山西省L市新农村合作医疗实施效果

摘要：通过对L市新农村合作医疗制度运行过程的研究，以客观的数据全面分析了制约制度稳健实施的因素，对于持续改善广大农民的健康状况和提高农民的总体生活水平，不断完善新农合保障体系具有深远的现实意义。

关键词：新农村；合作医疗；实施效果

一、引言

2003年，中国开始推行新型农村合作医疗制度试点，该制度以保障农村居民的医疗健康为出发点，致力于提高农村地区医疗卫生条件，缓解农村居民“因病致贫，因病返贫”现象的发生。经过近十五年的探索和研究，基本解决了农村常住人口的医疗卫生问题，实现了试点推行新型农村合作医疗制度的初衷。但是在全面推行该制度的过程中，也出现了一些诸如医疗机构服务层次差异，费用负担苦乐不均等需要完善和改进的问题，实施过程中由于农村地区的实际情况差异较大，因此，必须因地制宜地去深入分析和研究。在实地调研和采取问卷调查的基础上，进一步厘清了新型农村合作医疗制度在实施过程中出现的问题，主要表现在：筹资机制不完善、补偿机制不合理、政府主体作用强度不够、定点医疗机构存在不规范行为等几方面。针对目前山西省L市新型农村合作医疗运行中存在的问题提出了政策建议，以期为中国其他地区，在推行和实施新型农村合作医疗制度时提供支持。

二、L市新农村合作医疗实施倾向分析

（一）样本数据来源与描述

对国内外相关机构、法规和文献调研后，决定选用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）L市的原始数据来分析新农合实施对农民就诊医疗机构的影响。该调查由北京大学国家发展研究院实施，每两年调查一次，所采用的是2013年全基线调查的第二次追踪调查的数据，从CHARLS中选出已经参加新农合的农民，并且除了参加新农合外不参加另外的医疗保险，选用有效数据约3547个样本，涵盖参合农民的个人基本信息、医疗服务利用和医疗保险、工作、收入和财产等相当丰富的个人及家庭信息。采用2013年度的中国健康与营养追踪调查数据（CHARLS），经过筛选，获得3547份有效样本。从性别、年龄、受教育程度以及收入水平等方面分析，在性别方面，参合农民样本中，男性为1545人，占比43.6%，女性为2002人，占比56.4%，总体来说男女比例分配还是比较均衡；在年龄方面，参与CHARLS调查的主体人群是45岁及以上中老年群体；在受教育程度方面，文化程度主要集中在文盲至高中这一阶段，所占比例高达86.2%；在收入水平方面，参照统计年鉴中收入水平的划分标准，将收入水平从低到高进行排序，分别按20%、60%、20%的比例分为低收入组、中收入组和高收入组三个级别。

（二）就诊门诊、住院倾向分析

将CHARLS原始数据进行整理，在性别、年龄、受教育程度、收入状况分类下，按照患病就诊选择门诊和住院服务倾向性进行差异性卡方检验.其中患病男性选择住院的概率大于患病女性，可能与男性是家庭里的主要劳动力及家庭医疗资源配置有关。同时，不同年龄参合群体患病时对于门诊就诊或住院治疗的选择上也存在显著差异，45-55岁年龄段人群患病住院的可能性逐渐增长。

（三）就诊住院层次的倾向分析

采用多元Logit分析新农合对参合农民就诊医疗服务机构选择的影响，新农合实施初衷是解决农民看病难、看病贵，帮助农民走出因病致贫、因病返贫的现象。表2为多元Logit估计结果，RRR值表示相对风险率，指的是受访对象的平均年住院花费金额与总体年花费金额的比重，很明显，低收入群体面临的住院经济风险要高于中收入组以及高收入组。从表3可知，65岁以上群体面临着住院经济风险，新农合对于65岁以上群体可以加大政策优惠力度。对于低收入群体来说，参加新农合的农民选择到县医院就医的概率是其去市医院就医概率的0.264倍，是去乡镇卫生院就医概率的2.76倍，是去村卫生室就医的3.41倍。相较于前面对于不同收入群体就医医疗机构选择的结果显著，说明新农合促进了低收入群体的就医选择。

三、L市新型农村合作医疗实施的效果分析

新型农村合作医疗政策在L市下属13个县（市、区）经过十几年的时间，由陆续试点进行到全面推广，保障农村居民享有基本的医疗服务，改善和提高农民健康状况方面发挥了举足轻重作用。

（一）农民存在逆向选择问题

新农合的实施使农民对基层门诊服务和住院服务的受益性显著增强，且不同收入农民的医疗服务受益性同样显著，相较于中低等收入者大幅下降的医疗费用支出来说，新农合实施对于高收入者在就诊医疗的自付费用下降没有明显影响。对农民的调查问卷分析发现，参合农民健康状况较好的占了65.9%，回答一般和较差的占34.1%。年收入水平在8000-10000元及以上的占35.2%，8000元以下的占64.8%。在所有被调查的农民中回答一般和非自愿参保的占57.1%，仅从身体状况来看，其中身体健康状况较好者占到32.7%，仅从收入水平来看，其中收入水平在8000元以下者也占到了34.2%。有些农民思想还是比较保守，认为将钱花在发生率不高的投资上没必要。最典型的现象是大病住院者仅占1%~3%，大多数农民不会受益于新农合大病保险，因此，新农合对一些农民吸引力低，而且新农合制度保费收入的最终测算，容易导致新农合基金出现收不抵支的现象，新农合制度不能持续性发展。

（二）筹资水平地区的差异性

可以看出，L市大多数地区的筹资水平按照省级新农合筹集基金标准要求逐步提升，尤其是经济相对发达的其他地级市，筹资水平增长幅度更快，极大地提高了农民医疗服务可及性。鉴于L市经济发展水平的差异，其中有9个贫困地区，新农合筹资水平与经济发展之间存在着很大的差异性，直接影响到农民对医疗服务利用的公平性。L市新农合筹资水平整体上达到且高于省级卫生部及财政部要求的平均筹资标准，但是该市筹资水平与山西省省内其他地区相比还有较大的差距。由于不同程度筹资金额，新农合在补偿额度、补偿范围、补偿比例方面都有着地区之间的不平衡性，为了切实提高农民健康水平以及满足农民日益增长的医疗卫生服务需要，必须稳步提高新农合筹资标准，合理调整医疗费用的补偿方案。

（三）基层政府负担较重

从该市筹资主体负担情况来看，地方财政支出有减少趋势，各级政府的筹资积极性普遍不高，特别是省级政府的统筹性，使得基层政府不得不承担大额的新农合资金责任。新农合运行过程不仅承担新农合专项基金管理的全部费用，而且还得负担新农合宣传以及新农合相关人员的培训及工资等各方面的费用，使得基层政府财政压力负担较重，以致阻碍新农合持续稳定发展。筹资主体各自所承担的不合理的比例，使得农民在报销补偿过程中应有的权益无法得到公平保障，新农合可持续发展最重要的就是新农合基金的筹集及使用，低水平的筹资基金、高剩余的基金剩余，意味着农民就诊的医疗服务利用水平低，农民依然存在看病难、看病贵的问题。

（四）定点医疗机构服务质量低

定点医疗机构在新农合运行中扮演着重要角色，在整个新农合运行过程中占据着决定性的地位，掌控着医疗服务机构的质量以及费用的合理支出。乡镇、农村医疗卫生队伍人员素质参差不齐，新农合在摸索成长阶段，大部分的基层医疗机构人员文化教育水平低，对新农合收费项目及诊治业务尚不熟练，工作时容易出现差错及抵触情绪，农民明显感觉看病还要看人脸色，影响到基层医疗服务质量。同时，国家对省级医疗服务机构的扶持力度要比乡镇卫生院大很多，农民普遍认为乡镇医疗设施相对落后，患病之后首选还是县级及以上医院。定点医疗机构还存在额外收取国家严令禁止的费用，擅自捆绑多个收费项目以检查费用、治疗费用的名义来收费，不按照国家物价政策虚假收费等现象。

四、提升新农合发展水平的对策

（一）增加基层医疗卫生机构就诊率

针对农民跨级别就诊的不合理现象，现行最普遍的做法是通过提升不同层次医院的补偿报销比例，使农民更愿意就诊乡镇医疗机构。但是鉴于目前新农合对于L市基层医疗卫生机构的补偿率已趋于90%左右，即使再增加补偿比例，也不会提升各级医疗机构的补偿水平差距。由此可以看出，通过扩大医疗机构报销比例的差距，对于引导参合农民合理就医的作用逐步减小。其他一些有能力治疗的病症、诊断明确病情好转的大病可以转诊到下级医疗机构进行治疗，县级医疗机构和乡镇卫生院可以通过开展互联网远程诊疗和特聘医疗专家等方式进一步降低县域转诊率，把患者留在乡镇卫生院。

（二）开展新农合信息化

为紧随国家“互联网+”政策，L市必须改善目前新农合信息化程度低的局面，将新农合医疗卫生服务与计算机信息技术进行融合，推行新农合管理的信息化，构建全市统一的新农合信息化管理系统，逐步解决现行的农民重复参保、新农合费用报销效率低下、医患合谋、信息不对称等问题，不断优化信息平台数据、新农合管理软件以及流程、数据对接等，提高新农合的信息管理效率，以实现新农合各个管理环节顺利开展，保障L市新农合的稳定持续发展。完善新农合基金统筹，建立统一的省市新农合信息平台，以实现市内各个医疗机构之间的“面对面”沟通，重点推进新农合补偿报销事宜，积极探索开展市级统筹，完善省级医院新农合就医即时结报工作。

（三）改善农村医疗机构服务

提升卫生机构队伍人员的整体素质，现行基层医疗机构人员很多都没有接受正规的技能培训，专业的医疗知识相对较低，定期组织省级医疗服务人员来L市农村行医。建立各县市农村卫生院、乡镇医院与省级、市级医院之间良好合作关系，基层医疗机构可以采用技术咨询、专业技术培训、设备资助的方式为农民看病。提升农村整体医疗服务水平，可以规定高层次医疗服务人员在基层医疗机构工作规定的年限之后，优先获得晋升权利，同时，加大村卫生院师资力量的建设，吸引自愿服务农村医疗机构的专业人才。制定稳定发展村卫生院队伍的优惠政策，国家在职称评定、行政编制、福利待遇上向村卫生院倾斜，使他们从精神和物质上得到满足与激励。

（四）强化医疗救助

强化特困家庭筛选程序的制定，确保上报特困家庭信息的真实与公平，对于选取特困家庭事宜要深入村里，村干部选取，村民监督，实行“三榜公布制”，村干部对所有申请特困家庭人员进行多方位调查，接受村里农民的监督之后上报乡镇政府，乡镇政府审核通过进行二次公布，确认信息准确之后集中报到县（市）新农合管理中心，经农合办最终审查之后将特困家庭人员进行张榜公布，确认将其纳入到农村救助系统中。对于特困家庭的界定不能审核一次持续多年不变，实行动态管理，开展农村医疗救助管理信息网络系统建设，及时将特困家庭的住址、收入情况、家庭人口、补偿具体发放情况等基本信息录入医疗救助信息网络。

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作者:崔清泉 赵益迪 单位:黑龙江科技大学