谈职工医保基金支付管理国际比较

随着我国基本医疗保险的普及和推广，面对职工医保基金的总量积累和大额收支的难题，如何有效使用和高效管理我国职工医保基金的同时兼顾社会公平和效率在学界引起广泛讨论。医疗服务的供给离不开医保基金的支持，从医疗保障基金运行的筹集、管理和支付三个环节出发，本文重点分析基金支付环节中尚存在的问题，总结国内外医保基金支付方式的经验，以确保合理合法使用医保基金，避免恶性骗取医保基金案件的发生，进而推动我国建立筹资和待遇完全一致的覆盖全民的国民健康保险制度。

1文献综述

学者陈起风（2019年）将医保基金管理环节划分为基金征收环节、基金管理环节、基金支出环节，基于百余起骗保案的实证研究将研究视角集中于医保基金外延的后两个阶段。学者袁涛（2018年）认为，筹资和给付是医保基金制度运行的核心，筹资和给付的可持续是制度发展的基石，“以支定收”编织医保资金的预算，坚持“以收定支”确定医保资金的支出预算。学者焦卫平（2020年）认为，在提高基金的使用效率的同时使群众能获得优质医疗卫生服务的关键是医保基金收支的动态平衡。

2现行问题

基本医保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞为医疗服务提供方侵占医保统筹基金创造了可乘之机，相较于基金的筹集环节和基金的监管环节，发生在医保基金支付环节的欺诈更常见、更复杂、更恶劣、更为隐蔽，是医保基金管理中的重中之重。学者陈起风（2019年）认为，使用本人医保卡的个人账户余额在定点医疗机构购买“医保三目录”之外用品的行为，只能算作是参保人不合理的支配了个人账户资金，并未侵犯代表公共利益的门诊统筹基金和住院统筹基金，因此客观来看这种行为不能称之为骗保行为。

2.1医疗服务提供方

我国基层公立医院的首诊能力薄弱，分级诊疗、上下联动模式落地开花的难度较大。我国固有看中医院口碑、高技术水平医师、认准三甲大医院的医疗卫生消费习惯，使得基层公立医院面收入有限、维持运行成本高的生存压力。迫使基层公立医院走上了靠骗取医保统筹基金度日的不法之路。医疗卫生领域的高技术门槛，以及医患之间信息的不对等使得医疗结构具有明显优势的议价能力，医疗机构的供给方出于规避诊疗风险或谋取私利的动机，采取非法行为谋求不当得利。

2.2医疗服务接受方

参保者通过购买假发票向药贩子销售药品、伪造个人的就医材料、重复报销医疗服务费用、倒卖处方药、谎报伤因等多样化的手段，谋求减轻三大目录之外的医疗服务费用、“两线”之间诸多限制的医疗服务费用，以达到家庭医疗负担的目的，或非法占用医保统筹基金的目的。我国现阶段面临着疾病谱由传染病转向慢性病为主的基本国情。我国积极出台了对慢性病患者用药给予一路“绿灯“的政策支持，然而这样的制度便利却被有心人利用，“一人持证，全家吃药”的现象层出不穷，慢性病患者与药贩长期合作倒卖处方药的现象也屡见不鲜。

2.3两方联合骗保

医疗费用即时结算政策实施后，单一主体独自骗保的可能性基本被扼杀。因此，骗保主体由单打独斗的单一主体逐渐转变为优势互补、利益共享的复合主体联合，复合主体骗保的手段也由显性手段转变为隐形手段，更加隐蔽。

3支付方式比较

从世界范围来看，医疗保险支付方式总体上可以分为预付制和后付制。本文通过介绍这六种医保支付方式的概念，对比这六种医保支付方式的优缺点，为我国医保支付方式改革提供参考。

3.1预付制

3.1.1总额预付制，是指医保基金管理机构依据当地历年医疗费用、年龄分布、服务规模、数量和质量等诸多相关因素后，与医疗服务的提供方协商以确定该机构的年度医疗费用预算总额。具有支付程序简便，实施成本低，能有效控制医疗费用的上涨的优点。在加拿大、德国、英国、澳大利亚有更为广泛的实践。

3.1.2按人头付费制，是指医疗保险机构在合同期内，按照参保人数和人均收费的固定标准,预先向医疗服务提供方支付医疗费用。优点为：内在成本控制机制；积极降低疾病发生率；提高医疗资源利用率，提高医疗服务质量。在英国、美国、丹麦意大利、荷兰、印尼更为普遍。

3.1.3按病种付费制，是指医疗保险机构先将个人特征等因素对疾病分组,然后在对大量同类病例进行费用数据进行统计，并在此基础上确立费用的标准。以形成有效的内在成本控制，同时保障医疗服务质量不下降。主要应用于美国的老年医疗保险。

3.1.4按服务单元付费制，医疗保险机构将医疗服务过程划分为不同服务单元,如单次门诊、单个床位或单一住院日等,再按照预定的结算标准向医疗服务提供方支付。可以有效约束医疗服务机构降低成本，控制医药费。德国、日本更为常见。

3.1.5基于价值的补偿制，医疗服务提供方依据患者诊疗效果付费,杜绝滥用高成本、低效的服务项目。以实现控制医疗费，保障医疗服务效果，并鼓励高质量、低成本的医疗服务提供，在美国有广泛的实践。

3.2后付制

3.2.1按服务项目付费制是世界各国改革前的主要支付方式，是指按照实际发生的医疗服务项目的内容和数量报销医疗费用。具有操作简单、应用范围广的优点。同时缺点也很明显，表现为：医疗机构提供方出于牟利的动机，会导致医疗机构提供方通过小病大治、过度医疗、分解门诊和住院、增加诊疗次数等方式实现医保费用的增加，以牟取更多利润。

4对策及启示

4.1以分级诊疗为契机，加强基层公立医院建设

随着我国社会主要矛盾转变为“人民日益增长的美好生活需要和不均衡不充分发展之间的矛盾”，人民有权利享受优质医疗卫生服务的权利。基层公立医院应该注重口碑的建立，引进高技术医师、培养医疗服务人员，能力范围内改善硬件设备，发挥好基层首诊应有的作用，做基层群众健康的“守门人”

4.2对医院实行超支自负机制和结余奖励机制相结合

让医院不仅有意愿为患者提供高质量的医疗服务，而且主动选择合理的医疗手段，减少过度医疗“小病大治”。防范医疗卫生服务的提供方哄抬医疗费，防范医疗卫生机构减少提供必要卫生服务，既激励医疗费用的控制，又防范医疗服务提供方降低服务质量，保障患者能够享有享受优质的医疗卫生服务。4.3建立与医疗卫生服务相适应、动态调整的支付方式学者许建仁（2020年）认为，医保支付方式的改革是协调医保基金收支的弹性杠杆，提高医保基金的使用效率，选择符合我国基本国情的切实有效的医保支付方式迫在眉睫。任何一种医保支付方式都有其自身的局限性，总额预付制下自负盈亏的医疗服务供给方出于节约成本、实现自身利益最大化的目的，难以避免得会引起医疗服务质量的下降；人头付费制存在单个人头标准虚高以牟取医疗费用的可能；按病种付费存在小病大治恶意诊断高费用组别的风险，管理难度大；按服务单元付费存在医疗服务提供方医保费用连年增长的问题等。学者宣建伟（2020年）认为，DIP是具有中国特色的、国际首创的病种组合方式。利用大数据的优势，在数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，只要数据量越接近整体，就更能得到接近事实的结论。学者于保荣（2020年）认为，美国、英国等，分开支付医疗服务与药品的方式是值得我们学习的；而我国按病种、按床日、按人头、等打包式的支付方式，呈现相反的作用抵消。然而未来政策的设计，具体操作政策的出台，还有一段很长的路要走。需要探索的未知领域和政策实施的限制因素还太多，虽然我国各地都在紧锣密鼓得尽兴医保支付方式改革的试点行为，虽取得了一定成效，但目前还不能过分乐观，毕竟结合我国复杂的医保支付现状，并没有一种支付方式或者一种复合支付是“放之四海皆准”的，因此现在推出指导性政策的条件还不成熟。

4.4创新完善特殊用药服务机制制度

既要有原则有底线，也要有人情味有温度，既要体会慢性病患者购药问诊就医的便捷，也要扼杀慢性病患者倒卖处方药品的可能性，还要考虑监管批量用药的难题。用“人证结合”管理方式取代惯行的“认证不认人”管理方式；用单次购药剂量限制避免倒买倒卖处方药的行为；家庭医生应承担起为特定人群上门送药的服务。

作者：韩珍 郭萌姣 单位：就读于河北经贸大学公共管理学院