城镇医疗保险基金的审计困境及纾解路径

【摘要】本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。

【关键词】城镇医疗保险基金；审计困境；纾解路径

在我国，城镇医疗保险是保障城镇居民健康的重要生命线，医疗保险审计是医疗保险工作的重点与难点。为了提升医疗保险基金的使用绩效，需要通过对医疗保险基金的审计，最大限度避免违法违纪现象，并以此提升医疗保险基金的使用效果。为此，医疗保险基金管理需要在顶层设计的过程中，使其使用和保值增值等都处在监督管理之中，通过审计工具的介入保证医疗保险基金能够获得合理使用，使得城镇职工的切身权益获得更为全面的维护。本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。

一、城镇医疗保险基金审计的现实意义

近年来，我国城镇医疗保险基金的使用和绩效评估成为全社会普遍关注的焦点问题。尤其当中国进入到了新时代，新制度和新环境都要求城镇医疗保险基金的筹措、使用和保值增值等管理活动接受审计和监督。在这一过程，最大限度发挥政府审计、内部审计以及独立审计的团队协作作用，可以共同监管社会公众的保命钱和养命钱，还能确保城镇医疗保险基金的有效运行。第一，借助对城镇医疗保险基金的审计可以维护城镇居民的切身利益，强化对城镇医疗保险基金使用环节的审计，让基金的使用行为更为规范，提升财政资金的安全性，最大限度释放审计监督的价值；第二，通过对城镇医疗保险基金审计的开展，能够为社会公众排忧解难，为政府的决策提供更多信息参照，从源头上对资金的收集不规范、缴费不实和少缴保费等问题加以重视，能够规范城镇医疗保险基金的使用模式；第三，对城镇医疗保险基金进行审计，首先是要管好基金，才能用好基金，确保基金处于安全与合理的范围之内。这是因为，在我国目前的城镇医疗保险乃至社会保障体系内，财政都处在异常重要的位置。借助对城镇医疗保险基金的审计，能够有效提升用款单位与医保经办机构的责任意识，实现城镇医疗保险基金的专款专用，确保基金分配规范化。

二、城镇医疗保险基金的审计困境

自我国城镇医疗保险基金开始确立试点直到逐步推广之后，对城镇居民的医疗起到了极大帮助，甚至成为城镇居民就医结算的关键方式。从这个角度讲，就应该对城镇医疗保险基金予以重点监管。但在实际操作中，我国城镇医疗保险基金的审计工作却面临着审计手段相对单一、审计处理效果滞后、审计依据标准不一、审计实施难度较大等问题。

（一）审计手段相对单一

对城镇医疗保险定点医院来说，医疗费用的支出包括医疗机构药费和住院诊疗费用等。但是，因为我国医疗卫生体制存在的“惯性问题”，其生存和发展主要依赖自身的经济效益。这样，即便在国家层面上对上述问题给予了高度关注，也出台了很多有针对性、前瞻性的措施，但是药价居高不下、回扣促销盛行、以药养医的情况还是或明或暗的出现，增加了很多不必要的检查项目和医疗费用支出，在很大程度上造成了资源的浪费。根据已有的审计测算，在我国一个地级城市的城镇医疗保险定点医院中，药费占医疗总费用的比例能够达到50%以上，部分医院的这一比例会超过70%。而在检查费用方面，一些大城市（比如省会城市）的检查费用会占到医疗总费用的80%以上甚至更高。据此也就能够印证，为何很多医院要花费巨资采购国外先进的检查设备，为何医生在诊断的过程中要更多的依靠仪器，而不是经验。如此一来，在对城镇医疗保险基金进行审计时，就出现了审计手段无法与之相适应的情况。加之城镇医疗保险的信息系统建设较为滞后，即便医疗保险制度能够正常运行，审计工作也难以与之保持一致，审计绩效大打折扣。

（二）审计处理效果滞后

城镇医疗保险基金审计工作除了要发现制度运行方面存在的问题，还应重点关注是否出现了挪用基金，或者自城镇医疗保险基金内提取管理费以及违反制度规定报销医疗费用的问题。此类问题的出现与医疗保险经办机构的主观因素有关，也和大量外部因素有关。这是因为，无论是挪用城镇医疗保险基金还是提取基金管理费，一般都是在各级政府同意或者授意下进行的。此外，在对城镇医疗保险基金进行审计时发现的违反规定报销的医疗费用，有很多都是人情费和关系费，甚至包括特殊人群的医疗费用。对于上述费用，城镇医疗保险部门也对此束手无策，只能听之任之。更为重要的是，此类费用一般并不会依据制度规定个人自付与按比例报销，相反，这一费用会以100%的比例支付然后划入到统筹基金支出体系之内，这不但让城镇医疗保险出现了不公平、不公正的事实，极大侵害了其他参保人员的合法利益。

（三）审计依据标准不一

城镇医疗保险基金的来源虽然多样，但一般都用在城镇用人单位与职工个人方面。期间，用人单位与职工个人依据特定比例缴纳医疗保险基金，然后可以享受到医疗保险服务。可以说，城镇医疗保险基金是城镇人民的救命钱。但是，对于这个“救命钱”，对其进行的管理工作却并没有得到人们的充分认可，究其原因是我国城镇医疗保险制度还处在起步阶段，医疗保险的政策法规体系并不完善，在不同地区和不同时期，对城镇医疗保险基金开展审计工作，无法参照唯一的、客观的标准，使得即便在国家大的政策下，也无法按照既定的标准对审计对象的相关数据进行综合评估。在多种因素的影响下，我国很多地区衍生出了很多险种，但和其适应的配套制度却十分滞后，对违反法规的处理缺少明确规定和依据，审计处理的难度较大。

（四）审计实施难度较大

对城镇医疗保险基金进行审计是审计机构重要的工作。借助审计工作的开展，能够规范城镇医疗保险基金的征收、管理和使用绩效，还能让有关工作有条不紊的推进，最大限度避免违法乱纪的行为发生，让城镇群众能够享受到医疗保险服务，降低其医疗负担。但一个基本的事实是，我国城镇医疗保险基金的来源十分广泛，涉及到的利益主体较多，加之管理使用层次多样、部门分化较为严重，使得在对城镇医疗保险基金进行审计时，除了应重点审查医保部门基金筹集、管理和使用绩效外，还应针对审计财政部门的拨付和管理情况进行审查。在这一过程中，审计人员还要深入到定点医疗机构以及缴费单位，对其医疗费用支出与缴费情况等进行信息搜集和研判。期间，部分审计机关的社保基金审计与医疗机构审计要通过不同职能科室开展，审计工作间的协调难度较大。更为重要的是，对城镇医疗保险基金进行审计时，会出现审计任务重但审计资源匮乏的矛盾，审计时间和审计经费之间的矛盾，使得在城镇医疗保险基金审计工作中无法投入过多，这无形中增加了审计实施难度，无法让审计工作更加透彻，一些深层次的问题无法被发现。

三、城镇医疗保险基金审计困境的纾解路径

对城镇医疗保险基金进行审计的过程中，除了要全面认识其中存在的审计困境和可能产生的消极后果外，还应通过深化改革全面促进城镇医疗保险事业健康发展。为此，一方面要建立健全审计制度和审计体系，让城镇医疗保险基金处在合理监管之中，另一方面，应通过优化医疗保险基金审计体系、强化审计信息系统建设、注重对基金管理环节的监督、突出医疗保险费用支付审计等措施。

（一）优化医疗保险基金审计体系

近年来，很多西方国家在基本医疗保障系统的基础上，不断优化医疗保险基金审计体系，借此提升城镇医疗保险基金的使用绩效。为了达到这一效果，与国际社会接轨，在我国，对城镇医疗保险基金进行审计监督时，需要在医疗保险审计队伍的建设方面做出更多努力，吸收和培养更多高素质、多技能的审计人员，保证在熟悉有关城镇医疗保险方面法律法规的同时，具备更多有关医药卫生等方面的专业知识。

（二）强化审计信息系统建设

需要在传统手工审计的基础上，让更多审计人员能够对计算机审计、大数据审计、云计算审计、物联网审计等形成全面而正确的认识，同时要根据审计工作开展的需要，让审计人员通过继续教育和参加培训的形式，更多掌握有关计算机管理、网络建设、移动通讯等领域专业知识，以便在医疗保险基金审计实践中，及时转变审计方式，开展更为全面有效的审计监督。比如：实现系统使用的通用性，各省（区）的保障体系是通用的，省内居民临时在其他省（区、市）就医也能够获得医疗服务。

（三）注重对基金管理环节的监督

城镇医疗保险基金审计工作在很大程度上影响城镇职工的切身利益与医疗保险机构之正常运行。因此，需要对其基金管理环节进行切实监督，保证基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在审计技术和方法上，除按常规的办法检查资金拨付是否及时、资金使用是否合规外，还需要医疗部门提供医院数据信息（包括病历记录等数据信息）。更为重要的是，在城镇医疗保险体系的建立与发展过程中，财政会发挥举足轻重的作用。因此，在审计计划编制、执行过程中防止随意性决策的初夏你，要对决策者的行为予以严格约束，让审计具有不可替代的作用。比如，要对城镇医疗保险基金的结算余额开展审计，外聘其它卫生部门的审计人员参与其中，以便保证基金处在安全可控的范围，实现保值和增值。

（四）突出医疗保险费用支付审计

参照国内外有关医疗卫生审计的特点和成功经验，合理而有效的支付模式可以对城镇医疗保险的供方予以有效控制。医疗服务与医疗载体是城镇医疗保险基金的重要组成部分。因此，为了保证筹集到的城镇医疗保险资金得到正确、有效的使用，就需要对医疗保险基金的流量与流向进行监控，突出城镇医疗保险费用支出审计工作，使医疗保险基金的支付更加高效，可以对提供者起到更为理想激励作用，提升城镇医疗保险的服务效率和服务质量。比如，通过审计工作的开展，要重点对医疗费的支付方式的有效性进行审查，对医疗费用开支范畴的合理性进行审查；对医疗费用支付标准的合法性、科学性进行审查；对医疗费支付结构和支付效果等进行审查。

四、结语

按照国内外的审计经验，对城镇职工开展医疗保险的关键问题便是医疗保险基金的筹措、使用与管理，这与医、患、保三方利益都直接相关，甚至会影响到医保改革的顺利推进。为了破除城镇医疗保险基金的审计困境，除了要建立健全保险基金管理机制，为城镇医疗保险基金审计提供机遇和条件，不断丰富审计监督内容与方法外，还应在审计思维和观念上进行创新等，使城镇医疗保险事业能够取得显著的成效。

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作者:李礼 单位:中南财经政法大学公共管理学院