城镇职工医疗保险办法精选(九篇)

第1篇：城镇职工医疗保险办法范文

    第一条（目的和依据）

    为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。

    第二条（适用范围）

    本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

    本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

    第三条（管理部门）

    上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

    市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

    本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

    上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

    第二章  登记和缴费

    第四条（登记手续）

    用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

    用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

    社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

    第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

    在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

    在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

    第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

    用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

    用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。

    第七条（医疗保险费的列支渠道）

    用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

    第八条（征缴管理）

    用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

    第三章  个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

    第九条（基本医疗保险基金）

    基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

    第十条（个人医疗帐户的建立）

    市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

    第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

    在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

    （一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；

    （二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；

    （三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

    （一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；

    （二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。

    第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

    职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

    第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

    个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

    个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

    个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

    第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

    职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

    第十五条（附加基金）

    用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

    第四章  职工就医和医疗服务的提供

    第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

    本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

    本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

    第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

    定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

    第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

    本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

    第十九条（职工的就医和配药）

    职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

    职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

    职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

    第二十条（医疗保险凭证）

    职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

    定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

    任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

    第五章  医疗费用的支付

    第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

    用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

    用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

    应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

    用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

    本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

    第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）

    在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

    （四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

    第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

    退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    （五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）

    职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）

    在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。

    在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。

    在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

    第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

    退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。

    退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。

    退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

    第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）

    统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

    统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

    第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

    职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

    职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

    第二十九条（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

    （一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

    （二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

    （三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

    （四）国家和本市规定的其他情形。

    第六章  医疗费用的结算

    第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

    职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

    （一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

    （二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

    定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

    第三十一条（医疗费用的申报结算）

    定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

    定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

    第三十二条（医疗费用的核准与拨付）

第2篇：城镇职工医疗保险办法范文

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条 审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：

（一）方便参保人员就医并便于管理；

（二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；

（四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。

第五条 医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。

第六条 定点医疗机构必须具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；

（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；

（七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

第七条 定点医疗机构审定程序：

（一）申请资格

符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、医疗技术设备清单及收费标准；

3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、申请时上一年度的下列报表：

① 基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

② 基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；

④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；

⑤ 卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。

（二）资格审查和确定

劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。

（三）签订协议

由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、 医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

（四）公布挂牌

已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

第八条 定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。

第九条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。

第十条 定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

第十一条 定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。

第十二条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十三条 参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。

第十五条 劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。

第十六条 对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：

（一）年检申请表；

（二）《定点医疗机构资格证》；

（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

（四）有关医疗保险的财务资料；

（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

第十七条 未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

第3篇：城镇职工医疗保险办法范文

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔18〕44号）确定的“低水平、广覆盖、统帐结合、共同负担”和“权利与义务对等”原则，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，不断增强医疗保险筹资能力，确保医疗保险制度可持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，结合南京实际，现提出《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发〔2000〕25号）补充办法如下：

一、调整基本医疗保险单位缴费比例

基本医疗保险单位缴费比例由8％调整为％。个人缴费比例不变。

二、对退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位征收基本医疗保险调节资金

（一）凡退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位，须为超过在职职工人数33％以上部分的退休人员缴纳10年基本医疗保险调节资金。

缴费标准由市劳动保障部门根据上一年度社会平均工资测算后确定，并向社会公布。

（二）10年基本医疗保险调节资金原则上一次性缴清，全部纳入基本医疗保险统筹基金。

第4篇：城镇职工医疗保险办法范文

《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。

大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。

云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

第一条  为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。

第二条  大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。

第三条  大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。

第四条  参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。

用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。

第五条  参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。

补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第六条  参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。

参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。

第七条  大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。

第八条  《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。

第九条  大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。

第十条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。

第十一条  各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十二条  本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。

第5篇：城镇职工医疗保险办法范文

第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发［2005］21号）和《*市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险办法（试行）的通知》（舒政发［2001］57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。

第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇居民医疗保障。

第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导、居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第五条本办法适用范围：具有*市城镇非农业户口并居住在本市的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在*市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

第六条参加城镇居民住院医疗保险的居民，必须同时参加大额补充医疗保险。

第七条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。

第八条市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

第九条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第十条城镇居民住院医疗保险基金的来源

（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第十一条城镇居民住院医疗保险费缴费标准

（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元，大额补充保险每人每年60元。

（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学前班儿童）缴费标准为每人每年50元；

第十二条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行，街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更手续等项工作，并按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。

第十三条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。

第十四条学生、儿童参保工作由所在学校负责，直接到医疗保险经办中心办理参保手续。

第十五条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。

第十六条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收千分之二的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。

第十七条市医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。

第十八条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。

第十九条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第二十条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十一条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的，缴费3个月后即可享受统筹基金补偿待遇；6个月后参保的，缴费6个月后才可享受补偿待遇。

第二十二条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。

第二十三条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城市居民基本医疗保险缴费年限期间的与基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限，可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。未补缴差额费的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险待遇

第二十四条城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，市医疗保险经办中心为其制发城镇居民住院医疗保险卡和门诊病历本，由参保企业、学校或参保者本人领取。

第二十五条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明，门诊病历本用以记载诊断、用药和检查治疗项目的明细。

第二十六条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定1—2家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。

第二十七条参保居民门诊医疗费自费，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

第二十八条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、*市本级医疗、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为500元、400元、300元、200元，年度内第二次、第三次住院起付线标准依据医院级别依次降低50元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。

第二十九条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付12000元，超过12000元以上部分由大额补充保险支付，年度内支付最高额为80000元。学生在年度内累计最高支付为24000元。

第三十条在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。

第三十一条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第三十二条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病志复印件、复写处方（住院结算单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十三条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十四条转诊去外地，符合城镇居民住院保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，保险基金补偿50%，住院床位费自付。

第三十五条学生自参保之日起，享受住院医疗保险待遇，待遇标准按城镇居民住院标准审核。在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，住院医疗保险基金补偿50%。

第四章医疗服务及结算管理

第三十六条市劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上由市医疗保险经办中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。

第三十七条，城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。

第三十八条，城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

第6篇：城镇职工医疗保险办法范文

为进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围，切实解决镇街机关事业单位职工基本医疗保障问题，根据《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（*市人民政府令第56号）和《*市人民政府关于印发<*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法>的通知》（*政发［2003］5号）精神，结合我市实际，现就我市镇街机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险问题提出如下意见，望遵照执行。

一、医疗保险参保范围。镇街党政机关、事业单位（包括教育、卫生等）、社会团体及其职工，按照已参加社会养老保险的人员范围全员参保。驻镇街各部门已随其市级主管部门参保的，不再重新办理参保手续。

二、医疗保险缴费和待遇。各镇街可以根据经济状况和财政承受能力，选择不同的缴费标准参保，缴费标准与医疗保险待遇相对应。

1、按《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的缴费标准参保。即以职工工资总额为缴费基数，单位缴纳6%，个人缴纳2%。医疗保险设置个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。

2、按《*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》的缴费标准参保。即职工个人不缴费，单位以职工工资总额的4%缴费。医疗保险不设个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。缴费工资基数按养老保险缴纳基数确定。

3、不论选择哪种缴费标准参保，都要同时参加大病医疗救助统筹。由职工个人（不分在职退休）按每人每月5元的标准缴费，享受大病医疗救助待遇。

4、镇街机关、教育系统职工参保，单位缴费部分由镇、街财政负担。卫生等事业单位、社会团体，单位缴费部分由谁负担，由镇街确定。个人应缴纳部分由单位统一代扣代缴。

5、医疗保险费按月缴纳，于每月十日前统一缴至市医疗保险经办机构。

三、医疗保险参保登记手续的办理。各镇街在摸清单位及人员情况的基础上，将应参保单位及其职工与市养老保险经办机构的参保人员相核对，按核对无误后的人员范围由镇街政府统一到市医疗保险经办机构办理登记参保手续。

四、实施的时间。从2005年3月份起，各镇街年底前全部参保。

第7篇：城镇职工医疗保险办法范文

第一条根据市政府《关于推进有条件农村居民进城落户的实施意见》（宝政发〔〕42号）、《市农村居民进城落户就业服务和社会保障转移接续暂行办法》（宝市人社发〔〕95号）和县政府《关于大力推进有条件农村居民进城落户的实施意见》（眉政发[]38号）文件精神，结合我县实际，特制定本暂行办法（以下简称《暂行办法》）。

第二条农村居民进城按照自愿选择的原则，可以选择城镇居民制度，也可以选择城镇居住制度，两种制度享受同等的就业服务政策；农村居民进城后，参加或接续社会保障按照自愿选择的原则，可以选择城镇职工养老保险、城镇居民养老保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，也可以选择新型农村养老保险、新型农村合作医疗；农村居民进城后，享受国家社会保障政策坚持同一保障待遇不重复享受的原则。

第二章就业服务

第三条凡符合条件的进城农村居民统一纳入就业失业登记，对其中的失业人员，由县劳动就业管理局发给《省就业失业登记证》，进行失业登记，享受城镇失业人员有关就业扶持政策。

第四条持有《省就业失业登记证》的登记失业人员，可在市、县公共职业介绍机构免费进行求职登记，由市、县公共职业介绍机构免费进行职业介绍，其中的就业困难人员，可申请在县政府开发的公益性岗位就业。

第五条对有培训愿望的登记失业人员，可在县劳动就业管理局或户籍所在地的劳动保障事务所（站）申请领取《省就业（创业）培训券》，自主选择省内就业（创业）培训定点机构，参加职业技能（创业）培训。培训结束后，初次参加职业资格等级鉴定的，由市职业技术培训中心免费进行职业资格等级鉴定。

第六条对进城落户人员，优先安排参加各类培训，优先安排就业创业，优先享受小额担保贷款、税费减免等扶持政策。

第七条对持有《省就业失业登记证》的自主创业人员，发给《省自主创业优惠证》，由市、县区创业服务指导中心免费开展创业培训、提供创业项目和跟踪指导服务；户籍在县内的可向县小额担保贷款中心申请最高8万元的小额担保贷款，同时按规定享受有关税费减免扶持政策。

第八条鼓励县内各类企业优先招用进城的登记失业人员。对吸纳持有《省就业失业登记证》的登记失业人员占到企业职工总人数30%以上的劳动密集型企业，开业3年内，免除各项行政性收费；当年吸纳持有《省就业失业登记证》的登记失业人员达到50人以上的劳动密集型企业，可到县小额担保贷款中心申请最高200万元本金的贷款贴息。

第三章社会保障

第九条养老保险

1、实行城镇居民制度（取得《城镇居民户口簿》）的进城农村居民，自愿选择社会养老保障，可以参加或转移接续城镇职工养老保险、城镇居民社会养老保险，到达法定退休年龄且缴费到达规定年限，享受相关退休待遇；也可以继续参加新型农村养老保险，到达60周岁享受相关待遇。

2、实行城镇居住制度（取得《城镇居住户口簿》）的进城农村居民，自愿选择适合自己实际情况的社会养老保障，可以参加或转移接续城镇职工养老保险、城镇居民社会养老保险，到达法定退休年龄且缴费到达规定年限，享受相关退休待遇；也可以继续参加新型农村养老保险，到达60周岁享受相关待遇。

3、城中村农村居民，不论选择城镇居民制度或城镇居住制度，都可按《市被征地居民就业和社会保障试行办法》（宝政发[]51号）参加社会养老保险。

4、转移接续城镇职工基本养老保险的，只转移个人账户储存额，可选择补缴费或折算的办法进行接续。

补缴费办法：参加新型农村社会养老保险期间，由城镇职工养老保险经办机构按照同期各年度城镇灵活就业人员参保的缴费基数和比例计算，由个人逐年据实补缴应缴纳的基本养老保险费（含利息）和转移的个人账户储存额的差额。补缴后，原参加新型农村社会养老保险的缴费年限，计算为参加城镇职工基本养老保险的缴费年限。

折算办法：从参加城镇职工基本养老保险之日起，由城镇职工养老保险经办机构，按照同期各年度城镇灵活就业人员参保的缴费基数和比例计算，并将转移的个人账户储存额向前折算成对应的城镇职工基本养老保险缴费年限。

5、转移接续城镇居民社会养老保险的，原新型农村社会养老保险缴费年限，视同城镇居民社会养老保险缴费年限，个人账户积累额全部转入城镇居民社会养老保险个人账户，不再补缴差额，转入后按城镇居民社会养老保险标准续费，到达退休年龄享受城镇居民社会养老保险待遇。

6、已经领取新型农村社会养老保险养老金的进城农村居民，转为城镇居民后，享受城镇居民社会养老保险待遇。

7、对选择城镇居民制度（取得《城镇居民户口簿》）的进城农村居民和选择城镇居住制度（取得《城镇居住户口簿》）的进城农村居民的未分配承包地的子女，持有《省就业失业登记证》灵活就业并以个人身份参加城镇职工基本养老保险，按照有关规定享受养老保险补贴，补贴期限不超过3年。

8、对从年1月1日起至2012年12月31日以前,取得《城镇居民户口簿》的进城农村居民参加或转移接续城镇职工养老保险，县财政给予1000元一次性缴费补贴，补贴实施期限暂定3年。

9、对选择城镇居住制度的进城农村居民参加或转移城镇职工养老保险，在其领取《城镇居住户口簿》后，并在城镇连续居住3年以上，从第4年起，县财政给予500元一次性缴费补贴，补贴实施期限暂定3年。

10、进城农村居民凭《城镇居民户口簿》或《城镇居住户口簿》和当年县职工养老保险经办中心的缴费票据，直接在县推进办申请缴费补贴，县推进办审核完毕，公示7个工作日后，即可领取缴费补贴资金。

11、农村居民进城后（取得《城镇居民户口簿》或《城镇居住户口簿），按下列程序办理养老保险参保或转移接续事宜：由用人单位或者参保人员直接向参加养老保险的社保经办机构提出书面申请，社保经办机构凭《登记表》审核并办理参保或转移手续。

第十条医疗保险

1、进城农村居民可以自愿选择适合自己实际情况的社会医疗保障，既可以自愿选择城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险，也可以继续参加新型农村合作医疗，并按照有关规定享受相应的待遇。

2、对选择城镇居民制度（取得《城镇居民户口簿》）的进城农村居民和选择城镇居住制度（取得《城镇居住户口簿》）的进城农村居民的未分配承包地的子女，持有《省就业失业登记证》灵活就业并以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，按照有关规定享受医疗保险补贴，补贴期限不超过3年。

3、城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险的转换：已参加城镇居民基本医疗保险的居民和在校大学生、技工学校、职业技术院校学生，可转为城镇职工基本医疗保险，缴费年限折算办法，其城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，不足3年的，按此办法折算到月，不再补缴差额，按城镇职工标准缴费，缴费年限女性累计满25年、男性满30年，女年满55周岁、男年满60周岁后不再缴纳基本医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

4、新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的转换：从新型农村合作医疗转为城镇居民基本医疗保险的，原已参加新型农村合作医疗的缴费年限视同城镇居民基本医疗保险缴费年限。转移手续由转出地县级新型农村合作医疗经办机构列出花名册连同基金一并转入落户地县级医疗保险经办机构。

5、中、小学生和少年儿童参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限每5年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，不足5年的，按此办法折算到月。

6、参保城镇居民转为按灵活就业人员参加职工医疗保险的，可按上述第3款规定折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，享受待遇实行6个月过渡期。

第十一条农村居民进城后，有工作单位的，可随所在企业单位参加城镇职工基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和女职工生育保险。

第十二条社会救助

第8篇：城镇职工医疗保险办法范文

第二条本市行政区域内的城镇灵活就业人员参加医疗保险适用本办法。

本办法所称城镇灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），是指在劳动年龄范围内，具有劳动能力的下列人员：

（一）在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员；

（二）非全日制的就业人员；

（三）有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员；

（四）无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。

男年满60周岁、女年满50周岁的人员，不适用本办法。

灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险，办理医疗保险参保手续时，须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。

第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则：

（一）参保自愿，保费自担；

（二）鼓励以社区、行业协会为单位参保；

（三）鼓励以个体工商户和佣员为单位参保；

（四）医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则；

（五）权利和义务相对应，缴费年限与待遇水平相挂钩原则；

（六）参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。

第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳，具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保，其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。

第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数，40周岁以下（含40周岁）和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时，应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（*政办发〔20*〕58号）的规定，按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费，并按规定享受大额医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次，从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费，并同时一次性缴清大额医疗保险费。

*

第八条灵活就业人员参加医疗保险，应连续参保。医疗保险费不得随意中断，中断缴费达6个月视同停保；本人要求继续参保的，应当补缴医疗保险费，中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇，并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年，本人要求继续参保的，其实际缴费年限重新计算。

第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的，享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的，按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员，重新参加灵活就业人员医疗保险，其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。

第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员，有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。

第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构，因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的，须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。

第十二条职工医疗保险经办机构要结合本办法和灵活就业人员参保缴费以及其多样性就业形式等特点，完善灵活就业人员医疗保险业务管理，制定切实可行的个人申报登记、缴费、资格审核等办法，并加强灵活就业人员医疗保险信息管理工作，做好个人基础档案资料和统计分析等工作，进一步提高社会化管理服务水平。

第9篇：城镇职工医疗保险办法范文

关键词:城镇居民;基本医疗保险;问题分析;对策讨论

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 2003年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，包括没有保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等等。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点) ，并下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》[ 1 ]作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视、统筹规划、规范引导、稳步推进。经过一年多的试点，积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题。只有认真分析问题并解决问题，才能更好地推进居民医疗保险工作。

一、实行城镇居民基本医疗保险试点所面临的困境

(一)法制建设滞后，环境压力大

中国社会医疗保险制度改革和发展已进入深化阶段，但是由于整个社会保障体系的建立、健全还有很长的路要走，尤其是社会保障法制建设特别滞后，这无疑给正在酝酿的中国城镇居民基本医疗保险制度的改革和发展带来很大的压力。没有法制保障，居民医疗保险制度化发展将会困难重重。实施过程可能会缺乏强制性，带有随意性。

(二)医疗卫生体制改革滞后，医药市场混乱

国人瞩目的医疗卫生体制改革已被发改委定性为基本不成功，医疗卫生市场秩序混乱是个不争的事实。看病难，看病贵问题突出。而医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展，甚至是其改革和发展的关键点。医疗保险制度改革的核心其实就是对医药供给方的费用支付问题。当前医疗费用的上涨是个世界性难题，医疗费用快速增长成为世界各国医疗保险制度改革的制约性因素和共有的现象。发展城镇居民基本医疗保险制度，在这种大的背景中无疑会出现很多的困难。中国在2003 年疾病经济负担为1. 2万亿，占GDP的10. 3%，巨额的医疗费用给国家带来沉重负担，给制度的运营添设更多障碍[ 2 ] 。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机，但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。我国当前的医疗卫生发展的过度市场化，将会给医疗保险制度制造更多的困境。

实行城镇居民基本医疗保险制度后，将会对基层医疗服务有更大的需求，如社区医疗、门诊服务、预防保健等等。但是目前我国医疗卫生资源分布不科学不合理、大医院畸形发展、高精尖设备盲目配置，而基层医疗资源却不容乐观。这种形势对居民医疗保险的发展极为不利，需要医疗卫生体制的深刻变革。医疗保险和医药卫生体制的息息相关，也决定了这项制度实施的异常困难性。

(三)制度对象的特殊复杂性

处于探索中的城镇居民基本医疗保险制度所面对的群体及实施环境具有特殊复杂性。

1. 情况复杂。城镇居民人员构成及其他诸多

社会经济等复杂因素给实施城镇居民基本医疗保险增加不可控性和实施难度。

(1)人员构成复杂。实施城镇居民基本医疗

保险主要是针对城镇非从业人员和其他未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群。参保人员构成多样，城镇居民既包括中小学生、少年儿童，又包括城镇非从业人员、老年人、残疾人等。例如山东省青岛市七区应参保城镇居民85万人，其中:未满18岁的少年儿童约51万人、大学生约24万人、老年居民4. 5万人、重度残疾人3170人、其他非从业人员5. 2万人，调查测算工作量很大[ 3 ] 。

(2)社会经济条件的复杂性。经济状况差异

较大，地区发展不平衡，贫富差距大。部分特困群体“三无”特征明显，无经济收入、无生产资料、无劳动能力。对不同类别的城镇居民的缴费能力、财政补偿等情况的认定复杂，医疗服务管理直接面对每个城镇居民，个体性强，工作量大。这些对当前的业务经办能力和方式提出了更高更新的要求。这对医疗保险费用的筹集比例的划定要求严格，对统计的科学性和技术手段的实用性都提出较大的挑战。

2. 资金的尴尬。从以上的分析不难看出城镇居民医疗保险资金筹集的尴尬。由于主要针对非从业人员和学生等群体，这部分人群的经济承受能力相对较弱，缴费不能太高，但他们的医疗费用却不等同降低。这就要求国家财政的补贴要到位，但是城镇居民医疗保险覆盖面太广，加之政府财力有限，财政不可能面面俱到，也不会补贴太高。那么如何确定双方的责任，得出合理的筹集模式是一个突出的问题。

3. 管理的问题。城镇居民参保和医疗服务管理给保险业务工作带来困难。城镇居民特殊群体居住分散、流动性强。城镇居民不象城镇职工那样以单位形式整体参保，组织参保的难度很大。

而医疗保险经办机构的体制和人员装备滞后，众多且分散的参保居民将是对医疗保险业务管理的严峻考验。我国社会保险体制管理是属地管理，大部分地区是上级对下级的业务上的指导，缺乏统一性，造成一种模式多种方案局面的产生，不利于保险事业的发展，也为城镇参保人员参保制造不必要的麻烦。发展城镇居民基本医疗保险制度使经办机构面临人员和经费的困难。大多数经办机构人员短缺，相应的技术人员匮乏，不能很好地保证该项工作的开展。

4. 相关制度层面的问题。实行城镇居民基本医疗保险制度会面临相关制度的衔接问题。政策衔接复杂是一个客观事实，由于城镇居民身份不断变动以及就业形式的多样化，部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民，部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民，部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。如何做好城镇居民医疗保险与新农合、城镇职工医疗保险制度的政策衔接，避免人群覆盖不到位，防止部分人员享受双重待遇，实现政策间的相互转化，以保证参保人员的医疗待遇，值得认真研究。

二、对策讨论

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

目前已试点地区存在着参保范围不一致、筹资标准和待遇支付水平差别较大、财政补助标准不一等问题。为使城镇居民医疗保险制度实施意见更加科学合理，需要财政、劳动保障、民政、残联等部门联合，进一步做好调研测算和论证工作。重点把握以下几个方面:

(一)合理确定参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大学生是否纳入。目前公立院校的学生医疗费拨款仍按1996年招生计划数确定，以后扩招的学生自行解决。民办院校财政不拨款。如果不纳入统筹范围，这些大学生也应该享受财政补助，纳入学校管理体系，保障其基本医疗待遇。二是进城务工农民子女中的中小学生、少年儿童是否纳入。如果这部分农民工子女已经参加了新农合，在患病时还能报销一部分费用;如果没有参加新农合，这部分人群的医疗保障问题就没有解决渠道。三是部分关闭破产、困难企业退休人员是否考虑一并纳入。这部分人群应参加城镇职工基本医疗保险，但由于缺乏资金来源，目前还有相当数量的人尚未纳入城镇职工基本医疗保险，这部分人群还需政府财政帮助解决。是否可以考虑暂时纳入城镇居民医疗保险范围，使他们的医疗待遇得到部分保障。四是关于灵活就业人员、进城务工人员的参保问题。在城镇居民医疗保险未实施前，各地都出台了关于灵活就业人员、进城务工人员参加城镇职工基本医疗保险的意见，目前仅有少部分人已经按照政策参保，但未建个人帐户，只建立了统筹基金。城镇居民医疗保险办法实施后，尚未参保的灵活就业人员和进城务工人员可以参加城镇居民医疗保险。

(二)以大病统筹为基础，科学合理地确定筹资标准和待遇水平

根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。这是针对群体的特殊性而言，有助于防止这部分人因病致贫，因病返贫现象的发生。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定适当的城镇居民基本医疗保险基金支付范围和支付比例。根据筹资标准测算确定不同的支付标准。城镇居民医疗保险基金支付范围原则上应同城镇职工一致，以有利于减少制度成本，并适当增加儿童用药和有关诊疗服务项目。

(三)建立科学合理的财政补贴机制

建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程，落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题，政府要适当提高补助标准;对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。

(四)要使政策衔接合理、通畅

城镇居民医疗保险是医疗保障体系建设中的重要内容，必须统筹规范城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助和商业健康保险事业发展，做好各项医疗保险制度衔接。城镇居民的复杂性以及就业方式的多样化，在制度建设过程，既要考虑到人员身份多样性，又要考虑到人员类型的不断转换性。不同人群类别都要有制度覆盖，并且各制度之间衔接顺畅，互通互转。

(五)多渠道筹资，增强制度实施的可持续性城镇居民基本医疗保险制度涉及范围广、涉及人群多，并且有相当的部分是弱势群体，对一部分常年患病和住院患者，即使参加了城镇居民医疗保险，个人负担仍然很重。因此，在推进城镇居民保险制度建设过程中要动员发挥社会各方面力量，多元化、多渠道筹措资金，切实解决因病致困，因病返贫的问题。一是用人单位可对职工家属的缴费部分给予补助，对城镇居民患病后个人负担较重的要给予补助。因为目前家属享受半费医疗的政策没有取消，并且许多单位仍在实行这一政策。二是从社会捐助和“慈善基金”中划出部分资金，用于城镇居民中低保对象、重度残疾人、低收入老年人等特困群体的医疗保障。三是可以考虑每年从社会福利中拿出一定量的资金用于城镇居民的医疗保障。例如青岛市政府令明确规定每年从福利公益金中拿出2 000万元，专项用于补偿定点社区卫生机构为居民提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等支出。

(六)加强医疗保险经办能力建设

经办管理服务工作是城镇居民医疗保险制度能否顺利推进的关键。实施城镇居民医疗保险，经办机构管理对象由过去对单位的管理服务转为对每个家庭和个人的管理服务，不仅管理人数翻番，参保登记、基金征缴及医疗费用审核支付等业务量更是成倍增加。启动实施城镇居民医疗保险后，现有经办能力远远不能适应工作需要。需要进一步加强医疗保险经办能力建设，探索适合城镇居民特点的经办方式和经办机制。

一是加强经办队伍建设。在人员配备上，要按照经办管理人数的一定比例增加人员编制，充实经办力量。在人员素质上，要加强业务培训，完善医疗保险服务管理专业技术标准、业务规范和管理机制。二是加强信息系统建设。尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台间的联网，实现信息共享，进一步提高工作效能。综合考虑整体规划，搭建有效平台，为居民医保工作顺利展开夯实基础。三是加强服务平台建设。要针对城镇居民居住分散、流动性大、行动不便的特点，对基层劳动保障服务平台网络进行合理布局，在场所、经费等各方面给予保障，提供“一站式”、“一条龙”服务，并通过设立公益性岗位的办法，招聘人员，充实经办力量，为广大参保人员提供方便快捷优质的服务。

(七)同步推进相关改革配套措施

要协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。推进城镇居民医疗保险制度离不开医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。相关部门继续推进两项体制的深化改革，合理进行卫生规划，整合医疗资源，大力发展社区卫生事业和公共卫生防疫事业。充分利用医疗保险的作用促进医疗卫生的自身变革，从而实现医疗卫生市场竞争的有序化，降低成本，提高效率，解决人们的看病难看病贵问题。进一步完善定点医疗制度和信用等级制度建设，加强对医药机构的监督和管理。

社会建设与人民幸福安康息息相关。随着党和国家对民生问题的越来越重视，特别是十七大对社会医疗问题的关注，将会为城镇居民基本医疗保险制度的发展开辟更为广阔的空间，从而更加有利于落实科学发展观，促进和谐社会建设。

参考文献

[ 1 ]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见[R ]. 劳动与社会保障部网站， 2007: 7.