谈医疗保险实时结算问题的解决路径

一、定点医疗机构应对医疗保险实时结算中存在的问题和不足

在我国医疗机构中,由于结算时需要使用社保卡,因此,就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中,由于种种原因,如人员素质不高等,使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性,如参保人员类别不同,其结算起伏线和保险比例应该也不同,但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准,从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内,结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确,就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇,从而导致医院利益受损,影响医疗机构的效率和效益。

二、对策与策略

上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足,如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题,我们不能有视无睹,而是要积极思考,不断创新和变革,只有这样,才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。

(一)增强参保人员信息标示

增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益,更可以提升医院的服务水平和质量,因此,在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示,保证参保人员的信息的准确性和可靠性,如对于定点医疗机构就诊的患者,医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息,包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等,从而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及时更新信息

信息具有及时性特征,只有具有及时性,信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后,医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新,保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息,定点医疗机构必须做好以下几个方面:一是加大资金投入,保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统,因此,定点医疗机构一定要加大资金投入,保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要;二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护,就会很容易出现差错,为此,定点医疗机构要做好维护工作,保证结算系统可以正常工作。

(三)成立结算问题应对小组

在定点医疗机构实行结算时,由于各种原因,往往会产生诸多问题,如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组,积极采取各种措施,应对各种可能发生或者已经发展的问题,把损失降到最低,维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长,主管院长任副组长,医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案,及时解决实施过程中的各种问题,保证结算的效率。

(四)加强医院结算人员的培训与教育

1、做好医院结算人员的培训工作。随着社会经济的不断发展,特别是信息时代的到来,各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训,就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要,如随着信息时代的到来,计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用,如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训,就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础,从而难以提升工作效率。

2、加强对结算人员的教育。结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益,更关系到广大人员的切身利益。因此,医院应该加强对结算人员的教育,使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作,如热诚为每一个就诊患者提供优质服务,保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。

本文作者：范建红 单位：如东县职工医疗保险管理中心