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寒热并用在结肠炎临床运用策略分析

寒热并用在结肠炎临床运用策略分析

摘要:溃疡性结肠炎实为本虚标实之病,然常表现出寒热错杂、虚实相兼的病机特点。治宜遵“标本兼顾”原则,酌情运用寒热并用法。从溃疡性结肠炎的中医病因病机、中医辨证分型、寒热药物并用等方面进行总结,从清上温下、温通并行、平调阴阳3个方面分析其在该病治疗中的运用策略,提示寒热并用是溃疡性结肠炎常见的适宜治疗手段,只要辨证准确即可取得良好疗效。

关键词:溃疡性结肠炎;寒热并用;清上温下;温通并行;平调阴阳

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种反复发作的慢性非特异性肠道炎症性疾病,临床多表现为腹痛腹泻,黏液血便或黄、或白、或赤、或三色杂下,里急后重,严重时可出现全身并发症,病情轻重不等,严重影响患者生活质量,甚至危及生命[1-3]。中医学无“溃疡性结肠炎”的确切病名,多见于相关病证中,如根据临床症状,一般发作期多属“痢疾”“腹痛”范畴,缓解期多属“泄泻”“肠癖”范畴[4]。历代医家运用中医寒热配伍之法论治胃肠病,常取得较好疗效。笔者从中医辨证的角度,对寒热并用在溃疡性结肠炎治疗中的运用作一探讨,以期开拓临床思路、丰富治疗方法。

1病因病机

古代医家认为本病的发生多源于湿困,伤于饮食,本于脾肾。《景岳全书》曰:“夫人饮食失宜,劳逸失度,脾胃失充,肠胃虚弱,寒湿或湿热之邪入侵而成痢疾也。”《景岳全书•杂症谟》云:“炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”王清任在《医林改错》中言:“泻肚日久,方不效,瘀血过多。”从不同角度认识到溃疡性结肠炎的发病是由于寒湿、湿热、疫毒、血瘀等损及脾胃与肠所致。我国UC中医诊疗专家[5]认为本病的基本病机特点是寒热、虚实及气血之间的相互转化,这也符合多数医家对本病病因病机的看法。现代医家对溃疡性结肠炎的发病因素目前尚未完全阐明,多数学者认为[6-7]其与微生物菌群失调、肠黏膜免疫调节异常、环境及遗传因素相互影响有关。中医学认为本病基本病变在肠,病机特点较为复杂,但概括起来不外乎寒热错杂、本虚标实。虽然寒与热属性相反,但大量临床经验证实寒热错杂普遍存在于诸多病证中。尤其在UC病程中,寒邪与热邪互为因果,寒热夹杂,反复发作,使溃疡性结肠炎难愈。

2辨证分型

目前,关于UC的中医辨证分型尚不统一,且在相关文献中各医家对于辨证分型的认识也很少完全一致。田莹[8]将UC患者分为湿热下注型、肝郁脾虚型、虚实夹杂型、脾肾阳虚型、脾虚血虚型。李毅等[9]总结了近65篇文献,发现其临床分型多达17个,其中出现频率较高的有大肠湿热、脾胃虚弱、寒热错杂等证。张声生教授通过长期临床实践认为该病属于寒热错杂之证,乃气血凝滞之候[10]。殷胜骏等[11]采用聚类分析法总结临床研究数据,发现UC主要分为脾胃虚弱、湿热内蕴等6个证型。总而言之,UC临床常见脾肾两虚之证,纯虚寒者或虚热者极少,而寒热错杂、虚实互见者居多,如:以胃热为主的寒热格拒、寒热互结证,以脾寒为主的胃热脾寒证,以中、下二焦为主的胃热肾寒、胃热肠寒证等[12-13]。各证型皆可归结为寒热错杂,其区别主要是寒热比例和脾虚程度不同。

3寒热并用在

UC中的运用寒热并用的治疗思想源于《素问•至真要大论篇》,书曰:“寒者热之,热者寒之。”其临床运用成熟于仲景的《伤寒杂病论》,如外寒内热证、上热下寒证、上寒下热证、寒热错杂证等,皆属寒热互见,为后世寒热并用之典范。在隋唐时期,寒热并用处处可见,具有代表性的方书有《备急千金要方》和《外台秘要》。孙思邈言:“治疗寒证不管是内寒外寒化热夹热与否,均佐以寒药,其温热太多或取去性存用之意。”如:痢证擅用黄连、干姜,治疗热痢伤阴时常把干姜作为黄连的辅药,治疗冷痢时则把其作为赤石脂的辅药使用;对于病机错杂、阴阳失衡者,治宜“寒热并治,阴阳并调”,以达阴平阳秘的目的。李时珍对寒热相伍药物运用也颇有体会,如:《本草纲目》中记载胡椒配伍绿豆可温中下气、和胃止痛;又以黄连之用为例,载“黄连作为治痢之要药,方治痢,香连丸,黄连、木香;姜黄散,生姜、黄连;变通丸,黄连、茱萸”。总之,寒热并用是在以寒治热、以热治寒的基础上配伍寒凉药与温热药,以消除寒热之邪,从而发挥疗效的一种治法,正如《灵枢•官能》言:“寒与热争,能合而调之。”临床上寒热并用法常运用于胃肠道疾病、皮肤病、肺系疑难重症等[14-16]。慢性疾病尤其是胃肠道疾病由于病中失于调养,病邪长期消耗机体气血津液,令肠胃虚弱,仓廪失守,气血难复,终致实证向虚实相兼证转化;或初始为热证,过用苦寒药物导致脾阳受损,甚至累及肾阳,导致脾肾阳虚,从而更易表现出寒热错杂、虚实相兼的证候特点,如表现为下痢稀溏或夹少量黏冻、畏寒喜暖,甚则出现四肢不温、形寒气怯等寒证表现,同时也会见到胃脘灼热、口干口苦、纳少呕恶等热证表现。因此,治疗时不能纯用寒凉或温补,当根据病证的寒热虚实采用寒温并用、标本兼顾之法治疗。戴彦成等[17]认为:UC重在调和,通过“调和寒热”能够使正气和外邪相互协调,则脏腑功能正常运转。寒热并调使人体达到阴阳平衡也是中医学治未病的一种体现,对预防UC复发或许起到关键作用。

3.1寒热并用调治

UC宜清上温下溃疡性结肠炎治宜清上温下。白洁[18]运用数据挖掘法对泄泻的核心药物进行统计,发现清热药、补气药、温里药排在前三位,其中清热药中使用最多的是黄芩、黄连,温里药中使用最多的是干姜、附子。黄芩、黄连犹擅长清中上二焦之热,附子、干姜擅长温下焦之虚寒。孙思邈在《备急千金要方》治疗痢症也擅用黄连、干姜,常把干姜作为辅药使用,由此说明在泄泻中上热下寒证多见。清上温下的治法早在《伤寒论》中就有记载,其中太阳病篇黄连汤证云:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”表明了上热下寒的病证表现,治疗用黄连汤清上温下、调和肠胃、散结消痞。成无己的《注解伤寒论》云:“此伤寒邪气在里而下寒上热也,胃中有邪气,使阴阳不交……”黄连汤方中黄连之苦清上热以降阳,桂枝、干姜、半夏之辛散下寒以升阳,寒热并投,上下并治,阴阳相交。现代中医常用乌梅丸治疗UC也是这一用法的典型代表。如:李燕等[19]采用乌梅丸治疗溃疡性结肠炎及仲景乌梅丸治蛔厥,与主久痢吻合。乌梅丸加减治疗UC,寒热并用,清补结合,疗效显著。乌梅丸加减方中连、柏清上热,附、桂、椒等温下寒,酸、苦、辛并用,上下寒热交融,既能安蛔止痛,又能涩肠止痢止泄,寒热并调,性味虽反,功效相似,正如柯琴《古今名医方论》言:“久利则虚,调其寒热,酸以收涩,下利自止。”对于溃疡性结肠炎难愈、寒热错杂、上热下寒者,强调清上温下合之,深符经旨。

3.2寒热并用调治

UC可温通并行UC病因繁杂,病机多变且常相互兼夹,在缓解期虚实夹杂证多见。江育仁提出“痢无止法”的普遍治则,但并非所有痢疾都不能用止法。“暴痢属实”“久痢多虚”虽是基本规律,但不能奉为一成不变的定律。若久痢失治患者,中气亏虚,邪毒内踞,胃阴耗伤,脾阳被困,邪积留于大肠,因病致虚,虽见大赢,但有大实,不用攻补,可投以温通之法祛其邪积。温通并用法其实临床早有运用,如《金匮要略》卷上之大黄附子汤,用辛热之附子制约大黄之苦寒,一寒一热,温通并行,以奏止痛之效。叶峰[20]在此基础上加黄连清热解毒、黄芪补气升阳,治疗UC力专效宏。都乐亦[21]认为UC致病因素多为正虚而邪热尤存,脏腑本虚而复受邪侵,临床常见寒热错杂、虚实相兼,采用温清汤治疗溃疡性结肠炎40例,结果患者血清免疫学多项指标明显改善。温清汤方中黄芪、党参健脾益气,干姜、淮山药、补骨脂补脾温肾,防风、砂仁、木香健脾化湿,黄芩、川黄连苦寒坚肠。全方寒温并用,标本兼顾,疗效甚佳。徐景藩教授认为UC多以脾虛湿热夹瘀、寒热错杂、脾肾同病为主要病机,治宜温通并用、补泻兼顾,创制了灌肠方、治泻方、连脂清肠汤等系列方剂[22],配合灌肠、足疗等措施,在UC的治疗中获得了显著疗效。由此可见,中药寒热并用、温通并行是治疗UC的有效方法。

3.3寒热并用治疗

UC意在平调阴阳历代著名寒热并用方如《伤寒论》之半夏泻心汤、《张氏医通》之连理汤、《丹溪心法》之左金丸、《保命集》之芍药汤、《延年秘录》之驻车丸、《景岳全书》之胃关煎等,皆可治疗溃疡性结肠炎。林燕等[23]认为半夏泻心汤、连理汤皆属辛温配苦寒,辛开苦降,寒热同调,用于UC久治不愈、反复发作,可最终达到标本兼顾、祛邪扶正、调和阴阳的效果。泻心汤类方(半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等)可治疗寒热错杂引起的肠鸣下利诸症,主要是由于太阳表证误行泻下使脾阳受损,寒湿内生,邪热内陷,湿与热合,困阻中焦,终致脾胃虚寒、湿热中阻的寒热错杂局面。对于半夏泻心汤,前人颇有记载。如《黄帝内经》云:“苦先入心,以苦泄之。”黄芩、黄连苦寒,君臣相伍,以降阳而升阴。又云:“辛走气,辛以散之。”故以干姜、半夏辛温为佐,以分阴而行阳。若阴阳不交则痞,上下不通则满;欲通上下,交阴阳,必和其中。中气得和,上下得通,阴阳得位,则诸症得解。《伤寒本旨》中干姜黄芩黄连汤亦有异曲同工之妙:食入口即吐者,阻在上脘,阴阳不相交通,故以干姜、黄芩、黄连寒热并用,通其阴阳;人参补正而升清,则中宫和而吐利可止矣。人体阴阳气血互根互用,阳气以阴血为物质基础,阴血得阳气而化生。若阴血亏虚,往往会引起阳气不足,导致阴阳两虚、气血不足之证。UC由于反复发作,后期往往容易出现寒热分争、阴阳参错的病机特点,故治疗上更需兼顾寒热、平调阴阳,使阴阳和合、生生不息。

4小结

临床防治溃疡性结肠炎的方法很多。近年来,中医药针对UC的治疗手段也日益更新,并体现出明显优势。中药主要用于调整而非对抗,主要是通过调整人体机能达到“阴阳自和”的目的,若治疗时辨证准确、配伍得当,对人体几乎无副作用。因此,临床实践中,通过辨清疾病特点,把握好药物寒热之性,合理配伍,辨证施治,可能具有意料之外的收获,也可再次印证中医调治疾病无论在其初期还是后期均有明显优势。

作者:张晓云 周文 刘馥春 刘端勇 赵海梅 单位:江西中医药大学