显微外科技术培训研讨会教学法的应用

【摘要】医学本科、本硕和研究生将是未来医学教育的重点对象，但培养的数量与质量的矛盾日益凸显，理论水平较高，但动手能力较差。传统“填鸭式”和“传帮带”的教学模式具有一定局限性，缺乏技能教学的同质性和规范化。本研究以临床广泛应用的显微外科技术为教学内容，进行规范化的培训，对教学效果和经验进行总结。在显微外科技能培训中，采用研讨会的教学法，具有明确教学目标，学员主动参与，以小组为单位，老师示范和自我训练模式，充分激发课程参与者潜能，教师和学生最大限度地进行认知互动，践行教学相长理念，这种主动学习模式能有效提高学员的综合素质。培训还借鉴PDSA法，根据学员需求不断改进教学体验，取得了较好的教学效果，为深化医学技能教学改革提供参考。

【关键词】研讨会；教学；显微外科；培训；继续教育；主动学习

随着医学教育规模不断扩大，本科、本硕和研究生教学数量与质量的矛盾日益凸显，尤其对于专科性和操作性较强的学科，如创伤骨科、手外科、显微外科等。用人单位常常发现新员工，空有满腔理论而动手能力差，存在“眼高手低”的共同问题[1]。规范化的培训最有可能解决医学生的实践技能欠缺问题[2-5]。然而，传统的医学教学模式，首先是“填鸭式”的理论学习，然后在临床实习中通过师徒制“传帮带”的形式，进行技能培训。学生的学习效果，很大程度上取决于老师的教学意识和个人经验，存在一定的随机性，缺乏系统、规范化培训。技能培训标准不一，学习曲线相对较长，将影响毕业后适应临床工作的能力。研讨会（seminar）式教学法是一种新的教学模式，它能充分激发课程参与者潜能，教师和学生最大限度地进行认知互动，从而深化对课程主题的认识，实现学术交流的最佳效果，达到“学有所获，教学相长，日学日进”的教育境界[6-7]。因此，我们举办了多期显微血管吻合技术的培训班，将这种教学法引入显微外科技术培训课程中，有效的提高了医学生的综合素质，取得了良好的教学效果。本文对研讨会教学法在显微外科技术培训中的应用进行总结。

1教学规划

在显微外科技能培训课程中，所有的教学内容均围绕年轻医生需求和下一阶段所应具备的能力和知识，进行课程有效分割和整合。课程设置主要提高医学生的实践操作能力、文献检索能力、综合素质、团队合作能力和沟通能力，具有以下几个特点：有明确的教学目标，以学生主动参与为主要教学方式，有带教示范和自我训练模式，以小组为单位。

1.1设定明确学习目标

根据学员需求，设置问卷调查表，明确学习目标。提前发放培训教程和手册，分享显微外科培训录像，供学员自我学习。明确培训课程时间和内容。

1.2理论知识讲解

由教师团队集体备课，优化教案和教学流程，明确教学的掌握和熟悉内容。通过QQ、微信、邮件或百度云的方式，提前2周分享。学员在参加培训前，通过阅读专科书籍、检索文献和观看显微外科培训录像，明确学习目的和需求，知晓显微外科技术在未来所从事的专科的临床应用，从而大大激发学生的兴趣。

1.3研讨会教学法特点和应用

老师根据医学生的个人简历和能力，以3～4人为小组，每个小组在课程中承担一定的任务。在整个实践过程中，老师需要及时辅导和纠正，在课程结束时以小组为单位进行成果展示和竞赛，老师进行现场点评，分析技能操作好的方面和需要改进的方面。研讨会模式是一种主动学习的模式，激发参与者的潜能，学员在研讨会上自主发言，分享经验和教训。参与显微外科培训的学员，根据自身需要和兴趣，带着问题去学习、思考和检索文献。分享题目是医学生阶段最需要的知识或需要培养的能力。如显微外科技术在美容整形的应用，文献检索和管理，课题申报等实用较强的内容。要求学员做出PPT进行汇报讲演，由老师和学员们一起互评和讨论。此外，在研讨会上，根据本期学员的需求，邀请临床专科高年资医师、解剖学、技能教学中心、护理和康复医学的老师，传授学员下一阶段需要的知识。

2技能教学内容和实施

秉承先易后难、循序渐进的原则，将既定的学习任务分成1个月的学习时间，每周1次，分为4次课进行教学活动。第一次课是显微镜的使用和胶片缝合。学员需掌握显微镜的调节，如显微镜的工作距离、瞳距、放大倍数、照相和录像装置的使用。坐姿和手的姿势，在显微外科实践过程中，也是非常重要的。此外，显微外科手术中常规使用的各种器械的特点、原理及正确的使用方法。比如显微手术持针器、剪、镊子、血管夹等，这些知识点是学员必须规范掌握的内容。传授胶片模型训练方法，在显微操作训练板上，剪取乳胶手套并固定，模拟临床手术切口，切口方向为水平、垂直、左上至右下，和右上至左下，训练不同角度的缝合技术，遵循“稳，准，轻，巧”的显微外科操作原则。建议熟悉手眼配合后，使用8-0或9-0的无损伤显微缝合线在显微镜下进行打结训练。第二次课是非活体血管的吻合训练。由老师根据学员胶片缝合情况，指出存在问题和改进方法。示范和训练非活体的鸡翅血管的端端吻合技术[8-9]，缝合成功后用微小水泵，泵入红色染料液体，模拟血液流动，检查吻合质量。具体而言，如两定法缝合1mm微小血管，用10-0或11-0的缝线，缝合6～8针，做到吻合口外翻而不漏血。缝合结束后，应纵向解剖吻合口血管，验证血管吻合进针点是否等距，是否内翻。对学员们再次强调非活体动物血管缝合训练重要性。只有高质量缝合离体动物的血管通畅后，才能过渡到活体动物血管吻合训练，这才是对活体动物最大的人文关怀。第三次课是活体血管的端端吻合训练。由老师根据学员缝合情况，指出存在问题和改进方法。学员往往存在血管外膜剥离不理想。如持针器把持针后，以不同角度和方向缝合时，效果不理想。如两定点缝合法的第2针，管腔匹配往往不满意。这些常见的问题，通过在活体大鼠股动脉模型训练中，示范解决上述问题的技巧，进一步巩固微小血管吻合技术。学员通过大鼠股动脉的端端吻合训练，获得极大的成就感。成功吻合大鼠股动脉后，可将大鼠放回饲养，三天后再次探查股动脉通畅情况，同时训练显微镜下吻合大鼠股静脉。第四次课是活体血管的端侧吻合训练。由老师组织并实施团队学习法，帮学员明确目标，即对技能操作不同水平的学员，应设定不同学习目标。鼓励学员看到团队其他成员的优点，激发学生的学习热情，相互学习。介绍过程性评价方法和PDSA（plan，do，study，act）方法[10]，让学员实践技能不断进步，看到自己通过培训收获的方面和认识到自己不足的方面。对存在问题，老师通过示范大鼠股静脉的端端吻合和股动脉—股静脉端侧吻合手术，集体讲述显微外科微小血管吻合技巧和注意事项。第四课由富有实践经验和较强学术背景的老师担任并讲授。

3实施结果

3.1提高了医学生综合素质

通过近2年的实践，我们发现在显微外科技能课程实施的过程中，学生参与热情高，积极地提问和热烈地讨论，自主学习和思考的能力有了极大的提高。同时，理论知识通过提前分享的模式，学员能预习并掌握理论知识，在技能操作中能进一步理解重点和操作注意事项。通过老师规范的示教，做到培训同质化和规范化，使学员能够切实的掌握显微外科手术技术，显著的提高学习效率。医学生面对任务，自由提出问题，鼓励交流与协作，提倡团队学习，在学习的过程中可以充分交流，拓展思维，有效地培养了学生的分析能力、动手能力、团队合作能力和表达能力。研究生在研讨会上，表达能力和查阅文献能力比本科或本硕班的同学更强。研讨会模式鼓励学有余力的同学根据培训不足之处，查阅文献和书籍，并给予解决问题的方法，并撰写综述或教学文章。

3.2真正锻炼和提高医学生的实践操作能力

与接受传统培训的研究生相比，经过显微外科培训的研究生，在住陪阶段或低年资住院医师阶段，能较快速的适应工作要求。通过理论和实践的学习，他们了解了显微外科手术，对显微镜下操作有了一定的实践经验和快速适应能力。通过活体大鼠手术，学员初步体会到了外科核心手术技术和常用的技巧，如无菌术、消毒铺巾、麻醉、切开缝合、止血、暴露、分离和结扎等外科操作，通过在显微镜下进行吻合血管训练，养成了严格遵循操作技术规范的良好手术习惯，提高对实验动物的人文关怀素养。

3.3践行教学相长理念

显微外科微小血管吻合技术，对实践操作技能的要求较高，专科教材缺乏，如传统教学模式中可直接倚靠的教材，因此对老师提出了更高的要求，要求教师具有广博的知识面和较强的学术背景，需要阅读专科书籍和搜集文献资料，提高自身的手术操作技巧，注重所教内容的实用性和规范性。研讨会促进教学相长，老师需要将理论条理化的传授给学员，技能中不断发现问题和解决问题。教学过程中，老师鼓励学生积极查询文献，解决培训中存在问题。如文献中有显微外科训练新的模型和方法，鼓励学员可将复制训练模型进行练习[11]。实践证明，研讨会教学法是老师和学生共同参与，彼此沟通交流，使学生在“做中学”、“问中学”，充分调动其积极性，每次课程都能让学生充满学有所获的满足感，学习效率显著提高；同时，研讨会教学法以任务分配的方式进行，并要求在规定的时间内对成果进行展示，通过完成任务，激发学生和教师的潜能，从而打破教学中的惯性思维，培养学生分析问题、解决问题的能力。在研讨交流汇报会，真正的体现了主动学习，参与学员根据自身专业需求和培训可行性，主动利用智能手机辅助培训和在大鼠股动脉设计皮瓣或肌皮瓣[12]。研讨会模式锻炼学员检索文献、幻灯制作、讲演能力和自主学习的能力。这种方式极大的激发学生的学习主动性和热情，并积极的参与。随着科技的发展，显微外科培训具有多样性，如VR技术、3D技术和智能化培训系统在教学培训日渐兴起，可能是未来的趋势[8,13]。此外，PDSA法在规范化培训中有重要的意义，是通过计划、实施、学习、改进这四个过程周而复始进行，不断的改进培训质量[10]。在显微外科技能教学中，根据学员的需求，结合专科书籍和文献，不断总结和回顾，不断提高培训质量，发现在显微外科培训中，应用研讨会教学法，培训成本较低，学员收获更大，为深化医学技能教学改革提供参考。

参考文献

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[2]林煌.TBL显微外科教育模式分析和探讨[J].继续医学教育，2015，29（4）：53-54.

[3]谈伟强，胡艳艳，张丁叮，等.针对临床医生开展显微外科技术培训的探索与实践[J].中国继续医学教育，2018，10（26）：5-7.

[4]王洪刚，顾立强，秦本刚，等.医学生显微外科技能培训教学模式的探讨[J].中国现代教育装备，2013（19）：81-83.

[5]赵军，翟晓强，李和程，等.男性不育显微外科的培训经验初探[J].医学教育研究与实践，2018，26（2）：333-336.

[6]周美林，李佳孝.近三年我国Seminar教学研究文献综述[J].教育与教学研究，2013，27（11）：12-15，39.

[13]汤劼，贾旺，张俊廷，等.3D视频系统在神经外科显微操作培训中的应用[J].继续医学教育，2014，28（10）：7-9.

作者：刘军廷 丁晓飞 沙轲 苏伟 韦庆军 赵劲民 阳富春 单位：广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科