谈早产儿护理门诊的建立实践

摘要：［目的］对出院早产儿进行科学评估与管理，改善早产儿的远期预后。［方法］2016年医院建立早产儿护理门诊，制定了一系列规章制度和管理条例，明确了护理门诊的工作重点和门诊护士的工作内容，为出院后早产儿提供个体化的评估与指导。［结果］门诊建立后，共接诊患儿2442例次，建档670册。开展健康体检2442例次，营养评估2442例次，营养咨询2442例次，新生儿神经行为能力测评812例次，母乳喂养指导412例次，引导式教育训练2002例次，吞咽功能障碍评定及训练15例次，绿色转诊1313例次。［结论］就诊早产儿家长对护理门诊表示一致认同，认为该门诊能满足出院后早产儿的个体化需求。

关键词：早产儿；护理门诊；护理实践

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿［1］，全世界早产儿占新生儿的10％以上，我国每年早产儿约180万例［2］，早产儿发生率为7．8％，其中出生体重＜1500g的极低出生体重儿和出生体重＜1000g的超低出生体重儿占32．3％［3］。随着重症监护技术的发展，早产儿的救治存活率越来越高。但早产儿在婴儿和儿童期是生长发育迟缓、感染性疾病和神经发育落后的高风险人群［4－6］。即使是晚期早产儿，动作、语言能力也落后于足月儿［7］。体格发育异常和神经系统功能障碍的影响可能会持续到成年［8－9］，严重影响早产儿的生活质量。有研究表明，进行早期评估与干预，可减少伤残，促进体格和智能发育［10］。对早产儿出院后进行系统性随访及针对性指导，对儿童发育至关重要［11］。经过高危儿门诊正规随访的早产儿，可使潜在能力得到最大限度发挥［12－13］。因此，建立早产儿护理门诊十分必要。我院为三级甲等专科儿童医院，新生儿重症监护室（NICU）年收治早产儿800例以上，近3年极低、超低出生体重儿比率由23．72％上升至26．73％，合并严重并发症的早产儿越来越多，需要住院期间的精细管理和出院后的科学干预。我院自2016年开设早产儿护理门诊，效果较好，现报告如下。

1早产儿护理门诊的建立

护理门诊由3名新生儿专科护士负责。服务对象主要是我院NICU出院的早产儿，特别是极低、超低出生体重儿。3名专科护士固定坐诊时间分别在每周星期一、星期四、星期六上午，坐诊半天。

1．1门诊护士的资质

根据护理门诊的服务对象与需求，门诊护士必须具备以下条件：①取得省级新生儿专科护士资格证；②中级职称及以上；③新生儿专科工作10年以上，具有丰富的临床经验；④具备良好的沟通能力；⑤具备营养师资格证，熟悉早产儿营养管理；⑥经过系统的新生儿行为能力评估及早期家庭干预的学习。

1．2门诊护士的培训

正式开诊前，通过问卷调查了解早产儿家庭护理中的问题及需求，进行整理归纳，护士长组织讨论，制定规范化标准。并安排3名专科护士参加国内专业学术会议，学习早产儿出院后管理的相关知识。

1．3诊室的设置

诊室设置在新生儿专家门诊区域，候诊区由门诊办公室统一管理。诊室分为诊疗区与母婴私密空间2个区域。①诊疗区：配置办公设备、体检台、婴儿秤、皮尺、洗手设施等，墙上张贴坐诊人员简介，书架上放置母乳喂养宣教册、早产儿护理宣传册、常见疾病护理宣传册。②母婴私密空间：配置软椅、矮桌、一次性中单。

1．4就诊流程

按照医院门诊就诊制度及流程进行管理。可通过网络查询就诊时间及人员，微信或现场挂号后，在候诊区等待叫号，按顺序在护理门诊就诊，由专科护士独立接诊。

2早产儿护理门诊的服务项目

2．1护理评估

门诊护士了解患儿住院期间病情、治疗、护理情况及出院后的一般情况、居家护理需求（包括饮食、精神状态、睡眠、大小便、生活习性等）。在自然光线及患儿安静状态下进行体检，包括全身皮肤、面色、前囟张力、呼吸情况、腹部体征、四肢肌张力、口腔、脐部、臀部等，测量体重、身长、头围数值，初步测评体格及神经系统发育情况，在校正年龄40～48周进行新生儿神经行为能力评估（NBNA测评）［14］。

2．2康复指导

根据评估结果指导个体化的营养策略、神经行为能力家庭干预、母乳喂养、居家护理知识等。

2．2．1个体化的营养策略早产儿出院后的营养关系到早产儿的生长发育，应进行个体化的评估与干预［15］。校正胎龄40周前，采用2013年修订版Fenton早产儿生长曲线图［16］。校正胎龄40周后，采用2006年世界卫生组织公布的儿童生长曲线图［17］。根据各生长指标（体重、身长、头围数值）在校正年龄的百分位评估营养状况及生长速率。纠正宫外生长迟缓，帮助其达到理想的营养状态。根据《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》［18］，在不同年龄段，综合评估患儿体重、身长、头围数值、血生化监测结果、原喂养方案、家长的经济文化水平等，制定合适的营养方案。通过添加母乳强化剂、使用早产儿配方奶或早产儿过渡配方奶喂养，帮助早产儿实现追赶性生长。对于适于胎龄儿争取达到P25～P50，小于胎龄儿达到P10以上［15］。重视各项指标的同步发展，达到追赶目标后，则逐渐停止强化营养。同时指导维生素、微量元素、辅食的补充与添加，避免喂养不当导致的营养不良等疾病的发生。

2．2．2神经行为能力早期干预通过神经行为能力的评估，帮助家长制订个性化训练计划，指导早期家庭干预方法，包括视听刺激、抚触、婴儿体操、肢体运动训练等。指导家长正确给予感官刺激，训练追视、追听能力，通过抚触、按摩、肢体主、被动练习进行肌张力训练等，并指导家长逐步进行俯卧抬头、翻身、拉坐、爬行等引导式教育训练。在随访中根据神经测评情况调整干预内容，对于神经行为能力异常的患儿，及时转入康复科进行治疗。

2．2．3母乳喂养指导在母婴私密空间指导早产儿母亲正确母乳喂养，包括正确的乳房按摩、挤奶、哺乳方法及哺乳过程中的观察要点。对于吸吮吞咽不协调的早产儿，进行吞咽功能障碍评定及训练［19］。对于乳头凹陷的母亲，指导乳头牵拉法及用具喂养。哺乳前后测量体重，了解哺乳效果。通过指导母亲的饮食、作息时间以及心理疏导等增加泌乳量，增强母乳喂养的自信心，促进成功的母乳喂养。对于特殊疑难案例，联系母乳喂养咨询门诊进一步对病人进行指导。

2．2．4家庭照护能力指导根据家长的育儿知识掌握程度进行一对一的指导，包括疾病状态的观察、预防接种、辅食添加、慢性病随访的重要性等，帮助家长解决护理问题，提高家长随访的依从性。通过微信建立早产儿养育经验交流群，并在群内推送科学育儿知识，指导早产儿父母利用网络资源进行学习，并在每日19：00～20：00在线回答家长问题。

2．3绿色转诊

早产儿护理门诊与儿童保健科、康复科、眼科、心血管科、神经科、呼吸科等多个科室建立绿色转诊关系。在早产儿校正3月龄时，联系儿童保健科进行发育商测评。对于眼底筛查不合格的患儿，联系眼科复查及治疗。对于神经发育异常的患儿联系神经科治疗或康复科进行康复训练。

2．4长期随访

为随访早产儿建立管理档案，分为电子档案和纸质档案。内容包括早产儿及家庭基本信息（姓名、性别、出生时间、胎龄、出生体重、身长、头围、父母姓名、学历、工作单位、家庭住址、联系电话等）、此次随访存在的问题、干预措施、效果评价、下次就诊时间等。内附2013年修订版Fenton早产儿生长曲线图［16］、2006年世界卫生组织公布的儿童生长曲线图［17］。由门诊护士设计并记录，家长保管，就诊时使用。电子档案由信息科根据随访要求制作，门诊护士使用工号登录，进行信息处理。

3效果评价

门诊建立后，共接诊患儿2442例次，建档670册。开展健康体检2442例次，营养评估2442例次，营养咨询2442例次，新生儿神经行为能力测评812例次，母乳喂养指导412例次，引导式教育训练2002例次，吞咽功能障碍评定及训练15例次，绿色转诊1313例次。门诊办公室每月随机发放院方统一制定的满意度调查问卷，2016年—2018年满意度分别为98．1％、98．9％、98．9％，得到家长的一致认可。

4讨论

4．1建立早产儿护理门诊的必要性和可行性

随着新生儿重症监护技术水平的提升，早产儿存活率明显提高，但早产儿在NICU基本上未达到最佳生长状态［20］。由于早产儿的特殊生理状态、家长知识缺乏，导致早产儿出院后面临较多问题，容易出现脑瘫、视觉听觉发育障碍、生长发育迟缓等。感染性疾病的发生率、就诊频率等均明显升高［4－6］。由于家长不具备早产儿观察及护理的相关知识，容易忽视及错过最佳干预时机，不正确的护理方法也会对早产儿造成不同程度的伤害。国家卫生和计划生育委员会办公厅2017年的《早产儿保健工作规范》［21］明确提出了出院后管理的相关内容。早产儿护理门诊作为医疗门诊的补充，采用家庭与门诊相结合的干预模式，通过科学的评估及干预手段，为早产儿高风险人群提供个性化的指导方案。提高了家长对早产儿的认知及护理水平，并协同其他科室对早产儿进行出院后管理，抓住黄金时机，进行早期干预，减少了早产儿的近、远期伤害，提高了早产儿的生活质量。

4．2不足与展望

现阶段护理门诊的相关法律法规还不健全，护士在门诊的执业安全及门诊的规范化管理还不完善，如坐诊护士均为病房护士，需要兼顾门诊和病房的诸多事宜，精力及时间受限。而且社会对护理门诊的认知不足，以及长期重医轻护的因素，就诊数量有限；护士没有处方权限制了护理门诊项目的拓展，为医院创造的经济效益也有限［22］；护理门诊收费项目及分配机制不够完善等。迫切需要完善的制度及政策的支持，规范专科护士执业及护理门诊的管理，保障护理门诊的安全、规范运行。我国护理事业发展规划重点工程项目中明确提出提升专科护士的护理服务能力和管理水平［23］。专科护理门诊的开设作为一种有效的护理工作模式，一定程度上解决了专科护士的岗位设置和临床使用问题，也对专科护士提出了更高的要求［24］。坐诊护士需要对多学科进行深入学习，加强医护合作，多学科联合，扩大护理门诊影响力，促进医院专科发展，为病人提供人文、高效、优质的护理服务，提高病人满意度。

5小结

早产儿护理门诊以科学的评估为基础，为早产儿提供个体化的干预方案与转诊治疗，促进早产儿的生长发育。作为早产儿及家庭的纽带，帮助家长更好地读懂早产儿，提高早产儿的生活质量，更好地回归家庭和社会。同时，护理门诊的发展丰富了护理工作的内涵，拓展了护理专业的深度与广度，促进了护理人员自身的发展和对职业的自我认可，为专科护士的职业发展开辟了新的途径。

作者：樊念 王巧玲 黄砚屏 张蓉 袁露 单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院