农业设备上肢开放性损伤研究进展

关键词：农业设备；开放性损伤；感染

农业在世界任何一个国家都占有重要地位，因每个国家的经济发展水平不同，其从事农业劳动人口的数量、受伤比例以及受伤的类型也不尽相同。农业设备导致的损伤在我国目前尚没有准确的统计数字报道，在美国农业对手和上肢的伤害非常常见，占农场受伤总人数的40%～70%[1-2]。这些伤害的严重程度反映了整个农业行业的职业危险度。2012年，农业行业的死亡率为每10万工人中有21.2人死亡，高于包括采矿或建筑在内的任何其他行业。与农业相关的死亡风险是所有其他职业的总死亡率的5倍以上[3]。外伤性手指截肢、桡骨和尺骨高能开放性骨折是农业机械相关损伤中最常见的上肢损伤之一[4-5]。在我国常见的致伤农业设备包括：旋耕犁机、玉米剥皮机、联合收割机、铡草机、播种机、割草机、地膜机、脱粒机、秸秆粉碎机、弹棉花机等[6-7]，其造成的严重伤害包括割伤、手和四肢截肢、多节段骨折、手和上肢挤轧伤；大部分的伤害导致某种程度的永久性残疾。在发展中国家，如尼泊尔74%的人口在农业部门工作。在其国家东部地区，一年与农业劳动有关的伤害在农民中占69%。常见受伤的机制有割伤(79.7%)、刺伤(11.3%)和撕裂伤(7.5%)。手工具造成大部分伤害的原因是在工作中滑倒、尖锐的器械、动物和从高处坠落。上肢损伤占全部损伤的67%，其中手指损伤占43%[8]。

1流行病学特点

遭受此类损伤的患者年龄集中在39～44岁，但也涉及17岁以下的少年儿童和65岁以上的老年人，这反映了整个家庭参与农业活动的情况。伤害发生率的季节性变化是值得注意的，所有伤害中有2/3发生在每年的6～11月份，与农作物收获最活跃的月份相对应。经仔细研究，与农业伤害有关的根本因素包括注意力不集中、自满、匆忙或粗心，这些都会降低操作者的警惕。拆除安全护罩和使用不符合安全标准的机械也是一个常见因素。手部和上肢农业伤害所消耗的相关资源和医疗费用是巨大的。在一个三级护理中心，90%因农业设备所致外伤的患者需手术治疗，平均住院时间5d。手部和上肢损伤程度对恢复工作能力有显著影响。据报道，平均病假为25d，平均残疾期可达135d，手部功能有一定程度的永久性损伤是很常见的[9-10]。儿童特别容易发生严重的手和上肢损伤以及与机械有关的截肢，这些肢体损伤平均需要7次外科手术，平均住院25d。

2农机设备致伤机制

机械伤是指机械设备运动或静止部件、工具、加工件直接与人体接触引起的伤害，包括挤轧、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等机制[11]。在美国对农业相关上肢损伤总体影响最大的机械包括拖拉机(10.2%～54.3%)、动力起落装置(5.4%)、谷物搅拌机(6.4%～22%)、打包机和破碎机(3.9%)以及联合收割机(8.6%～16.0%)。与这类机械有关的损伤是严重的，对患肢（指）的功能水平和恢复工作的能力造成毁灭性的后果。

3治疗

离断手指或肢体的正确处理可减慢组织变性，延长再植时限，为断指再植的成活创造条件。保存方法是用无菌纱布包好，放于无菌盆内或无孔塑料袋内，置于4℃冰箱或有冰块的保温瓶内冷藏，若为多指离断，应分别辨认指别标记后再冷藏。不可将断指直接置于冰块上或冰箱冷冻室内，也决不能把断指浸泡在酒精、消毒液、冰生理盐水或其他刺激性液体中[12]。其余外露截肢部位应敷湿纱布及绷带捆扎并使用冰袋。农业机械污染严重，对于开放性农业设备所致的损伤应立即给予抗生素和破伤风类毒素。在急诊科就诊时，对受伤肢体的血液循环、感觉和肌腱功能进行评估，对伤口进行表征检查，并进行全面的影像学评估。该评估为手术室人员的准备和手术方案提供了依据。麻醉成功后，去除绷带检查肢体、皮肤和软组织状态，手指的姿势，是否有畸形，是否有活动性出血。积极的外科清创被认为是外科治疗农业设备损伤所致污染的最重要一步。伤口扩创可以清除掉坏死的组织和异物，保留健康的组织以及重要的结构组织，如血管和神经组织[13]。在冲洗和清创后，需要确定损伤肢体是截肢还是功能重建，确定如何最大程度地保留或改善肢体功能。决定再植和肢体功能重建取决于肢体损伤的程度，评估其术后最终的肢体功能、潜在并发症，对患者预后生活质量的影响（社会、心理和经济状况）[14]。对于远期功能差的严重性损伤，早期截肢应被视为走向康复的第一步。在农业机械损伤中，由于损伤的严重程度导致了血管重建和再植的成功率较低，即使在儿童群体中血管重建和再植的结果也令人沮丧。但是，面对这些糟糕的结果，医生应在术前告知患者及其家属，而不是放弃尝试再植手术。最近使用创伤负压疗法治疗肢体损伤和严重开放性骨折的经验表明，这种治疗方式可能在最初处理农业机械造成的高能、高污染损伤方面发挥作用。负压创面技术治疗的优点包括减少污染创面初级闭合所需的时间，减少软组织感染的发生率，缩短住院时间改善患者舒适度，减少每日换药[15]。伤口应在2～3d内仔细观察，以确定软组织损伤程度及感染体征和症状，尤其要注意早期鉴别间室综合征、坏死性筋膜炎和坏疽。

4术后常见并发症及治疗

农业设备所致损伤术后感染最为常见，其中深部伤口感染或骨髓炎占18%～19%。在一项对214例开放性农业设备所致的损伤患者的研究中，术后感染率达到19%，其中26例(65%)二次回到手术室进行进一步清创[13]。在两项农业损伤后出现伤口感染的40例患者研究中，开放性上肢损伤后最常见的分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌(46%)、肠杆菌属的物种(42%)、念珠菌属物种(31%)、金黄色葡萄球菌(23%)、铜绿假单胞菌(23%)，而混合菌群包括不动杆菌、克雷伯氏菌、普原氏菌、嗜麦芽黄单胞菌、沙雷氏菌和大肠杆菌[16]。在我国关于农业设备所致上肢损伤术后感染的报道中，最常见的微生物有：铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、产气肠杆菌、粘金黄杆菌、缓慢葡萄球菌等，和国外报道的细菌种类大致相同。在齐伟亚等[17]的研究中，此类损伤一期闭合创面42例，感染23例，感染率54.8%；二期闭合创面19例，感染3例，感染率15.8%。在庞超见等[6]的研究中发现，农业设备所致损伤术后发生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革兰氏阴性菌所占比例为76.92%，致病菌中以铜绿假单胞菌检出率最高48株（21.18%），其次为洋葱伯克霍尔德菌32株（14.55%）；在革兰氏阳性菌中最多的是金黄色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。因此对于严重开放性损伤，建议采用广谱、经验性抗生素治疗。第一代头孢菌素可能基本覆盖革兰氏阳性菌，例如使用头孢唑林钠1g静滴，每8小时使用1次，至术后24h[18]。针对革兰氏阴性菌，可以使用氨基糖苷或左氧氟沙星500mg至术后24h。对青霉素过敏者，万古霉素和氟喹诺酮的联合用药对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有良好的疗效。一些患者存在的特异性危险因素可能会进一步增加气性坏疽的发生。包括：年龄＞50岁、糖尿病、营养不良、慢性酒精中毒、周围血管疾病、中性粒细胞减少症、大剂量皮质类固醇治疗，以及其他通常与免疫缺陷状态相关的危险因素[19]。抗生素给药的最佳持续时间尚未明确，但一些作者主张开放性损伤患者应至少持续使用抗生素3d，如果需要后续的手术治疗，延长抗生素疗程是必须的。总之，农业设备导致的上肢损伤是一种复杂的高能量损伤，通常伴有明显的软组织缺损、肌腱和神经血管结构损伤、多发骨折或肢体离断，并常伴有机械碎片污染严重。负责治疗这些复杂的肢体损伤的外科医生必须经常作出困难的决定，是否再植、重建还是截肢，充分了解与每件农业机械相关的具体损伤模式和机制，可为外科手术治疗提供有力的指导依据，并对再植术后成活率及功能重建进行有效预估。

作者：庞超见 范小波 赵晨阳 单位：邯郸市第一医院