肺结核病人社区管理分析

1背景

南岸区人民医院服务区域包括医院周边辖区和南岸区花园路街道两个区域，位于南岸经济相对较好，位置中心区域。人口密集，流动人口多。医院开展肺结核病人社区督导管理多年，由专人负责社区肺结核病人随访督导工作。为便于分析选取我院2014年全年管理的病人分析社区督导管理情况。社区随访督导管理实施过程及方法：

（1）加强培训，掌握技巧：南岸区疾控中心组织各对参与个案随访的单位领导及工作人员进行培训，首先让领导重视，然后使个案随访工作人员掌握个案随访具体方法和技巧，对新确诊患者及时将信息资料提供给相应辖区督导管理工作人员。

（2）确定专人管理社区肺结核病人。

（3）个案随访主要采取上门，门诊和电话随访三种方式。

（4）加强宣教工作：到街道社区和医院大厅做咨询，讲座，让更多的人了解肺结核的相关预防和治疗的知识。

（5）认真落实国家结核病归口管理规定，做好疫情信息收集和转诊前宣传等工作。

（6）采取多种方式对肺结核病人及其家属进行结核病防治知识健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。

（7）督导工作人员与患者或患者家属互留手机号码，QQ、微信等方式随时保持联系，以更好地督导患者完成治疗。

2基本资料

2014年医院疫情报告88例未痰检病例（本区）；辖区内追踪疫情（含外区报本辖区）48例。全年管理辖区内肺结核患者108人，年龄19-92岁。辖区户籍例数42例（38.9%），非本辖区户籍例数66例（61.1），商业服务20例（18.6%）、家政或待业各11例（10.1%），工人17例（15.7%），干部职员5例（4.6%），退休22例（20.4%），学生2例（1.9%），职业不详1例（0.9%）；菌阴86例（79.6%），痰阳例22例（20.3%）；Ⅲ型肺结核100例（92.5%）Ⅳ型肺结核例8（5.7%）；新患者例103（95.4%），复治5例（4.6%）。

3社区督导主要内容

3.1疫情追踪

对辖区内未到定点医院就诊的患者要及时进行病人追踪。

（1）电话追踪：直接通过电话联系病人去定点医院接受治疗，同时宣传国家免费治疗正常。

（2）上门追踪，没有电话联系者及时上门寻找，上门寻找时在患者居住小区注意保护患者的隐私。

3.2病人管理

社区医务人员接到区疾控管理中心给予的辖区内病人资料信息后应立即对病人进行访视，并落实治疗管理

（1）督导病人服用抗结核药物，确保病人全程规律用药。

（2）及时掌握病人服药后有无药物不良副作用，如有及时采取措施，尽量保证患者按疗程完成治疗。

（3）采取多种方式对患者及家属进行健康宣教，鼓励患者坚持治疗。

（4）督促患者定期复查。

3.3社区督导随访结果

2014年医院疫情报告88例未痰检，其中有9例为重卡，未到定点医院就诊的疫情8例，其中6例都为外区，本区报本区到位率（93.1%）。疫情追踪（含外区报本辖区)48例，到定点医院就诊疫情43例，到位率（91.6%）。未到位原因为①不愿到定点医院就诊愿自行前往其他专科医院就诊；②电话地址错误无法落实到位；③死亡。④拒绝治疗，不承认自己患有肺结核。全年管理辖区内肺结核患者108例，全年应复查人次数452次，全年实际复查人次数437次，系统管理率（96.68%）。复查次数未全部到位的原因①患者的流动性较大，因工作原因出差去外地延误复查，②高龄患者行动不便，不愿前往就诊医院复查。

4小结

加强结核病健康教育工作，积极推进志原者宣传工作；采取公益广告、墙报、健康专栏、标语、展板、宣传资料、义诊等多项形式，大力宣传结核病相关政策及结核病防治相关知识，提高社区居民对结核防治知识及政策的知晓率。针对不同的个体采取不同督导管理方法，对高龄老人应对家属要多进行结核病防治的知识健康教育，提高病人的依从性及家属的责任心，以使家属督促患者积极治疗，从而减少肺结核的传播。对年轻及不是住家患者，因不方便上门访视，要通过电话、QQ、微信多种联系方式督导患者积极治疗，定期复查，保护患者隐私。主动与患者联系，对新患者在健康教育的同时进行必要的心理护理，尊重、理解患者，取得他们的信任，在取的患者信任的基础上通过互留手机号码、QQ、微信与患者随时保持联系，从而改变只能督导者主动联系患者的单向联系方式。通过多种联系方式可更好地督导患者按时服药，定期复查。患者有异常情况也可及时与督导者联系而及时给予指导。

作者：游芳 单位：重庆市南岸区人民医院