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自体动静脉内瘘扣眼穿刺并发症护理

[[摘]目的目的:探讨自体动静脉内瘘使用钝针扣眼穿刺后发生并发症的原因及护理对策。方法:选择2015年5月~2018年5月在本院血液净化中心进行维持性血液透析患者258例,采用自体动静脉内瘘扣眼穿刺,分析发生并发症的原因及护理对策。结果:258例患者扣眼穿刺并发感染14例(5.43%)、穿刺点渗血12例(4.65%)、隧道狭窄10例(3.87%)穿刺点湿疹4例(1.55%)、血栓形成15例(5.81%)。结论:自体动静脉内瘘扣眼穿刺并发感染主要原因是患者免疫功能低下,卫生习惯不良和反复穿刺所致。虽然扣眼穿刺法提高了穿刺成功率,但也会发生一些并发症,经过原因分析及有效的护理措施,可以降低自体动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的发生,延长内瘘使用寿命。

[[关键词]自体动静脉内瘘;扣眼穿刺;并发症;原因分析;护理

1资料与方法

1.1一般资料选取本院血液净化中心2015年5月~2018年5月使用钝针穿刺进行维持性血液透析患者258例,男165例,女93例,年龄25~83岁,血透次数每周2~3次,透析时间4小时。其中慢性肾小球肾炎148例、糖尿病肾病68例、高血压肾病25例、其它病因17例。

1.2扣眼穿刺方法①采用日本尼普洛生产的锐针16G进行操作。通过体表触摸,确定动静脉穿刺点,取相同位置,局部皮肤消毒后进行穿刺。进针角度相同,操作达到相同深度。动脉穿刺点距离内瘘吻合口5cm以上,静脉穿刺点距离动脉穿刺点7cm以上,重复穿刺12~15次。隧道形成期由一高年资的护士负责穿刺同一患者,3~4周隧道形成后,改用钝针进行穿刺。②每次穿刺前对内瘘进行评估,确定是否出现并发症。观察局部皮肤,及时发现皮疹、硬结情况。触摸局部内瘘,判断震颤是否异常。③消毒穿刺处皮肤,达到足够范围,寻找扣眼口。去除血痂,动作宜轻柔。准备钝针,再次消毒扣眼口,将针刺入血管,旋转进针,逐渐推入。

2结果

258例患者使用钝针扣眼穿刺并发穿刺点感染14例,穿刺点渗血12例,隧道狭窄10例,穿刺点湿疹4例,血栓形成15例,经有效护理,并发症消除。

3并发症分析及护理

3.1感染在研究所观察的患者中,感染者有14例,所占比例为5.43%。观察局部皮肤,出现红肿热痛等表现,并有脓性分泌物。3.1.1原因分析①患者本身不注意个人卫生,未做好皮肤的清洁,不能保持局部干燥,使创口处于潮湿环境当中,为感染创造条件。皮肤搔痒,不能够正确处理,进一步加重感染。②护理人员操作不当。为预防感染,穿刺前必须充分消毒皮肤,干后才能进行穿刺操作,操作人员在这方面有所欠缺。扣眼口血痂要充分清除,之后完成二次消毒才能再次穿刺,操作人员忽略这一点,消毒力度不够,引发局部感染。③局部结痂可以隐藏部分细菌,初次消毒时不能够做到全面,因此去除血痂后要进行二次消毒,否则会通过皮肤破损处导致血管内感染[3]。④去除血痂时操作不当,导致周边皮肤出现二次伤害,无法有效抵御外来侵害,促进感染发生。3.1.2护理①加强宣教,充分沟通,让患者了解日常护理常识。指导其清洁手臂,利用肥皂水操作,保证局部卫生。平时加强针眼护理,透析完成后24小时内不能碰水,一但发现必须立即擦干,保证针眼干燥。②护士穿刺时严格执行无菌操作原则,使用碘伏棉签消毒两遍,直径5~10cm,至穿刺点无血液渗出,碘伏风干后再进行穿刺。因血液是细菌最好的培养基,故祛痂时,动作应轻柔。避免祛痂过大,损伤皮肤。③透析过程中覆盖针眼的输液贴有渗血应及时更换。④指导患者用莫匹罗星软膏外抹,每日3~4次或者用呋喃西林药水湿敷。⑤改用锐针穿刺,更换新的穿刺点。⑥其中1例患者出现低热并发金黄色葡萄球菌感染,经住院抗感染,生理盐水100mL+注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5givgtt两周后体温正常,疼痛红肿消失,穿刺点无分泌物渗出。

3.2穿刺点渗血本组患者发生穿刺点渗血12例。3.2.1原因分析①用12号针头祛痂,挑痂范围过大,损伤皮肤引起渗血。②老年人皮肤松弛,弹性差,容易渗血。③消瘦患者皮下脂肪少,肌肉力量不足,血管表浅,易导致渗血。3.2.2护理①穿刺前要做好准备,准备无菌生理盐水棉球,寻找血痂位置,将棉球放于其上,使后者逐渐软化,时间为30min。祛痂时动作轻柔,避免祛痂过大损伤周围皮肤。②消瘦患者皮下组织较少,血管接近皮肤,穿刺时容易渗血,血管内压力高时更为明显。对此要根据情况调整进针角度,使皮下隧道长度增加,可以最大程度避免上述状况。

3.3穿刺处皮肤湿疹一些患者穿刺后皮肤会出现病理改变,大多集中在创口周围,在本研究中共出现4例,所占比例为1.55%,主要表现为湿疹、瘙痒。3.3.1原因分析①穿刺时碘伏皮肤消毒,胶布固定,如对它们过敏将会产生皮肤改变。②邦迪过敏。3.3.2护理措施①对消毒液过敏的患者更换消毒液消毒,把碘伏棉签改为75%酒精棉签。②将易导致患者过敏的邦迪改为输液贴或者3M纸质胶布后湿疹明显好转,瘙痒减轻。③湿疹处用20%锌氧油搽剂或炉甘石洗剂涂抹。④口服地氯雷他定5gqd。

3.4隧道狭窄或闭合在临床上并不少见,一旦出现上述现象,内瘘将无法使用。本组患者10例出现隧道狭窄或闭合。3.4.1原因分析①操作者技术欠缺。由于经验不足,进针时过于用力,使局部血管出现二次伤害,导致皮下隧道受到影响。②患者手臂原因。摆放位置发生变化影响隧道线路。③体重增加,皮下脂肪丰厚,导致入口移位。④局部皮肤发生增生样改变,出现“火山口”样突起[4],影响操作。⑤进针操作不能保证完全一致,容易形成假隧道,一个患者有两个隧道,导致穿刺失败。3.4.2护理①操作前帮助患者摆放正确体位,以平卧位最为适宜,将内瘘手臂放在易操作位置,确保患者舒适。准备锐针对患者进行穿刺,建立隧道。整个过程中不要出现体位变化。确定内瘘穿刺点,防止出现移位,如不成功需要再次穿刺。穿刺前必须要调整手臂位置,确保达到要求。②注意钝针穿刺手法,速度宜慢,针头斜面朝上,缓慢旋转,逐渐推入,体味皮下隧道走向,防止造成血管二次伤害。③穿刺前做好评估,确保穿刺沿着隧道方向进行,防止造成损伤。④对于增生的血痂可加强软化,利用无菌生理盐水湿敷达到要求,穿刺时动作缓慢,轻柔,避免形成假隧道。⑤遇到钝针穿刺困难的,可改用锐针沿原隧道再进行穿刺2~3次,再改为钝针穿刺。

3.5血栓形成本组发生血栓形成15例,内瘘无震颤无搏动,有硬结,B超提示血管无明显血流通过,血栓形成。3.5.1原因分析①患者比较高凝,抗凝剂用量不足。②患者血管壁粗糙,有斑块。③血透结束后,按压时间过长,过紧,致血栓形成。对症措施:①生理盐水40mL+尿激酶30万单位,造瘘侧手背进针,静推泵静推,30min泵完。②必要时行上肢动脉造影+PTA+术中取栓术。③术后予低分子肝素钠5000单位皮下注射q12h。

4小结

扣眼穿刺可以有效降低内瘘并发症发生,适用性广,具有较好临床应用价值。这种操作方式疼痛较轻,内瘘使用时间长,容易被患者所接受。不过也要认识到这项操作有可能出现一系列并发症,但只要严格遵守无菌技术,改进操作规程,提高穿刺技术,及时分析原因并采取个体化护理对策,并发症得到了很好的控制,达到了良好的效果。

作者:刘毅娟 林晨芳 郭秀碟 单位:福建医科大学附属漳州市医院

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