按病种付费成本控制研究

【摘要】目的：通过跟踪调查上海交通大学医学院附属瑞金医院北院腹腔镜下胆囊切除术和急性脑出血（非手术）2个病种的成本构成及增长原因，研究通过按病种付费控制公立医院成本的机制并提出建议。方法：按住院天数分摊法，对病种成本进行测算，并运用数据库和逻辑检验分析等方法对数据进行筛选。对卫生材料成本、药品成本结构占比与相应卫生材料费用、药品费用占比进行对比分析，并考虑住院天数等影响因素。结果：卫生材料、药品成本占比均显著高于卫生材料、药品费用占比，药品和卫生材料成本占病种总成本的50%〜55%。药品和卫生材料成本是成本控制的重点。结论：按病种付费制度可以进一步控制医疗成本，并对优化医患关系有积极意义；实施按病种付费的同时仍需结合临床路径管理、病种绩效考核、病种成本核算、信息化管理等方法，保障公立医院更为有序健康发展。

【关键词】公立医院；按病种付费；医药卫生体制改革；成本控制

为了提高医疗服务质量与控制医疗费用，我国多年来致力于单病种管理以及临床指南、临床路径、按病种付费方式的实施与推广。为抑制医疗费用的过快、不合理增长，2017年国务院办公厅出台《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了重点推行按病种付费的医疗改革方向，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本的内在动力。为贯彻《指导意见》要求，上海市于同年《关于深化本市医保支付方式改革的实施意见》，公布按病种付费改革试点病种目录。在此背景下，结合我国公立医院现状，探讨临床路径模式下按病种付费制度对成本控制的作用，为我国公立医院改革和按病种、按疾病诊断相关分组付费方式的顺利实施提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

本研究选取上海交通大学医学院附属瑞金医院北院（以下简称“瑞金医院北院”）2014-2017年的病种信息为研究对象，数据来源于医院住院HIS系统及病案信息采集系统。

1.2研究方法

结合治疗方式对腹腔镜下胆囊切除术、急性脑出血（非手术）2个病种进行数据统计分析。相关病种的选择兼顾手术、非手术及急诊疾病。为保证数据稳定可靠、减少异常值和极端值，将费用过高及过低的数据剔除。

1.3统计学分析

利用Excel2010建立数据库，并对所获得的数据进行逻辑校验，去除逻辑错误数据后对所收集数据进行分析。根据2010年颁布的《医院会计制度》以及《医院财务制度》相关规定，将病种成本核算分为药品成本（包括西药、中成药、草药）、人员成本、卫生材料成本、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金、其他成本等7个成本项目，并按住院天数分摊法，对病种成本进行测算。其中，病种药品成本＝科室药品成本×病种药品费／科室药品收入；病种卫生材料成本＝科室卫生材料成本×病种卫生材料费／科室卫生材料收入；病种人员成本＝科室人员经费×病种住院天数／实际占用床日；病种固定资产折旧＝科室固定资产折旧×病种住院天数／实际占用床日；病种无形资产摊销＝科室无形资产摊销×病种住院天数／实际占用床日；病种提取医疗风险基金＝科室提取医疗风险基金×病种住院天数／实际占用床日；病种其他成本＝科室其他成本×病种住院天数／实际占用床日。

2结果

2.1药品与卫生材料

2014-2017年，在医院医疗总收入和总成本比例长期＜1的状态下，卫生材料成本占比均显著高于卫生材料费用占比。2016年起，卫生材料成本已经超过人员成本，成为占比最高的成本项目，反映出在腹腔镜下胆囊切除术的治疗及手术过程中可能存在卫生材料浪费和不可收费卫生材料使用量大的情况。药品成本与卫生材料成本相似，也存在成本占比高于费用占比的情况。此外，药品和卫生材料成本占病种总成本的50%〜55%，是成本控制的重点。医院可以通过集团化采购、阳光采购等方式，降低药品和卫生材料成本。

2.2住院天数

住院天数可以直接影响病种成本以及患者医药费用。以急性脑出血（非手术）病种为例。2014-2017年，瑞金医院北院该病种平均住院天数呈增长趋势，病种总成本、去除药品耗材后的病种成本以及去除药品和耗材后出院患者均次费用均相应增加（表2）。由此可得出结论，除药品、耗材外，住院天数增加也是导致医疗成本上升的主要原因之一。

3讨论

目前，我国公立医院普遍实行按服务项目付费的支付方式。这种方式虽然确定了诊疗过程中所有医疗服务项目的收费标准，却未能对诊疗过程中应该使用哪些项目、所使用的项目数量以及使用方法加以规范，进而引发医疗成本及医疗费用增长过快、患者和医疗保险部门的经济负担加重等现象。以瑞金医院北院为例，腹腔镜下胆囊切除手术的均次费用在4年内增长24.38%，其他病种均次费用也存在不同幅度的增长。长此以往，医疗费用和成本过快增长势必会影响医院的长远发展。由此可见，对病种成本的控制已经迫在眉睫。在规范医师诊疗行为的基础上，继续探索按病种付费模式下成本控制机制有积极意义。

3.1临床路径管理

临床路径是医师、护士及其他专业人员针对某些病种和手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。临床路径的核心是按时按需完成诊疗行为，以减少诊疗过程中的无效医疗行为。一方面，临床路径可以促进平均住院日进一步缩短，继而提高医疗效率；另一方面，可以省去因过度治疗和疗效不确切的治疗所产生的成本及费用，使医疗费用趋于合理化并达到控制成本的目的。按病种付费与临床路径相辅相成：一方面，二者目标基本一致，即激励医院加强医疗管理，减少资源浪费，提高医疗质量和服务效率；另一方面，二者侧重点不同，按病种付费重在控制病种成本，而临床路径的主要目的是保障医疗安全[1]。在临床路径管理的基础上，医院还可尝试将实行临床路径的经验在所属医院集团或医联体进行推广，经过临床路径的筛选和沉淀，使集团或医联体内各医院可以扩大优势病种就诊人次并实现病种规模化效应，促使相应病种成本进一步降低。

3.2病种绩效评价

医院成本管理与医生医疗行为密切相关，建立完善的绩效考核与评价体系是实现成本控制的基本保障。在医师绩效评价体系中增加相应的病种评价指标，根据内外科和不同病种性质，分类制定具有导向作用的病种考核指标并加大考核权重，促使医师在执业过程中主动降低非必要的医疗成本。考核主要从5方面进行：（1）建立病种死亡率、手术部位感染率、医院感染发生率、常见并发症发生率、患者满意率等指标，对医疗质量进行考核和控制；（2）建立平均住院时间、床位周转率等考核指标，对医疗效率进行考核和控制；（3）建立病种标准成本差异率、各项目作业成本差异率等指标，对医疗成本进行考核和控制；（4）建立医务人员病案首页书写质量指标，促进病种组的鉴别与标准规范；（5）将这些指标纳入个人一级分配及科室二级分配考核指标体系，与绩效奖励挂钩。此外，医院还可利用病种难度、时间消耗指数、费用消耗指数、医师绩效评价结果等指标寻找最佳治疗方案，合理降低医疗成本。

3.3病种成本核算

病种成本核算是在全成本核算的基础上，以病种为成本核算对象，对费用进行归集和分配，以此计算各病种标准成本的方法。第一，根据成本的可控层次将病种成本划分可控成本和不可控成本，测算具体病种直接可控成本；对于可控成本，按适当方法计入科室，由科室严格考核，帮科室找到成本控制方向和盈亏平衡点，指导科室改善运营，提高管理效率。第二，医院的医疗服务针对每种疾病而提供，因此以病种为成本核算单位、建立病种诊疗的标准成本，可以反映出每一病种治疗时间长短、耗费多少，有助于合理控制病种成本。第三，以病种为核心，以大数据为基础，全面分析医院运营成本。根据成本分析结果，对医疗经营过程中的资金耗费进行监督和调节，促进医院实现病种成本精细化管理和成本的持续降低。第四，以病种为视角，分析成本构成要素的变化，将其与不同时期、不同医院进行纵向、横向对比，探索其对医院经济活动的影响。第五，综合病种成本、治疗水平、效率以及公立医院公益性等多种因素，评价收治各病种对医院资源消耗的影响度，以提升医院运营和管理水平。

3.4日间手术

日间手术主要适用于常见病、多发病的治疗，经简短观察治疗即可出院，从而加快住院病床周转，缩短住院天数，把尽可能多的住院床位让给疑难重症患者，实现病床资源利用效率最大化，减轻医院和患者的负担。医院可以适当扩大开展日间手术的范围降低病种成本。

3.5提高信息化水平

通过按病种付费控制成本离不开医院信息化水平的进一步提高，而信息化水平的提高有赖于信息系统建设。第一，建立医院资源计划（HRP）系统并下设成本管理模块。该模块的主要功能是构建全成本核算体系，包括成本核算方法和内容、成本分析和成本控制等。通过建立成本管理模块，医院可以从科室、项目、医师、病种等维度汇总和分析成本，并以数据支持运营策略。第二，建立电子病例（EMR）系统。利用信息化平台，对EMR数据和临床路径管理进行整合，保证医疗质量。EMR系统应当具有主动提取敏感指标的功能，即EMR系统能从诊疗信息中随时提取与疾病诊断、治疗密切相关的一些重要描述。敏感指标对病种管理非常重要，为实施临床路径管理提供系统化、规范化、结构化、可视化、数字化、智能化支持。因此，通过推动医院信息系统建设，可以将病种管理、医疗质量管理、绩效考核、耗材管理、合理用药等结合起来，全面提升临床路径管理质量，提高运营与管理效率。

参考文献

[1]杨月艳,季亚男,张蓉虹,等.单病种付费制对医院的影响[J].江苏卫生事业管理,2018,29(4):416-417.

作者:李雪辉 单位:上海申康医院发展中心