谈外伤性结肠破裂急诊处理经验体会

摘要：分析外伤性结肠破裂急诊处理疗效及护理治疗体会。方法：2020年1-5月收治外伤性结肠破裂患者68例，分析急诊处理方式和结果，探讨处理方式和预后间的关系。结果：Ⅰ期手术59例，Ⅱ期手术9例。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并发症发生率及死亡率均低于Ⅱ期，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：针对外伤患者需要及时检查诊断，若发现或疑似外伤性结肠破裂且和Ⅰ期手术治疗标准相符需尽快进行手术，而针对腹腔污染严重且伴随多器官功能损伤、年龄较大的患者、有较多合并症患者需要应用Ⅱ期手术进行治疗。

关键词:外伤；结肠破裂；急诊处理；手术；感染

结肠破裂是因为外力作用而导致的结肠穿孔，患者主要会出现腹部疼痛、腹胀、细菌性腹膜炎等症状，和小肠相比发病率较低，因为结肠内容物细菌含量较多而液体成分较少，因此腹膜炎会较晚出现，但比较严重，通常情况下闭合伤较少，大部为开放性损伤，上腹、两侧腹的创伤较多[1]。在外科中外伤性结肠破裂是非常多见的一种疾病，近几年中随着社会持续发展，高楼和私家车逐渐增多，交通逐渐变得方便和发达，但同时发生交通事故、高处坠落的概率也更高，这也是导致外伤性结肠破裂发生率增加的因素之一[2]。由于外伤性结肠破裂有较多的并发症，且处理难度较大，在受伤后很有可能会出现粪便流入腹腔而引起感染、出血、中毒性休克等，如何尽快处理已经成为医疗领域重点关注的话题[3]。2020年1-5月收治外伤性结肠破裂患者68例，分析外伤性结肠破裂急诊处理疗效，对治疗体会进行总结，现报告如下。

资料与方法

2020年1-5月收治外伤性结肠破裂患者68例，男39例，女29例；年龄15～68岁，平均(39.4±2.9)岁；开放损伤35例，主要由锐器所伤、闭合性损伤33例，其中交通事故导致19例、机械挤压导致8例、高处坠落导致4例、打击伤2例。损伤位置：升结肠29例、盲肠，乙状结肠31例、横结肠5例、降结肠3例。结肠单一性损伤33例、多处损伤9例、合并其他器官损伤26例。腹膜刺激征较明显35例，腹腔穿刺发现有脓性液体22例，通过腹部X线发现平片膈下存在游离气体32例；受伤至医院手术治疗时间3～60h，平均(32.4±0.9)h。方法：患者在入院后应对其进行诊断治疗，针对有休克的患者需要及时采取抗休克治疗，随后进行Flint分级，Ⅰ期手术主要是I级和Ⅱ级患者，其余患者进行Ⅱ期手术治疗。手术治疗方式：I期手术59例，对于结肠破裂口＜3cm的患者，需要对其创缘进行修剪后再对穿孔进行修补。针对结肠内容物较多的患者，需要将结肠创口扩大，再清理肠内容物，随后将0.5%甲硝唑250mL和生理盐水1000mL相混合灌入结肠创口上下肠段内部进行清洗，让肠内存留物完全排出，随后再进行修补。针对结肠创口＞3cm的患者，同时伤口附近肠系膜、肠壁均存在坏死现象，则需要将肠内容物彻底清除，再将失活肠段切除，也就是实施结肠部分切除术，同时也需要进行肠腔清洁，再进行结肠端吻合术，缝合时应顺时针。应用3000mL冲洗液和0.5%的甲硝唑1000mL清洗腹腔，再进行多空双套管引流。Ⅱ期手术9例，其中有穿孔肠修复肠外置手术、损伤处切除近端造口远端封闭、修补穿孔加近端造口等方式，手术结束后3个月内进行造口还纳术，针对肠外置患者应在手术结束后半个月内还纳腹腔。观察指标：分析患者的急诊处理方式和结果，探讨处理方式和预后之间的关系。统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件分析数据；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

Ⅰ期、Ⅱ期手术患者治疗效果比较：Ⅰ期手术59例，按照Flint分级Ⅰ级30例、Ⅱ级29例，Ⅱ期手术9例，包含Ⅲ级6例和Ⅱ级3例。Ⅰ期59例患者中出现失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并发症发生率低于Ⅱ期，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。Ⅰ期、Ⅱ期手术患者术后并发症发生率比较：Ⅰ期手术患者出现并发症10例(16.95%)，Ⅱ期出现并发症5例(55.56%)，Ⅰ期并发症发生率低于Ⅱ期，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨论

在腹部外伤中结肠损伤是非常严重且多见的一种损伤，有试验统计[4]，在所有腹部外伤中占比超过10%，而最多见的为开放性腹部损伤。本次研究68例患者中开放性损伤35例(51.47%)，可根据其开放的创口位置、锐器伤的方向以及临床症状进行诊断。而闭合性损伤较少，本次研究中为33例(48.53%)，由于闭合性损伤不会对结肠内容物和腹腔造成较强的刺激，临床症状也就比较轻微，导致诊断难度较大，因此存在一定的漏诊和误诊率，导致错过最佳治疗时机，预后效果较差。所以，对于此类损伤应该按照受伤因素、辅助检查结果进行综合分析和判断[5]。结肠位于人体下腹部位置，由于肠管壁较薄，且内有粪便而导致活动度较小，所以在受到外力时很容易出现破裂，同时结肠是呈“M”形分布，所以非常容易受损。通过腹部X线检查发现膈下有游离气体时，则可以考虑为结肠肠管破裂，因为在受到较强的外力时腹压会增高，但同时回盲瓣是关闭的，此时肠管内存在的气体就无处可去，从而导致结肠壁破裂，所以及时诊断治疗非常重要[6]。此外，针对结肠破裂的患者不仅需要及时诊断，还需要采取正确方式进行处理，现阶段主要分为Ⅰ期手术和Ⅱ期手术两种，对于大部分患者来说，Ⅰ期手术修复比较适宜，和Ⅱ期手术相比预后效果更好，不能及时进行手术的患者就需选择Ⅱ期手术，患者承受的痛苦会比Ⅰ期手术患者更多，而在等待的同时可能因为腹腔粘连更加严重而导致手术难度较大，因此术后并发症和死亡率也较高[7]。本次试验对68例外伤性结肠破裂患者的资料进行整理，结果显示，Ⅰ期手术59例，按照Flint分级Ⅰ级30例、Ⅱ级29例，Ⅱ期手术9例，包含Ⅲ级6例和Ⅱ级3例。Ⅰ期59例患者中出现失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)，出现并发症10例(16.95%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)，出现并发症5例(55.56%)，Ⅰ期和Ⅱ期手术患者并发症、死亡率、治愈率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。通过结果可以得知，和Ⅱ期手术相比，Ⅰ期手术的治愈率明显更高，而并发症和死亡率更低，因此对于可以选择Ⅰ期手术的患者，应尽量选择Ⅰ期手术，可以减少患者的痛苦，提高临床疗效[8]。综上所述，针对外伤患者需要及时检查诊断，若发现或疑似外伤性结肠破裂且和Ⅰ期手术治疗标准相符就得尽快进行手术，而针对腹腔污染严重且伴随多器官功能损伤、年龄较大、有较多的合并症患者就需要应用Ⅱ期手术进行治疗。

参考文献

[1]莫家伟,黄辰宾,陈志梅,等.20例创伤性结肠破裂Ⅰ期手术治疗临床分析[J].岭南现代临床外科,2014,14(1):92-94.

[2]郑建伟,孙杨忠.外伤性结肠破裂急诊处理方式探讨[J].中国临床医生,2008,36(7):36-38.

[3]张敏,顾建中.创伤致结肠破裂24例的急诊治疗[J].宁夏医学杂志,2008,30(2):170-171.

[4]郑建伟,孙杨忠.外伤性结肠破裂急诊处理方式探讨[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(1):44-45.

[5]李志辉,龚福祥,钟郑明,等.外伤性结肠破裂88例诊治分析[J].医学临床研究,2005,22(6):816-817.

[6]汪意青,向贵.外伤性结肠破裂一期手术治疗28例报告[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):293.

[7]戴佳文,赵建军,张志斌,等.外伤性结肠破裂15例治疗分析[J].苏州大学学报(医学版),2005,25(1):47-128.

[8]卜广波,程利林,卜广全.外伤性结肠破裂的手术处理(附42例报告)[J].腹部外科,1998,11(5):3-5.

作者：敖思悦 单位：长沙市第一医院