现行医保结算的县级医院医疗收入结构

摘要：近几年，随着医保结算方式的改革，各地医保管理部门纷纷实施总额预付制，分配给定点医疗机构医保资金被压缩，医院需要积极应对，进一步调整收入结构，以确保医保资金总额预算控制下医院效率最优化。本文从医院面临的政策要求出发，结合工作实际剖析问题并提出对策，期望为突破医院业务发展瓶颈提供借鉴。

关键词：医保结算方式；医疗收入结构；县级医院；问题；对策

随着新医改的不断深入，国家逐步推进实施总额预算这种医疗保险付费方式。在这个背景下，医疗机构作为医疗服务的供应方，只有给群众提供优质、高效、便捷的服务，才能合理获得医保资金，医院才会得到可持续发展。

一、县级医院的业务特点

首先，在我国现行的省、市、县、乡、村五级医疗服务体系中，县级医院处于中间环节，起到承上启下的作用，对上级医院它是基础，对基层医疗机构它是龙头。其次，县级公立医院作为一个县域内的医疗卫生中心，主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，要提供24小时急危重症医疗服务。最后，当前形势下，县级公立医院财政投入不足现象比较普遍，特别是由同级地方财政配套的资金往往不能到位，医院的发展资金主要还是靠自身盈余。在财政补偿未形成长效机制的情况下，医院未来会面临巨大的财务压力。

二、研究医疗收入结构的必要性

1.转变医院发展模式的客观要求随着公立医院改革不断进入深水区，医保筹资增长幅度放缓，医院发展模式面临重大挑战，群众的就医需求与医疗服务发展不平衡、不充分的矛盾比较明显。面对这种需求的变化，迫切要求医院的服务能力要从满足群众的基本需求向适应优质化、高效化的服务需求转变，从追求增长速度为主转向以提升质量水平为主。

2.提升医院盈余率的有效途径从目前看，由于医疗服务价格体系和医保政策的变化，依靠投入检查、化验设备增加收入的潜力已经不大。而优化收入结构，一是可以减少支出，压缩单位成本；二是可以增加医疗服务性收入，提高资产效率，增加单位资产收益；三是实现医疗资源合理配置，深挖医疗资源利用潜力，做到医疗资源有效利用。

3.合理控制医疗费用的重要手段作为县级医院，它的服务对象主要是农村居民，普遍收入不高，看病贵问题也困扰着许多家庭。医院目前面临着药品、耗材价格虚高，医疗服务价格调整不到位，医务人员的技术劳务价值没有得到充分体现等问题。而通过优化医疗收入结构，可以减少药品、耗材成本高的病种或项目，增加技术含量高的手术、治疗等医疗服务类项目，实现腾笼换鸟，降低次均费用，减轻居民负担。

三、现行医保结算方式下医院收入结构存在的问题

一般的县级医院是公立二级甲等综合医院，承担着当地医疗、康复、教学、急救和预防保健的职能，走的是小综合、大专科发展路子。作为公立医院所特有的公益属性，就要求为病人提供质优、价廉的医疗服务，不能以各种理由拒收病人，医保资金超支的风险要由定点医院承担。在这种机制下，定点医院大多会采取将指标分解到科室，作为绩效考核项目与奖金分配挂钩，从而导致医护人员工作压力增大，在保证正常的医疗服务工作同时，还要计算医保患者使用医保资金情况，这会造成人员思想不稳定，对医院来说就有人才流失的风险。

1.门诊收入占医疗收入比重低门诊是医院面向患者的主要窗口，一个医院的门诊量可以直观反映整体医疗质量、技术水平、服务态度，没有足够的门诊人次支撑，就会面临整体业务增长动力不足的局面。该县级医院在近三年内的门诊收入占比虽有所提高，截至2019年末达到28.11%，但是2018年全国公立二级医院平均门诊收入3935.4万元，平均医疗收入11091.2万元，门诊收入占比35.48%，二者相比，差距比较大。

2.医保病人占比过高，制约医院发展随着全民医保程度的不断提高，群众的就医需求得到进一步满足，医保患者成为医院就诊人群的主体。该县级医院近三年医保病人平均医疗收入占医院医疗收入约60%，对医保的依赖度越来越大，医院的业务发展受医保总额预算的影响程度和对医院管理行为及医疗行为的影响也就越大。

3.健康体检业务量小，相关收入占比重较低近几年，伴随国民生活水平整体提高，健康体检产业的市场需求旺盛。该县级医院近三年体检收入增长幅度近60%，远超过医院其他业务平均医疗收入增长水平，但是相关收入所占比重仅1.06%，因此有很大上升空间。4.药品收入和材料收入占比高随着公立医院改革的要求，县级医院取消了药品加价，实施耗材零加价，其差价损失通过调整医疗服务收费价格和政府财政补助来弥补。目前，该县级医院药占比30.6%，材料收入占比14.6%，百元医疗收入中消耗的卫生材料费33.2元，与县级公立医院综合改革的目标药占比30%以下、百元医疗收入中消耗的卫生材料费20元相比，还有较大差距。再者，从医院盈余角度来看，这两项收入不能给医院带来任何利润，却还要承担仓储、物流、损耗、人力、资金等成本。

四、优化县级公立医院收入结构的对策

1.增加门诊收入权重针对当地医保部门只是实施住院医保资金总额控制，增加门诊业务量显得尤为重要。一是将提升门诊业务能力作为医院的战略目标，成立由院长任组长、分管院长任副组长的门诊重点工作小组，统筹协调全院的技术力量；二是实行门诊和病房一体化管理模式，安排各病区副主任医师以上职称的人员定期到门诊坐诊，进一步充实门诊技术力量，每天由医务科安排专人负责考核专家的坐诊时间和频次，将门住比指标纳入科室平衡计分卡，每月将考核结果与科室绩效挂钩；三是制定加分奖励政策，如将开展门诊手术、门诊输液作为加分奖励项目。

2.积极开展医保目录外特许服务随着人民群众生活水平的不断提高，大家对医疗需求不再满足于治病，还要不断提高生活质量。为了适应新需求，医院在牙齿正畸、人工种植牙、医学整形、人工耳蜗配置、线上诊疗、家庭医护等提高群众生活质量的服务项目方面，积极想办法，利用医联体发挥合作共建的作用，将上级专家请进来指导工作，派业务骨干到高级别医院进修学习，不断提升诊治水平，扩大服务半径，吸引更多的非医保患者。

3.大力开展群众健康体检随着大健康理念逐步深入人心，人们健康体检的意识进一步增强，不断从治病向治未病转变，要做好健康保障、健康管理、健康维护，帮助大家提高健康素养，引导群众接受科学的健康指导和正确的健康消费。在这个环节，公立医院具有明显的专业技术优势，一是可以采取进农村开展健康教育、免费义诊、入户随访、到企业机关讲座等多种形式，做好健康宣教工作，增强居民慢病管理意识；二是针对健康体检筛查出的阳性体征或亚健康人群，建立随访档案，定期做健康指导，形成医院潜在的客户群体。

4.降低药品、材料收入比重首先，坚持腾空间、调结构，一是采取制定药占比、住院人均药品费用、耗材占比等控制指标，结合工作实际分解到各科，每月考核，结果与科室绩效挂钩；二是限制冠脉支架植入比例，进口人工晶体使用比例，控制人工关节置换例数；三是增加中医治疗、康复锻炼等治疗类设备，鼓励开展提升医疗服务性收入的新技术、新项目；四是严格规范医保病人出院带药，以第一诊断病情所需药物（限口服药）为主，一般不超过7天用量，其中西药不超过3种，中成药不超过2种，中草药不超过7副。其次，落实国务院确保群众用上质优价廉的药品要求的重要举措，药品集中带量采购，医院将执行带量采购情况纳入临床科室绩效考核，建立鼓励使用中选药品的激励机制和倾斜措施，对于优先使用的临床科室和医师，在评先评优、职称评定予以倾斜。最后，利用好分级诊疗，一是开展新技术可申请上级专家现场指导，帮助开展工作，提高手术类收入；二是针对病情稳定，诊疗方案变化不大的病人转到社区门诊或乡镇卫生院等基层医疗机构，可降低药品费用。

五、结语

实施总额预付制的医保结算方式改革后，对医院的发展会起到很好的引导作用，具有深远的意义。本文从县级医院业务特点和收入结构调整的必要性入手，阐述县级医院普遍存在的问题，并提出相关对策。在当前形势下，作为县级公立医院，要不断加强精细化管理，提高工作效率，合理控制费用，积极探索临床路径管理，持续优化医疗收入结构，保证医院发展的活力和可持续性，才能实现群众得实惠、医院得发展、政府得满意的多赢目标。

参考文献

1.杨静波，郑福增，孙雪洋，李一豪.医保总额预付制对三级中医院的影响与建议.中医药管理杂志，2020，28(13).

2.翟向明，何晓敏，杜清，袁璟，刘堃，宋明洋，丛建妮，黄小敏.县级公立医院综合改革对医院收支结构的影响研究.中国医院管理，2019，39(01).

3.罗紫瑜.总额预付支付方式下公立医院医疗保险管理现状分析.中国冶金工业医学杂志，2020，37(02).

4.黄玲萍，王锦福，于广军，杨中浩，杨丽，厉传琳，王永芝.医保总额预付制对上海市三级医院医疗收入结构的影响分析.中国医院，2013，17(09).

5.余楚红，胡女元，张源，陈喆.总额预付制下医院医保管理探索.中国初级卫生保健，2019，33(12).

作者：王建杰 单位：河南省温县第二人民医院