服刑人员医疗保险制度改革障碍与反思

摘要：随着依法治国方略的全面推进，以及全民医保改革的实施，服刑人员是否纳入医疗保险的问题日益突出。结合对浙江省监狱系统服刑人员进行的570份调查问卷以及相关访谈发现，监狱服刑人员的医疗保障问题面临三重困境，这些困境既制约了服刑人员医疗保障水平继续提高，又导致服刑人员之间以及服刑人员与普通公民之间的医疗权利不公平。推行服刑人员医疗保险改革既具有可行性，但也面临很大的实施困难，本文尝试对化解这些困难提出若干思路。

关键词：服刑人员；医疗保险改革；可行性；实施困境

一、监狱成为全民医疗保险制度改革的“飞地”

在我国推行全民医保的时背景下，国家医疗保险体系已经涵盖城乡居民，但是监狱服刑人员还没有纳入医疗保险。随着我国法治建设的推进和人权保障水平的提高，这一问题日益受到社会和学界的高度重视。2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，全民医保计划开始启动。《意见》提出，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高[1]。浙江省从2001年建立职工医保制度以来，经过十多年时间的努力，到2014年10月底，全省基本医保参保人数5069万人，参保率维持在97%左右，已经迈入全民医保时代[2]。社会医疗保险的目的是由国家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性质。服刑人员的健康保障与普通公民并无本质差异，国家实际上已经在承担高于普通公民的底限责任。经过近八年的探索实践，我国全民医保制度不断完善，运作经验日益丰富，建立服刑人员医保体系，不但在理论上具有正当性，而且在实践上也具备现实可能性。

二、服刑人员的医疗保障制度面临三重困境

1949年以来，我国逐步摸索形成了相对成熟的服刑人员医疗保障体系，医疗保障水平也得到了显著提高。但这一体系还不够完善，随着全民医疗保险制度的推行，服刑人员医疗保障制度面临的弊端显得更加突出，具体表现可以归纳为三重困境。

（一）服刑人员医疗保障水平提高与后续动力不足的困境1949年以来，我国服刑人员医疗保障水平的提高主要表现在人均医疗经费支出增加、服刑人员病亡率降低、有效抑制传染性疾病等方面。实践中，各地对监狱服刑人员医疗费用实行供给制，所需费用一部分来自国家和地方财政补贴，不足部分由监狱补充。随着社会经济快速发展，服刑人员的医疗经费支出逐年增加，患病服刑人员得到了更好的治疗，病亡率逐年降低。例如：浙江Q监狱每年会进行一次面向全体服刑人员的全方面身体检查，在每个服刑人员入狱之时也会先体检再收监，实时关注服刑人员的身体状况。在传染性疾病高发季节，发生疑似传染性疾病个例时，监狱便会及时进行隔离，近年来，浙江省各监狱均未发生传染性疾病蔓延的情况。不过，服刑人员医疗保障水平的提高遭遇瓶颈，主要表现为经费来源不足。随着医疗成本的加大，监狱每年医疗支出都在不断上涨。以浙江省为例，近三年省级财政对服刑人员医疗经费拨款保持在每人每年300元左右，但各监狱服刑人员实际医疗开支不断增加，例如：浙江省Q监狱近两年已经超过人均每年600元。监狱医疗费用的缺口逐年加大，影响到医疗设备的更新。笔者对浙江省Q监狱进行了调研，向服刑人员发放了600多份问卷，回收了570份，具体结果如表1所示。从表1调研数据看，超过40%的服刑人员认为目前监狱的医疗设备、医生技术水平不适应或不太适应日常看病的需要。Q监狱目前的一线医务人员为42人，分为两个病区，六个卫生所，共计80余张床位，只能基本满足日常的医疗需求，由于医疗经费紧张等原因，最近几年医疗技术力量的提升有限。

（二）服刑人员之间医疗保障水平不一致的困境医疗经费的总量常年保持不变，部分重病犯医疗开支巨大，影响其他人员的医疗保障水平。造成这一问题的主要因素是关于服刑人员医疗保障的法律体系缺乏上位法依据。《监狱法》第五十四条规定“罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划”，但并没有规定具体的操作方法，没有规定服刑人员的医疗保障经费逐年提高，以及每年提高的幅度，也没有规定医疗保障经费与服刑人员实际医疗支出增长幅度保持一致[3]，对于服刑人员分级诊疗机制、医疗经费来源与比例、服刑人员的医疗标准等问题都没有可操作性的规定。在调查问卷中，问及“有的重病服刑人员，一个人一年要花掉100~200万元，如果全部由监狱承担，你认为是否合理”，37%的服刑人员认为不合理，因此，该问题在现实中已对其他服刑人员造成了一定影响，具体结果如表2所示。

（三）服刑人员与普通公民之间医疗保障水平不协调的困境服刑人员是犯罪之人，得到的社会福利理应受到限制。到了监狱以后，失去了缴纳社会保险的机会，却得到了全额的医疗经费报销权利。这一权利虽然在法律法规中没有明确规定，但实践操作中已经形成了惯例。特别是对于数额巨大的医疗费，他们自己无力支付，家属不愿意支付，或者无能力支付。对此，监狱无法提起民事诉讼，至少目前没有明确的法律根据提起这一诉讼。还有一些服刑人员家属为了享受免费医疗，明明具备支付能力而拒绝保外就医，占用过多的国家经费，这就造成服刑人员与普通公民之间的不公平。笔者调查了几个支出大额医疗经费典型案例，具体结果如表3所示。从表3可以看出，一个患有重病的服刑人员，其一年的医疗开支达到几十万元，甚至一百多万元。由于《监狱法》没有规定发生这种情况该如何处理，监狱承担的医疗费用是否有最高额度，也没有规定监狱先行支付了高额医疗费用以后，是否可以向服刑人员的家属追偿。在此情况下，监狱不能眼看着服刑人员病死在监狱里，在社会舆论的潜在压力下，只能不计代价地进行抢救，并垫付医疗费，然后这笔费用无法追偿[4]。

三、服刑人员医疗保险制度改革的障碍

（一）法律法规缺乏关于服刑人员医疗保险的相关规定《监狱法》第五十四条规定：“监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。”这条规定的是对于医疗工作的管理计划，并没有涉及经费承担问题。关于经费问题，规定在《监狱法》第八条：“国家保障监狱改造罪犯所需经费。监狱的人民警察经费、罪犯改造经费、罪犯生活费、狱政设施经费及其他专项经费，列入国家预算。国家提供罪犯劳动必需的生产设施和生产经费。”这里提到了罪犯改造经费、罪犯生活费，但没有提到医疗经费。实际上，医疗经费确实列入国家预算的，但并不是根据实际需求进行预算，而是确定了一个基本固定的、很低的预算标准。从这一条规定来看，并没有授权政府部门对服刑人员实施医疗保险制度。

（二）监管部门对服刑人员医疗保险改革的意义尚未形成共识根据调查访谈情况，对于此项改革积极性最高的是监狱，因为如果出现重大病例，需要巨额开支的情况下，直接承担压力的是监狱。对于监狱管理部门来说，不论是否实施医疗保险改革，其承担的经费支出是一样的，甚至有可能比改革前增加开支，用于补贴医疗保险的缴费。所以，积极性不高也在常理之中。对于社会保障部门来说，服刑人员纳入医疗保险需要单独建立一套系统独立运作，必然涉及投入建设经费，以及增加管理经费的支出，对该部门本身并无实际利益。对于财政部门来说，则涉及财政拨款问题，当然，这是最后一个需要涉及的部门。推行此项改革的主要难题在前两个部门能否形成共识，从当前的情况来看，形成共识比较困难，除非由省政府决定在全省推行，或者市政府决定在全市推行。

（三）服刑人员参加医疗保险的主观意愿不够强烈任何制度的实施都需要具备较好的民意基础，尤其是对于制度所涉及的具体人群。对于服刑人员实施医疗保险改革，普通民众是旁观者，没有明显的影响。对于服刑人员来说，需要一个了解、认识和接受的过程。从调查问卷反映的数据来看，服刑人员参加医疗保险的意愿还不够强烈，支持改革的比例还没有达到占有明显优势的程度。笔者就“是否支持由财政、监狱和个人三方筹资为服刑人员购买大病医疗保险”展开调查，结果如表4所示。如表4所示，愿意购买大病医疗保险的比例是59.82%。这个比例稍高于愿意购买基本医疗保险的比例，说明服刑人员更加重视大病医疗保险。但总体来说，这两种医疗保险，服刑人员都持有比较消极的态度。随后，笔者对“你是否支持推行医疗保险制度以后，超出医保范围的医疗费用由服刑人员承担？”展开调查，具体结果如表5所示。如表5所示，愿意承担的比例只有40.88%。这个比例更能够反映服刑人员对于医疗保险的真实态度，因为对于是否愿意购买基本保险和大病保险的问题，服刑人员未必想到超出报销范围费用如何承担的问题。这个问题才是对服刑人员更重要的问题，也最能体现他们是否支持参加医疗保险的真实立场。

四、代结论：突破障碍的可能性

整体来看，目前我国服刑人员医疗保险改革还处在地方试点阶段，改革的动力主要在于监狱的经费压力。此外，也不排除个别地方政府在法治理念的推动下，为提高本地监狱管理的法治化水平而推行改革。但是，整体来看，推行改革相对积极的主要是西部省份，其中的推动因素，更大的因素应该还是经费的压力。比较而言，东部发达地区推行的积极性不太高，江苏省是个例外。从长远来看，服刑人员医疗保障制度存在的三重困境必然会越来越突出，最终将突破社会民众的心理承受能力，从而引起医疗保险改革的舆论诉求，并最终促进此项改革迈出更大步伐。对于准备探索此项改革的省级部门、市级部门或者某个监狱，走出实施中的障碍和困境也有其可能性。笔者认为，基于服刑人员参加意愿并强烈的困境，需要分批次逐步进行推进。首先，可以先对刑期较长的服刑人员纳入试点改革，如一年以上的服刑人员。其次，可以先选择接受度较高的大病医疗保险进行试点，逐步把基本医疗保险纳入其中。最后，应及时总结试点地区的改革经验，把改革取得的效果进行分析，通过专家研讨会等形式，评估改革的成效，宣传其中积极的方面，逐渐形成一种氛围和舆论，逐渐改变相关政府部门犹豫徘徊的心态。还可以对服刑人员进行宣传和普及，让他们了解这项改革对自身的益处。

参考文献

[1]百度百科.全民医保.［EB/OL］．

[2]浙江在线.我省大病医保年底实现全覆盖30万大病医疗费起码可报销22万[EB/OL].

[3]柯淑珍.监狱医疗困境与社会化医疗模式的构建[J].福建警察学院学报，2014（4）：40-46

[4]王夏玮.我国监狱服刑人员医疗保障初探[J].学理论，2010（10）：128-129

作者：季长龙 方葛晨 钱奕陶 王青霞 王乐 单位：浙江工商大学法学院