焦作市构建城镇职工医疗保险制度研究

自2000年8月焦作市建立城镇职工基本医疗保险制度以来，经过多年的发展探索，逐步构建了一个“保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化”的全民医保体系。回顾17年的发展，焦作市人社局高度重视医疗保障工作，始终将解决群众“看病难，看病贵”、提高保障水平，作为重要的民生工作来抓，在建立医疗保险上不封顶制度、建设医保智能监控管理平台、实行困难群众大病补充医疗保险、建立健康签约服务费、实现医疗费即时结算等方面走在了全省乃至全国前列。

一、保基本，广覆盖，建立全民医保制度

2000年8月，焦作市建立城镇职工基本医疗保险制度；2008年，建立城镇居民基本医疗保险制度；2011年10月，实现城镇基本医疗保险市级统筹；2017年1月，统筹城乡，建立城乡居民基本医疗保险制度。经过不断努力，基本医疗保险覆盖范围不断扩大，截至目前，全市城乡基本医疗保险参保人数338万人，参保率达到97%，基本实现人人享有基本医疗保障。特别是城乡居民制度整合后优势明显：一是制度覆盖范围更广；二是诊疗用药范围更宽；三是乡村医生多劳多得，待遇得到保障；四是参保病人待遇大幅提升。

二、多层次，惠民生，健全医疗保障体系

通过构建“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，困难群众大病补充医疗保险为托底”的三个层次的医疗保障体系，满足不同人群的医疗保障需求。1.城镇职工大额医疗费用补充保险实行上不封顶制度。2014年5月，焦作市印发了《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。城镇职工大额医疗费用补充保险的参保人员其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额，对符合医疗保险政策规定的费用，报销比例为90%。焦作市成为全省首家实现医疗保险按比例报销上不封顶的城市，走在了全国的前列。2.城乡居民大病保险政策全省统一。城乡居民大病保险实行全省统一政策，大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，不再额外向城乡居民收取费用。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，由大病保险资金按比例分段支付，费用越多报销比例越高，年度最高支付限额为40万元。3.在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险工作。2014年以来，焦作市在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险试点，通过精准识别保障对象、科学设置阶梯式比例、报销额度上不封顶、全面推行一站式结算服务等办法，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。目前，焦作市困难群众大病补充医疗保险运行平稳，并取得了较好成效。2017年1~5月，享受待遇困难群众3985人次，报销金额765万元。河南省在总结焦作市近年经验的基础上全面展开困难群众大病补充医疗保险工作，作为精准扶贫的重要手段，对减轻困难群众大病医疗费用负担，进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。

三、调比例，优服务，实现分级诊疗格局

1.打造医疗与医保一体化运行载体。焦作市自城镇居民基本医疗保险制度建立以来，以社区卫生服务中心为载体，创新居民参保和社区首诊一肩挑的焦作模式，充分发挥社区卫生服务中心“守门人”作用，实现“小病在社区，大病进医院”的分级诊疗格局。2.通过政策倾斜，引导社区首诊和双向转诊。一是降低起付标准和自付比例。城镇职工住院医疗费用医保基金起付标准为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为200元、600元、800元。城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的部分，医保基金支付比例为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%。二是政策明确提出“参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医”，强调首诊制的是基于为居民提供可及性、快捷性的医疗服务，并充分尊重患者的选择权，形成首诊在社区、双向转诊的良性互动局面。三是建立门诊慢性病分级诊疗制度。坚持患者自选、政策引导，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

四、倾政策，强基层，推动医疗联合体建设

2014年5月，焦作市人社局印发《关于转发<焦作市深化医药卫生体制改革领导小组关于在全市全面推行医疗联合体工作的意见（试行）>的通知》（焦人社〔2016〕146号）文件，通过对参加医联体的试点医疗机构，适当提高总额预付（预算）额度，提高医疗机构构建医联体的积极性，推动焦作市医联体建设。近期，焦作市人社局拟出台《关于建立焦作市门诊重症慢性病分级诊疗制度的实施意见（试行）》文件，明确规定基层医疗机构要和上级医疗机构建立医疗联合体，确保上级医院资深专家定期到基层医疗机构坐诊。基层医疗机构为签约患者提供优先转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。上级医疗机构对基层签约患者开设绿色通道。

五、促合作，便结算，发展健康养老服务

2015年，焦作市印发了《焦作市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（焦政文〔2015〕25号）文件，引导有条件的养老机构内设医疗机构，规模较小的养老机构可采取与周边医疗卫生机构合作的方式，为老年人提供医疗卫生服务。同时，医疗卫生机构要积极支持和发展养老服务。通过将养老机构内设的医疗机构纳入医保定点范围的办法，积极推进医养结合服务发展。目前，焦作市人社局已将1家养老服务机构纳入医保定点范围，并且有两家定点医疗机构已开设养老护理床位，参保老人的医疗费和床位费享受即时刷卡结算。

作者:郑小林 刘燕 单位:河南省焦作市社会医疗保险中心