盟大型连锁药店的方式，依托连锁药店的品牌知名度、管理水平和培训机制等，来提升自身的经营水平，对员工进行培训，提升人才的专业化水平。

中小零售药店之间也可采用联盟的方式，通过共享资金流、物流、知识等，增加与供货商的议价能力或直接从厂家进货，降低进货价格，压缩成本，重新获得价格优势。

（2）产销合作，贴牌专供。

与上游企业合作，产销一体化，渠道扁平化也是目前一种趋势。在我国，因为还没有形成大的操作规范的强势连锁药店，可考虑与其他药店合作做一个贴牌产品的种类，然后以合作的订单去采购。降低成本，实现规模经济，获得更多的利润。

2.2.3 ST策略

（1）提升服务，应对基层医疗机构。

服务一直是零售药店的一大优势。针对目前大医院和基层医疗机构的竞争威胁，零售药店应该更重视服务，从简单化药品销售、终端拦截的单向医药商业服务，走向给消费者提供健康干预、医药健康咨询、药学服务等多角度的医药专业服务。如建立慢性病会员档案，实行个性化服务，进行慢性病管理等，将良好的服务打造成品牌的一大特色。

（2）弱化基本药物目录内产品。

目前，新医改只是要求所有药店要配备和销售一定比例的基本药物，但具体的比例尚未有明确。过渡时期，可以在保障消费者正常购药需求的情况下，尽量减少基本药物的配备量和库存量，减少由于基本药物的低利润带来的影响。

2.2.4 WT策略

（1）优化内部结构，提高管理水平。

进行内部改革与控制，优化企业组织结构和产品结构，提高管理水平和效率。

（2）加强人才培养。

完善企业的培训机制，通过内外结合的方式，对员工进行培训，提高员工的素质。培训的内容应该有专业知识培训、商务沟通和礼仪知识培训、企业文化培训。在专业知识方面，零售药店存有明显不足，可重点进行培训。商务沟通和礼仪知识培训，是零售药店未来的竞争力所在。企业文化培训，可以增强员工的凝聚力。同时，建立考评机制和奖惩制度，对培训的结果进行考核和评估。

（3） 转变竞争方式。

转变以价格为核心的传统单一的竞争方式，开展新的营销方式。如情感化营销，创造情感环境，进行情感服务，如提供情感化个性化的健康养生服务等。

3 结论

在新医改的影响下，当前零售药店面临的形势不容乐观，零售药店需要结合自身实际情况，调整经营方式，抓住机遇，应对挑战，才能够取得长久稳定的发展。

参考文献

第3篇：药店医保基金管理制度范文

在市委、政府的正确领导下，在市人大、政协的支持和监督下，在上级业务部门的具体指导下，我市医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务醴陵经济发展这个大局，通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，造就了一支精干的医保专业队伍，参保人员基本医疗需求得到保障，医疗服务竞争机制基本形成，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，请予审议，不妥之处，请大家批评指正。

一、基本情况

我市城镇职工基本医疗保险自200*年7月启动以来，本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险启动初期，操作上主要是将机关事业单位，中央、省、市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单位纳入保险范围。经过连续三年扩面，除部分乡镇卫生院外，已覆盖到市内所有机关事业单位，目前参保单位为387户，参保人数达28971人。三年多来，基本医疗保险基金应征6442万元，实际征收到位6300万元，征缴率为98%。启动基本医疗保险至今，已累计为6036人次住院报销医药费2112万元，年平均住院率10.5%，个人帐户支出1500万元，特殊门诊报账支出225万元，历年累计统筹基金滚存结余1191万元。离休人员及二乙以上革命伤残军人（这一项目单列），实行医疗统筹结算办法，由定点医院归口管理（醴劳字[2006]2号文件）。我市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人563人。2006年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金，全年应收基金450.4万元，从上半年运行情况来看，估计全年需支出530万元左右，因此离休医疗统筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，亏损要少一些，可基本上达到预期目的。

二、主要做法

医疗保险属于社会保险，因此有别于商业保险。为使这一涉及面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进，我市2003年10月成立专门的工作机构，工作上以强化基金征缴，加强基金管理，提升服务质量为手段，确保了基金的征缴有力、使用得当和安全运行。

（一）强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。

2003年7月，市人民政府制订并了城镇职工医疗保险试行办法和实施细则，明确了医疗保险的范围，按照属地管理原则，要求驻市所有用人单位参加医保。从执行以来的总体情况看，基本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，委托参保单位开户银行代扣，或直接向医保经办机构缴纳，通过强有力的监管和及时催缴，征缴率一直处于较高水平。

1、严格实行目标考核。近年来，政府每年都将医保工作列入重要议事日程，从政策上扶持，工作上指导，思想上把“吃药”放在与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任管理不动摇。在精心制定具体实施方案和考核办法、确定工作目标、分解工作任务、签订工作责任书的基础上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作机制，将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考核的主要内容。多次召开业务培训、业务工作会议和推进工作会议，分析形势，研究问题，指出解决的办法和措施。其次，工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度，在扩面工作上统一认识，协调一致，形成合力，对不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单位实行一票否决。由于目标责任明确，措施到位，每年都超额完成了上级下达的目标任务。

2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚，为了营造良好的舆论氛围，使政策广泛深入人心，我市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏，对医疗保险政策进行了为期两个月的系列宣传报道；二是结合劳动保障的维权执法积极开展“宣传周”、“宣传月”等活动进行集中宣传，累计发放各类宣传资料18000多份；三是充分利用会议、简报、座谈、接待、街头咨询等方式，向参保人员进行重点宣传；四是组织定点医院、定点药店人员，上街设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、免费义诊等形式，向市民进行广泛宣传。

3、不断加大征缴力度。“以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作原则，如果基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴，国家实行强制征缴办法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单位，实行会计核算中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对单位主要负责人按规定进行处罚，对有钱不缴和欠费严重的单位，一经查实，财政部门只发给80％的工资，扣除20％的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位，要求工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时，必须查验缴纳保险费凭证；审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。同时，为解决企业参保和基金征缴问题，市医保经办机构深入企业，通过与企业负责人对话、宣讲政策和法律法规，使企业认识到参保符合企业发展的长远利益，从而增强了参保的主动性。

（二）强化基金监管，确保实事办实、好事办好。

为参保人提供服务的定点医疗服务机构，是联系参保人员和保险经办机关的纽带，也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门，因此，“两定”管理也是医保经办机构工作的重点和难点。目前，我市已有8家医院和24家定点药店获得定点资质。为确保医疗保险按照政策执行到位，市医保经办机构专门配备了两名医药专业技术人员，专门负责对定点医院、定点药店进行检查，并重点抓好了保险经办机构的管理。

1、严把“三关”，加强对定点医院的管理。在基金使用过程中，支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分，因此，对定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。我市的主要做法是全程监管，把好三关。

一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机构中推广试行基本医疗保险诊疗常规，及时抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等，加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方面，对参保人住院，市医保经办机构明确要求定点医院医保科、护士站工作人员，对病人住院情况进行逐一核查，如发现有冒名顶替住院现象，必须及时报告，否则将对医院予以重罚，直至取消其定点资格。到目前为止，尚未发现冒名顶替住院情况，也未接到有关投诉。

二是把好住院病种关，防止基金流失。市医疗保险经办机构严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》，并要求定点医院把住初审关，确保基金使用得当不流失。通过稽查，到目前为止，共有31例医保住院病人，不属医保经办机构支付医疗费用范围，防止了基金不应有的流失。如2005年2月27日，自来水公司女职工张某，在去公司上零点班时不慎跌倒，当即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人将其抱回家后出现呕吐，随即送湘东医院门诊就诊，门诊以“腹部外伤”收住医院，入院后次日行上腹部ct检查，确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一起明显的工伤事故，而该单位也没有开展工伤保险，医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处理决定。

三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，市医保经办机构采取定期或不定期的形式进行重点稽查，两名专职医审人员，每天都要深入医院检查一次。稽查内容主要是有无小病大养、挂床住院；是否落实一日清单制度情况；医生用药是否遵循安全、经济、有效原则，病人出院带药是否超标；医生是否把好特检、特治和转诊转院初审关。稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外，还充分利用网络系统对住院病人医疗费用进行适时、动态监控，严格审核。三年多来共稽查5000多人次，共拒付不合理费用45万元。2005年4月，在对中医院进行一次突击稽查时，查出不合理费用（包括药品使用不合理、诊断、检查无医嘱记录等）4万多元，当即对此予以拒付。此外，今年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门，每月对各定点医院进行一次集中审核，保障了医保基金合理、正常支出。

2、坚持“三个到位”，加强对定点药店的管理。

对医保定点药店的管理，我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制，从审批、管理、考核等方面实行全方位审查监督，收到了比较好的效果。

一是坚持审批到位，严格实行准入制度。在充分考虑合理布局、服务质量、服务水平等因素和进行总量控制的基础上，实行严格的市场竞争准入制度，由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门进行综合审查，确定定点单位。同时放开了定点药店的竞争门槛，让民营平价药店跻身定点范围，目前，我市24家获得定点药店资质的单位有民营药店22家。民营平价药店的参与，既降低了药价，节约了医保基金，也减轻了参保患者的负担，还有效打击了医药行业的不正之风。

二是坚持管理到位，严格规范售药行为。医保经办机构从加强对医保定点服务机构的管理入手，对定点药店提出指标管理要求，要求必须严格执行《定点药店规范管理标准》和《基本医疗保险药品目录》两个规范性文件，24家定点药店都建立了健全的药品质量保证制度，基本医疗保险目录药品配备率都在80％以上，销售处方药品基本上都严格按照审方、配方、复核程序配药，从而很好地控制了参保人员的个人负担率。通过检查，到目前为止，定点药店操作流程规范，服务质量不断提高，也没有发现以药换物、以药换药现象。

三是坚持考核到位，严格执行目标管理。本着合理性、可操作性原则，我市在医保启动初就制订了《定点药店目标考核细则》，对管理职责、药品质量、销售服务等方面作出了相应的要求。几年来，通过建立日常检查和专项考核相结合的考核机制和实行资格年审制度，确保了管理目标的实现。日常检查主要从检查药店的售药处方入手，注重合理用药、合理售药和合理收费，重点查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和服务态度等；专项考核主要是每季末进行例行检查，对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。

3、突出“三化”，加强对经办人员的管理。

培养一支政治强、素质高、作风硬的队伍是加强医保经办机构效能建设的必然要求，也是不断推动医保事业发展，确保基金管理规范的前提和根本保证。为提高队伍素质和工作效率，市医保机构以争创“三优服务窗口”为载体，以落实“三化”为突破口，在广大工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树整体形象活动，引导他们过好权力关、利益关、荣誉关，不断提高了工作人员的整体素质和服务水平。

工作制度化，做到有章可循。近年来，医保经办机构出台实施了内控制度。内控制度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、医保审核和结算管理制度、责任追究制、医保审批管理制度以及定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批管理制度、医疗保险办事程序等十三项。通过建立健全规章制度，规范业务流程，强化权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。

办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序公布上墙，极大地方便了广大参保人员，也有利于广大群众和参保人进行监督。还积极推行首问责任制，要求所有工作人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答，回答准确、易懂。在工作台还设立了意见簿和局长信箱，积极采纳有益建议，诚恳接受监督，及时改进工作。在去年年终社会满意度测评时，劳动保障工作群众满意率位居全市首位。

服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终，不断改善服务态度，提倡微笑服务，使用文明用语，做到礼貌待人，开展了创三优文明服务示范窗动和“一个党员、一面旗帜”活动，做到了以参保人为中心，以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心，最终达到参保人、参保单位和社会三方面满意。2005年，包括医保在内的保险服务窗口，被评为全省“三优服务示范窗口”。

（三）强化政策到位，确保政策兑现、待遇落实。

为切实减轻参保人员住院医疗个人负担，提高参保人员待遇，我市多次调整医疗保险政策，提高报销比例，2004年下发了《醴劳字[2004]02号》文件，降低了住院的起付标准费，提高了床位费的支付标准；紧接着又先后下发了《醴劳字[2004]37号》、《醴劳社字[2005]12号》、《醴劳社字[2006]5号》和《醴劳社字[2006]19号》四个文件，一是对特殊门诊的起付线予以了降低；二是推出了单病种实行费用包干的结算，已有160多人受益；三是降低了住院起付标准和市外转诊转院、异地择医先行自付比例；四是提高特殊门诊、住院报销比例。并将基本医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的2.5万元提高到6万元。1万元段以上在职、退休报销比例均为95%。通过这些政策的调整，住院报销比例总体上达到了73%（费用越高者越受益）。

为体现以人为本，关爱参保者的宗旨，真正使基金发挥应有作用，市医保经办机构还认真审核参保住院对象应享受费用的兑付，有效防止了错漏情况的发生。2005年2月17日，石亭镇联校教师郭某在自家板梯间摔倒，致左股骨骨折，被送湘东医院住院治疗，家属持相关证件到该院医保科录入微机时，该院告之外伤所致骨折一般不属于医保报销范围，如确属疾病所致，需医保经办机构确认。接到医保科报告后，经办机构医审人员调阅了病人住院病历和询问病者，发现既往有眩晕症、失眠、贫血症状，3月30日上午（当时病人已出院），医审人员与执法大队人员一同前往联校、学校调查核实，确定无第三方责任，根据有关文件，作出予以报销决定，有力维护了参保人的正当权益。

三、存在的问题和今后的打算

医疗保险制度改革已经进入一个新的时期，改革的目标也更加明朗：一是要体现社会公平，使更多的人能够参保并享受到相应的保障；二是要使制度运行更加稳健和可持续发展；三是要使保险社会化管理服务体系能够得到不断完善；四是要让制度更具开放性、兼容性。我市医疗保险工作在充分肯定成绩的同时，也面临四大突出矛盾。

一是传统产业不优制约了保险扩面。我市陶瓷花炮两大传统产业都属于劳动密集型产业，科技含量不高，而劳动力成本相对较高，绝大多数企业利润空间相对较小，假如按照政策全部强制纳入保险，势必给企业造成极大压力，部分企业可能根本无法承受，将面临无法正常运转。如不能有效改变这种局面，保险扩面将很难逾越这道门槛，至少会造成扩面步履放慢。

二是财政资金不足限制了政策落实。根据株洲市政府[2000]82号文件《株洲市国家公务员医疗补助暂行规定》，我市在实行基本医疗保险的同时，要建立公务员医疗补助资金及实行五年的过渡性医保个人帐户的补助，这两项资金市财政每年需安排预算1760万元—1990万元（按人平5%-7%补助，每年铺一个月的个人帐户资金1000元/人）。但由于我市财政资金有限，预算没有作出安排，因此，我市公务员上述两项补助均未享受。为解决改制企业职工基本医疗保险，我市已制定了改制企业职工医疗统筹办法（试行）草案，初步估算这一块财政又要每年注入资金700万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将城市居民纳入医保范围，省内不少县市已经开始执行，我市一旦执行起来，最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。

三是基础配置不齐束缚了管理到位。我市医保经办机构人员力量单薄，目前只有8个人，在株洲市五个县市中，人数是最少的。而要承担繁重的业务工作，其中涉及资金几千万、参保人群5万多的数据，每月应付几百人的结算，同时还要对医院结算审核，催收基金，几乎每一个工作人员都要承担多项工作。如果城市居民医疗保险开展起来，又是几万到上十万的人员参保，其工作量可想而知的。特别是工伤保险工作，面对全市近千家企业，上十万参保人员，又缺乏必备的交通等工具，如一旦工伤事故发生就必须及时赶到现场，因此，对工伤保险实行单列，增设专门机构，增加人员编制已势在必行，刻不容缓。

第4篇：药店医保基金管理制度范文

一、检查内容及存在的问题

我局成立由稽核审计股负责人、医疗保险相关负责人组成的工作组，检查了旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，重点对是否存在挂床住院、分解住院、乱检查、乱收费的行为；是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件；是否存在不按规定办理结算业务、经办行为不规范等问题。重点检查了44家定点零售药店是否存在刷卡套取现金、刷卡销售非药品商品、串换项目等违规行为。

二、检查情况

（一）定点医疗机构

旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，能够按照协议管理要求，做好定点医疗服务管理等各项工作。目前，旗医院已开展异地就医直接结算工作，蒙医医院暂未开展此工作，通过与医院领导沟通，督促其尽快开展此项工作。

（二）定点零售药店

一部分定点零售药店能够按照文件和协议规定执行，但从检查中发现存在以下问题：

1、摆放化妆品、日用品等非药品；

2、社保标识缺失、不全；

3、未设置基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱；

4、未公布监督举报电话、未配备相应的便民服务措施；

三、整改落实情况

（一）针对部分定点零售药店存在的问题，检查组拍摄照片存档并当场予以指正。

（二）对摆放生活用品、化妆品的定点零售药店，下达了责令限期整改通知书，要求其限期整改。

（三）进一步细化各项协议内容，完善定点医药机构相关制度，制定切实可行的具体措施。

第5篇：药店医保基金管理制度范文

1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%；

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解；

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌；

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费；医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生；

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间；而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费；更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题；

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用；而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则；

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务；

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率；定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

第6篇：药店医保基金管理制度范文

(一)存在欺诈骗保行为

1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。

2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。

3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。

(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况

1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。

2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。

(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象

1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。

2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。

3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。

二、信息化条件下医疗保险管理安全对策

(一)对于欺诈骗保行为的对策

对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。

(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统

针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。

(三)加强对定点药店的监督管理

对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。

三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管

(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理

可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。

(二)加强对医保管理基金监管软件的应用

针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。

四、结语

第7篇：药店医保基金管理制度范文

====年上半年，在局党组的领导和市医疗工伤生育保险处的指导下，我们以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合实际，精心组织、狠抓落实，保证了开展“保先”活动和工作两不误，圆满完成了各项目标任务。

一、基本情况

我区于五月二十日正式启动了医疗保险，止=月底，全区参保单位达**家，参保职工达**=人;上半年应征收基本医疗保险费**万元，实际征收**=万元;其中，统筹基金**万元，个人帐户基金**万元，大病基金*万元。累计接纳参保职工就医(住院、门诊)**人次，支出医疗费*万元;其中，统筹基金支出*万元，个人帐户支出*万元。止=月底，工伤保险参保单位*家，参保职工**人。

二、主要做法

调查摸底，掌握了基本情况。***新区刚刚成立，各种情况错综复杂，医疗保险的服务对象由原***县和***区共同转入，参保单位和参保人数很不明朗，核查摸底任务非常重。医保中心组织业务骨干深入各乡镇街道、以及***区、原***县划入***区的企业逐个进行了调查摸底和政策宣传，克服重重困难，摸清了划入***区的行政事业单位和企业的经营状况、人员构成等情况。

认真考核，确定了定点医院和定点药店。吃药看病直接关系到每一位参保职工的切身利益。***区医保中心按照方便参保职工就医的原则，通过调查*** 区参保职工分布状况、医院、药店的信誉与水平等情况，并征求参保职工的意见，选择了水平高、信誉好又方便***区职工的***市***区人民医院、*** 市第五人民医院(原***县人民医院)两家医院和广惠和大药房、永兴药店、***黄河大药房三家零售药店分别作为***区医疗保险定点医院和定点零售药店。

积极协调资金，建立了医疗保险网络。建立准确、全面、安全、高效、快捷的计算机网络管理系统是医疗保险工作正常开展的关键环节，是医疗保险现代化管理必不可少的部分。区医保中心在区财政紧张的情况下，不等不靠，积极协调筹集资金。在上级业务主管部门的指导下，先后到*阳、*钢、*邑、*阳、*州等地进行考察，并选择购买了医疗保险网络系统所需软、硬件，保证了医疗保险计算机网络管理系统尽快启动和正常运行。

加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，区医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《***市***区医保知识解答》手册、以会代训、开展医保政策宣传周等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取区委、区政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，将任务完成情况作为考核个人业绩的重要内容与年度奖惩挂钩，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。

加强自身建设，以人为本，提高服务水平

在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需要。为此，我们将以“树组工干部形象学习教育活动”为切入点，全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。为体现服务，我们将转变工作作风。变参保职工“*”为管理人员“下访”，将鼓舞范围下移，服务中心前移，服务层次提高，一是建立“三见面制度”，即医保管理人员深入病房，送政策到病床头，让医生、病人、医保工作者三见面。在三方见面中加深对医疗保险工作的理解。二是每月开展一次“医保现场接待日”活动，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。三是向社会各界发放意见表，设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。

三、存在问题

区划遗留问题尚未解决，严重影响***区的工作开展。

医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。

多层次医疗保障体系尚未完全建立。

两定点的管理力度还需进一步加大。

四、下半年工作打算

加大医疗、工伤、生育保险政策的宣传、培训力度，在深入宣传的基础上搞好参保单位经办人员、定点医院、药店医务人员的政策培训;

进一步扩大覆盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强基金的抗风险能力。

加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。

狠抓基金征缴。在实行目标管理责任制的基础上，采取行政、经济、法律等手段，加大征缴力度，确保基金应收尽收。

加强工伤、生育保险的基础管理，搞好机构和队伍建设，开展培训工作。

第8篇：药店医保基金管理制度范文

零售药店经历了近10年的快速发展已渐具规模，目前全国现有零售药店32万多家，药店数量的急剧增长医药零售市场的竞争也随着产业的发展而不断升温，以至于现在的医药零售竞争已经发展到如火如荼的地步。虽然连锁药店的集中度和规模在不断提升，市场竞争的格局的惨烈仍然不容忽视。在零售药店发展的历程中各种各样的营销模式孕育而生，并在实践中不断完善和发展。随意回顾一下连锁药店的发展历程，在短短的几年中，我们的经营理念发生着巨大而本质的变化，对经营模式越来越清晰和明了。

在经营利润上——零售药店从最基本的产品销售差价模式发展到寻求利差最大化的高毛利模式以至于OEM贴牌模式；

在价格竞争中——从简单的门店产品价格竞争来吸引消费者的模式发展到平价超市模式和商圈平价概念和形象的盈利模式；

在门店形象上——从药店门店合理布局发展到门店经营专业化形象塑造模式和零售设计模式；

在商圈业态中——从药店门店的品类管理发展到适合门店经营业态的多元化经营模式和专业化经营模式，从而发展到药妆店经营模式、健康概念经营模式、高档中药材经营模式和专业化药店经营模式如肿瘤药房等；

在经营规模上——从单体药店发展到连锁药店经营模式；

在经营形式中——从单一药店经营发展到社区药店、综合性药店、专业化药店、平价超市型药店和健康概念型药店经营模式；

在采购模式上——从传统药店采购模式发展到采购联盟模式、产品总或商圈唯一模式和贴牌生产模式；

在店员经营管理中——从单纯店员销售模式发展到团队促销、专柜促销和驻店促销模式；

在经营软件上——从提升药店硬件设施和门店硬件形象发展到以提升店员行业服务意识和基本素质，再到提高店员医学和药学专业化知识水平等药店综合软件水平，加强门店内部管理水平和经营状况等盈利模式……

零售连锁药店的集中和规模化的发展，药店正面临着经营模式急速膨胀的考验时代，我们不得不对药店经营发展的主线提出具有经营指导意义的十大关键词的归纳和总结，以明晰我们的经营思路。

关键词一：平价

提到“平价”可谓在零售药店发展初期立下了汗马功劳，而最大受益的当属湖南老百姓大药房，从2001年湖南长沙湘雅附一院对面开张的第一家具有划时代意义的平价药品超市“老百姓大药房”开始，掀开了中国药店平价道路上的快速发展序幕，也为后来药店发展的价格竞争为主要竞争手段的零售终端大比拼掀开了新的一页。零售药店的发展始终伴随着“平价”价格竞争升级而发展。市场过度的价格竞争导致整个药品零售行业的利润急剧下降，同质化的经营、同质化的药品、同质化的营销模式和手段、行业竞争数量的俱增等等都促使药店开始追求经营高利润的途径。

平价是顾客心目中的一种低价的感受，是一种平价的概念而非真正的降价。平价的手段不易单一使用而应该和其他营销手段进行有效组合才能达到优化的效果。平价是药店品牌美誉度组成的重要部分，平价的概念同样需要经营者的细心呵护。同时平价还必须要注重充分利用上游供应厂商的市场推广资源，获取支撑平价概念的坚实后盾，从而达到获取连锁药店更多的经营利润和发展机会。

在零售药店的前期发展始终贯穿始终的焦点问题是价格和利润，即以价格竞争为主要竞争手段的市场现实，但其对市场的影响作用随着零售药店集中度和规模化程度提高以及药店经营管理水平等管理硬软件程度提升而逐渐减弱。以价格竞争为主要手段的药店经营模式，因其壁垒少，容易模仿和复制，很难成为连锁药店市场竞争的核心竞争力。而市场过度的价格竞争所导致的整个药品零售行业的利润急剧下降，药品零售行业陷入市场价格竞争的恶性循环泥潭之中，连锁药店的发展明显受阻而缺乏未来核心发展的动力。“平价之变”和“后平价时代”开始出现，平价现象已经成为符合医药行业发展的必然产物，平价现象无法避免，但他绝非连锁企业未来发展的核心竞争力。随着零售药店规模化和经营管理统一性化进程的加快平价经营模式将日趋淡化，取而代之的将是冲出药品价格平价竞争泥潭，苦练内功，加强连锁企业内部管理和运用机制，提升连锁药店经营管理水平，提高门店各级人员零售经营的专业化技能和专业化知识，树立在消费者心目中药店品牌形象和美誉度，演变门店资源优势，真正树立以顾客服务为中心的药店发展观，加强药店医学和药学服务水平。中国药店正在从多元化经营模式向专业化经营模式演变，消费者的心理逐步走向成熟，对专业化服务的需求将会越来越迫切。

关键词二：高毛利产品和主推产品

高毛利产品成为药店品类管理中重要的一项，曾经一度红火甚至过度发挥，当药店经营者在极力推荐高毛利产品时发现并不是所有毛利高的产品都能销售好，尤其是简单粗暴的终端拦截模式推荐高毛利产品并不能取得好的销售业绩，相反还能带来很多负面的影响。今天的药店管理者开始逐渐认识到，首先，产品力比产品的毛利率更加重要。其次，高毛利产品的销售经营技巧更加重要。最后，只有销售量和产品毛利率合理匹配药店才可能获取最大的利润。同时还应注重上游供应厂商的市场推广资源，促进产品的销售量的提升。

因此，高毛利产品不等于主推产品，只是主推产品的一个品类。在一定产品力的基础上筛选主推产品，合理地、科学地运用销售技巧，促进主推产品的销售量才能到达药店提升门店盈利的目的。选择高毛利产品时，不能单单从采购品种单位利润率去简单的评估，还必须从销售角度，连锁药店能提供该产品推广的资源和供应厂商能提供的推广资源以及产品本身的产品力来综合考虑。连锁药店经营高毛利产品不能盲目，合理科学的选择主推产品和提升主推产品销售量和毛利率才是大家应该关注的问题。

关键词三：贴牌产品和采购联盟

贴牌产品实际上是高毛利产品的一种，他不仅具有毛利率高的特点，还具有独家经销的特点，贴牌产品的高毛利正吸引着医药零售连锁企业的争相效仿，尤其是销售规模上到一定台阶的零售连锁企业如海王星辰、老百姓大药房等，以及通过众多连锁企业形成的采购联盟体如PTO连锁采购联盟、特格尔采购联盟等。贴牌产品并不是所有的医药零售企业都适合进行贴牌产品的销售。贴牌产品运作的核心思想是零售连锁企业已经拥有了强大的零售销售网络，并能充分利用连锁药店强大的销售网络支撑产品的市场快速消化，有效加快资金的快速运转，降低资金风险。同时还必须保证产品销售量的足够大，来支撑委托加工对量的需要。

因此进行贴牌产品的医药零售企业必须具备以下几个条件：1、能够销售贴牌产品的药店数量和质量到达一定有效地规模；2、零售连锁企业对下属各门店的统一管理控制能力强，主要来源于药店店员的推荐工作必须执行推荐技巧统一化、标准化和公司强有力的管理控制能力是保证贴牌产品销售量；3、零售连锁企业必须注重提升各门店店员产品推荐的成功率：加强门店店员自身素质和专业技术水平，以及门店外部资源营造有利于产品销售的营销氛围是提升店员推荐成功率的有效保证，同时争取很多的上游企业的市场销售支持。4、零售连锁企业还必须具备良好的资金势力；5、贴牌产品的品种选择有局限，要注重产品产品力的评估，例如，品牌企业的非品牌产品、产品市场消化量大而且消费者对其通用名认知度较高的产品以及同类强势品牌产品的影响力较弱且市场容量大的产品。选择产品力强、容易推荐、消费者易于接收的产品和如何提升店员销售产品的能力成为OEM贴牌产品的成功销售的关键。

关键词四：多元化经营、药妆店和大健康概念

从市场竞争角度来分析，药店经营从单一药品经营向多元化复合经营是一种发展趋势，多元化经营的药店比单纯卖药的药店更具有竞争力，这种药店也给顾客带来更大的方便。零售药店在多元化经营中缺乏对消费者和自身经营环境的分析，过多地仿效超市中快速消费品的经营模式，经营方向偏离了药店专业化的形象。我们不能将零售药店的多元化经营朝着没有限制和鉴定的方向发展。在消费者心目中药店的形象不同于商场、超市，他赋予了更多专业化的内涵，这种专业化的内容就是与“健康”相关联的概念。药店的多元化经营应该根据药店所面临的消费人群进行细分管理，来选择非药品经营品种的品类和数量。其经营理念应该体现为凡是与健康、美丽相关的产品都属于经营范畴，包括保健食品、健康食品、化妆品、日用护理品、婴幼儿用品以及医药图书、眼镜等健康相关领域的产品。多元化经营应该从拓展与“健康”相关联的产品开始，这样的多元化经营思路才能形成产品的磁石效应和关联效应，形成商品之间的互动。只有这样才能真正实现多元化经营所带来的盈利增加。

与“健康”概念相关的产品中除了具有预防功能的保健品外，化妆品就是最适合在药店场所中经营的产品品类。化妆品将成为了药店多元化经营的主力军之一，药妆店的盛行需要上游供应厂商提供的产品不断丰富和市场竞争格局的形成与竞争中相互促进发展；同时也需要改变消费者购买化妆品尤其是具有一定功能性的化妆品的购买习惯，逐渐形成购买药妆到药妆店的消费习惯，上游供应厂商的市场推广和促销行为是最好的催化剂，药妆店的发展需要市场培育和消费者消费习惯的培养。

大健康的概念更是将药店多元化发展推到更高的境界，大健康的经营思路是将与“健康”相关的产品和形成一定特色经营的药店多元化经营模式发展的必然结果。为药店门店经营模式提供了更好的发展空间。

关键词五：药店管理年

随着连锁药店门店资源整体协调性和统一规划管理能力的不断加强，门店盈利模式已经由单纯的经营利润导向向演变门店资源优势，提升经营管理水平，树立以顾客为中心的发展方向过渡。这需要解决诸多经营管理上的问题，尤其是门店经营技巧层面上的问题，如门店客流资源充分合理挖掘，门店产品品类合理组合，季节性产品的合理上柜，门店店员角色合理扮演，店员素质提升与产品合理推荐，店员管理与产品组合营销，相同品类合理价格带和密度的选择等等门店经营管理技巧上的提升。其核心盈利思想是通过精心经营、创造和积累门店资源，充分利用和合理转化门店资源优势，并通过上游供应厂商实现门店资源价值的现金转化，增加门店的盈利水平。其核心经营思想就是苦练内功，建设和打造自身资源优势。在人力资源方面主要是提升管理者的经营管理水平，包括借助管理软件。提高一线店员的医学和药学专业知识水平，更好为消费者提供更加专业的药学服务。药店管理年的核心就是苦练内功提升管理创门店效益。

关键词六：人才瓶颈

目前全国各地的主流连锁药店的发展已经到了连锁药店门店各方面资源的充分竞争时期，而人才的竞争成为企业竞争的重中之重。人才培养速度跟不上行业的发展速度，人才的高流动率也使企业的惯性发展受到严重影响。其中连锁药店人员的不稳定，频频跳槽成为连锁药店持续发展的最大困惑和障碍。零售连锁药店发展到今天，对人才的需求尤其是对基层专业型人才的需求量变得非常大，如店长、柜组长、执业药师和骨干店员等。吸引、培养、挖掘和留住人才，是许多连锁企业经营者首先需要转变的观念，首先，企业自身发展的好坏是最好吸引人才的简单方法，因此完善和提高连锁公司经营和管理水平，加快速度提升连锁药店的盈利水平成为首要。其次，提升连锁药店管理水平，建立完善的、科学的、公平的、合理的薪酬福利待遇制度，要体现按劳分配原则，充分发挥和激励销售业绩好的团队和个人。同时，要注重药店中骨干专业人员的培养和激励，如店长、柜组长、骨干店员的稳定和长期持续的发展。再有，注重企业文化建设，建立符合企业长期发展的企业文化氛围，并融入到每一位员工的心中，使每一位员工快乐而努力工作着。最后，建立和完善企业员工职业生涯的规划计划，提供员工更多更好的继续教育、职业技能培训等活动。使员工个人的发展与企业长期持续发展规划紧密地结合在一起。同时，还应充分挖掘和利用上游供应厂商的资源，增加企业和员工的福利条件。

关键词六：药店直供

各种行业内组织所提供的制药企业与零售连锁药店直接建立采购交易平台，促进了行业内以“工商对接”为核心的药品直供模式正在逐步形成，药店直供模式同时也符合目前医药新格局中医药工业和零售连锁之间采购心态的变化。零售连锁采购链的缩短和生产企业药品直供连锁药店的模式正在在逐步完善和风靡起来。针对连锁药店在直供采购产品中品种的选择，不仅要考虑产品的毛利率，更要考虑产品的产品力以及销售量，还必须注重产品的销售合作供应厂商所能提供的增值服务，即上游共赢厂商所能提供的销售服务和经营外的利润。协调好采购与门店销售、药品品类销售信息之间的配合。采购直供模式是实现合作双方共赢的最佳模式之一，他可以增进供应厂商和连锁药店之间的客情关系，增进彼此间相互理解、相互信任和相互帮助的机会，增加双方合作的基础和合作范围。获得上游供应厂商更多的支持和帮助，增加市场信息量的反馈和行业眼界的扩宽。重点加强与一些二线品牌产品或成长性好的产品的企业之间的战略合作，促进采购直供模式的达成，工商合作共赢是建立在彼此公平、公正、合理和诚信的基础上。针对生产企业在直供采购中，要充分意识到连锁药店尤其是品牌连锁企业在零售市场中的带头作用和对区域零售市场所产生的积极影响力的作用，不要单单只看连锁药店所能带来产品的实际销售量。主流连锁销售对产品市场影响力对产品的销量提升是非常重要的。今年9月8日在东莞举办的“2007中国药店集中采购交易会”，作为药店直供模式为主题的出现，被业界认为是“药店圈经济”的形成，本次会议的闪亮点是首次将药店“坐商”型的采购模式转化为“行商”型的采购模式。

关键词七：医药分家

胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”，“医药分开”成为热点话题，而广东省准备试点的医院门诊药房社会化更是为医药分家推波助澜。医改方向的全民医保和国家重点扶持基层医疗机构的趋势使零售药店备感冲击，医院门诊药房的社会化又为零售药店注入了一针兴奋剂，尤其是一些主流连锁药店更感市场机会的来临。然而医药分家我们是否准备好了？医院的门诊药房如果成为连锁药店中新的业态模式，如何解决医保产品如期货款回笼问题？如何解决连锁药店本身就不太充足的资金问题？医保产品销售的监控问题？绝大多数民营经济的零售药店和国有医疗资源的对接问题？……，我们有太多无法看清的问题和困难，核心关键还是政府如何加大对医院的补贴方式和相关配套设施如何到位。以及合理科学地解决几个关键问题。其中资金投入问题是首当其冲的关键问题。其次是随着医药分家所导致的医疗服务价格上涨而药品价格和患者药品整体消费量并不能下降所带来的国民医药费用上涨趋势。最后还有国家医保制度的完善和补充问题，以及如何合理科学地监督医生的合理处方问题，防止医疗浪费问题等等。医药分家这一趋势要变为现实绝不是三五年内的事。只有随着医疗体制改革的措施明确化，才能真正解开我们太多无法解释的疑团和明确我们工作的目标和方向。

关键词八：社区卫生服务体系的零售冲击

作为医疗体制改革中扮演重要角色的城市社区卫生服务体系，是政府提出基本医疗保障公益性中的重要部分。中国医疗体制改革政策导向就是要根本解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，解决看病难的问题就是要大力发展城市社区卫生服务体系和农村基层医疗机构，让普通基层医院就能解决的常见病、多发病和慢性病在基层医疗机构中解决。新型农村合作医疗制度既是中国医疗保险制度的一个重要组成部分，也是中国社会主义新农村建设的一个重要内容。中国政府今后将进一步加大投入，尽快提高农村合作医疗保障水平和城市居民基本医疗保障水平。国家将农村卫生机构和城市社区卫生机构和公共卫生机构三大为服务主体作为了人民群众的基本卫生保健制度，并以“政府主导”下进行基本卫生保障制度，保障体制具备两大特征：一是以公平原则为基础的全民免费医疗；二是以社区医院为主体提高医疗体系效率。而以北京城市社区服务体系为试点的城市社区卫生服务机构将在全国范围内进行推广，其核心思想是实行收支两条线，常用药品实行政府集中采购，统一配送，零差率销售。社区卫生服务中心和服务站对药店零售冲击的五个关键点表现以下几个方面：1、社区零差价销售迫使连锁药店相关药品零售价格的进一步降价：社区医保目录和零差价产品还在不断增加，社区医院的品种数量对药店销售影响至关重要。2、社区卫生服务体系和连锁药店的目标顾客基本一致，互为竞争：社区卫生服务体系和连锁药店所面对的主战场在城市是大体一致的。社区卫生服务体系所面对的主要客户群以及药品消费的主要品类也是连锁药店经营的主要目标人群和销售品类，如常见病、多发病和慢性病等以及中老年人群和妇女儿童。3、社区卫生服务网点建设正在逐步完善：国家政府对于城市社区卫生服务中心（站）硬件和软件投入力度相当大，随着社区卫生服务体系的建设和网络建设的完善，居民社区就医方便和服务质量的提升，自然会对社区周边的药店带来巨大的冲击。4、社区健康诊疗服务质量的提升迫使连锁药店提升专业化的服务质量：社区卫生服务和医院服务模式不同，他更加注重对辖区居民的健康服务，社区卫生服务机构要想冲击药店，不光靠价格，更是靠服务，尤其是其专业化服务程度高的先天优势。社区卫生服务机构采取主动服务、上门服务为主，面对辖区居民的常见病、多发病、慢性病，主要针对的是中老年人群和妇女儿童，开展预防、诊疗、保健、康复、和居民健康教育、计划生育技术服务的医疗诊疗服务。5、居民患病就医购药习惯的改变将会对零售药店目前主流药品销售产生重大影响：社区卫生服务机构为国家政府主导，资金投入和公益性质等特点都是绝大多数以民营经济为主体的连锁药店没有办法比拟的，随着政府公益性政府投入（设备、采购资金）和社区人才技术水平的培养和提升，网络建设逐步完善，社区卫生服务态度和质量的提高，居民疾病就诊习惯的改变，将对连锁药店药品销售尤其是面对常见病、多发病、慢性病尤其是中老年人和妇女儿童用药的品种产生巨大的冲击。

关键词九：连锁药店资本运作

随着最近海王星辰连锁药店有限公司在纽约证券交易所正式挂牌交易，成为第一家在纽交所上市的中国药品零售企业。并成功募集资金3.34亿美元，上市当日，股价报收于17.5美元。海王星辰纽约资本市场的成功上市，为中国零售连锁企业进军资本市场增添了无穷的信心，许多主流连锁药店如老百姓大药房、开心人、一树连锁等主流连锁企业也开始寻求资本市场的合作与运作。连锁药店的资金缺乏是一直困扰者连锁药店的经营发展的问题，如何在资本市场上探出一条发展之路，是发展到一定规模和格局的连锁药店的必经之路。药品零售连锁企业发展遇到困难或发展速度达不到预期目标时，调整资本结构是企业非常明智的选择。游离于医药零售企业的资金正在涌动，零售连锁企业对资本的吸引主要体现在其对投资者后期良好成长的回报，而非短期回报。零售连锁药店的市场成长性与终端网络的完善和健全也是许多上游大型医药集团资金所青睐的对象，零售药店资源是对原集团竞争战略中缺乏资源的有力补充，尤其是终端网络资源和市场规模占有资源。从目前医药行业中上市医药工业来看，资本收益远远大于其经营收益。而现在对于连锁药店企业所处的激烈行业竞争环境来看，仅仅依靠自身的发展积累资金将是缓慢而痛苦的过程，连锁药店建立和完善企业核心竞争力并逐步形成规模效应成为企业发展的必由之路，通过兼并、收购、重组等手段向真正的规模化和垄断化连锁经营发展，全国大区域性的垄断性连锁药店正在逐步形成，而资本运作是其强有力的发展动力。企业经营获利其实本身就应该包括经营收益和企业的资本运作收益，资本运作又将把医药零售行业带入一个怎样的发展格局？

第9篇：药店医保基金管理制度范文

第一章总则

第一条（目的和依据）

为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（管理部门）

上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

第二章登记和缴费

第四条（登记手续）

用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

第七条（医疗保险费的列支渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第八条（征缴管理）

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

第九条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十条（个人医疗帐户的建立）

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5%；

（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1%；

（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5%。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4%；

（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5%。

第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十五条（附加基金）

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

第四章职工就医和医疗服务的提供

第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

第十九条（职工的就医和配药）

职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

第二十条（医疗保险凭证）

职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第五章医疗费用的支付

第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续，享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)

在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）2000年12月31日前已办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余部分由退休人员自负。

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

(五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

第二十四条(门诊大病和家庭病床医疗费用)

职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

第二十五条(在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。

退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)

统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条（不予支付的情形）

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章医疗费用的结算

第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十一条（医疗费用的申报结算）

定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

第三十二条（医疗费用的核准与拨付）

区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。

市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

第三十三条（医疗费用的结算方式）

市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十四条（申请费用结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第三十五条（监督检查）

市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

第七章法律责任

第三十六条（定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任）

定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款；情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。

第三十七条（个人违法行为的法律责任）

个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。

第三十八条（医保管理部门违法行为的法律责任）

医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员、、，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第八章附则

第三十九条（医疗保险基金的管理和监督）

统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。

统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

第四十条(其他人员的基本医疗保险)

本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险，按照国家和本市的有关规定执行。

第四十一条（延长工作年限人员的特别规定）

到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职职工的基本医疗保险规定执行；办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

第四十二条（社会化管理过渡期）

本办法实施之日起的一年内，为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期，过渡期的具体操作办法另行规定。