我市基本医疗保险运行状况研究

摘要：

医疗保险是维护社会稳定的重要助力器，它关乎整个社会群体的切身利益。因此在任何时期任何环境下，我们作为医保经办机构，都应准确把握医疗保险制度对社会的发展适应状况，研究分析存在的不足，实时改进，推动整个社会保障体系的正常运转。

关键词：医疗保险　探索　提高　管理　社会保障

在当下经济形势错综复杂的特殊背景下，与经济相关的一切生活都受到了一定程度的影响。人力资源和社会保障部门作为政府的职能部门，承担着保障和维护社会和谐的重要职责，更要共分担、同冷暖，全身心投入服务社会的行动中去。面对如此的严峻形势，我局医保中心在领导的正确带领下，围绕“以人为本、以企为源、和谐共生”的工作理念，着力在促进社会充分就业、完善社会医疗保障体系、构建和谐劳动关系等方面保稳定、谋发展、求创新，以提高服务而确保人民的基本医疗，以规范操作而提高医疗费用的合理使用，以加强管理而促进内部工作的有序发展。

一、目前我市医疗保险实施的基本情况

截至目前，我市基本医疗保险参保人数47.48万人，其中参加公务员医疗补助3.92万人，职工补充医疗保险参保人数43.56万人。居民医保参保人数57.2万人，其中学生11.9万人，城乡居民45.3万人，基本实现我市医疗保险全覆盖。

二、反复探索，逐步提高医疗保障待遇。

1.积极稳妥做好企业职工医疗保险的完善工作。2008年前，我市的医疗保险主要存在保障水平低和体制不完善两大问题，特别是企业职工医疗保险与机关事业单位的医保机制不接轨，没有建立正常增长机制，没有设个人帐户，参保职工受益率比较低，群众对此呼声很高，完善企业职工医疗保险制度已成为势在必行的工作，为认真做好这项工作，我们深入基层调查研究，到周边市县取经学习，对可能出现的各种情况进行分析研究。既要提高企业职工的医保待遇，又要兼顾企业的承受能力，采用“分步并轨”的办法，先由“单建统筹”过渡到“统帐结合”，在政策的设计过程中，我们通过大量的数据进行测算，为领导的决策提供第一手资料。经市委、市政府研究同意，从2008年7月1日起企业职工将实行“统帐结合”的医疗保险制度，企业职工持有的“社会保险卡”将不但具有住院功能，还可到定点医疗机构进行门诊就医和到定点医保零售药店配药。在制定政策过程中我们还将对我市的实际情况，对在并轨过程中出现的具体情况，例如：慢性病补助、企业发放的小病包干费、退休人员医疗保险最低缴费年限、灵活就业人员参加医疗保险以及中断缴纳医疗保险的补缴等问题提出了处理意见，以确保新的医疗保险制度的顺利实施。经过几年的不断实践和政策完善，2014年1月起建立了全市统一的“统帐结合”的职工基本医疗保险制度，同步建立职工补充医疗保险和公务员医疗补助制度，以及职工大病保险制度，提高职工医疗保险待遇。另外将学生医疗保险、城乡居民医疗保险并轨，建立居民基本医疗保险制度。

2.认真细致做好“金保工程”的业务需求工作。为保障医疗保险制度的顺利实施，从事医疗保险业务的科室内部认真分析软件编制方面所涉及到的需求，并会同相关业务科室的主要负责人和业务骨干对业务需求进行了多次分析和探讨，并编写业务需求报告。在软件开发过程中经常性与技术人员进行电话沟通或当面交谈。然后还对软件进行全面测试和试运行。

3.广泛宣传医疗保险相关政策。为让社会各界能够了解企业职工医疗保障政策，体会到党和政府对广大人民的关心，我们通过各种渠道进行医保知识的宣传，不仅在日常的来信来访中宣传新的医保政策，还在《××日报》采用文件摘要、政策解读、医保知识问答等形式来进行宣传，同时还结合全市劳动保障服务站工作人员的培训对劳动保障服务站的工作人员进行培训宣传工作。

三、加强对定点医疗机构的监管工作。

1.我们及时转发上级文件，组织相关定点零售药店认真学习，限时将各种保健品和生活用品撤出店堂或进行分离式管理，并逐个进行检查验收，对不合格的发出整改通知，限期整改到位。

2.严格把好定点药店“入口关”，随着我市提高企业职工医疗保险保障水平的若干规定的实施，企保由“单建统筹”走向“统帐结合”的模式，从2008年7月1日起有30万人将拥有医疗保险个人帐户，为满足参保人员购药的需求，我们本着“统筹规划，总量控制，合理布局，方便群众”的原则，将医保定点零售药店增设到各现建制镇。并在相关媒体报纸的宣传专版上将申报条件和资格、申报程序及确定办法进行公示。会同卫生、药监及监察科对已申报的39家药店逐一进行现场勘察。之后，随着参保群体的不断扩大，定点零售药店也随之不断增加，目前全市已达148家，为百姓提供了便利。

四、加强内部管理，提高服务质量。

历年以来我们围绕严格办事制度，规范业务流程，提高办事效率，同时针对医保部门的特点，加强科室队伍建设和思想作风建设，首先明确给报制度、操作程序以及审批权限，严格规范医疗费用报销行为，严格按规定进行给报。其次针对办事群体的特殊性，要求做到耐心、细心、爱心，改进工作作风，改善服务态度，多进行换位思考，真心实意为群众办事。回顾以往工作，我们虽然取得了一些成绩，但仍然存在着一些不足：一是对定点医疗机构的监查力度还不够，由于平时忙于事务，不能做到定时稽查与年终考核相结合，日常监查还不够；二是缺乏具有监管专业知识的人才，目前对定点医疗机构的监查还停留在查处冒名、挂名住院的初级阶段，对医院的医疗行为缺乏有效的检查；三是社区卫生服务平台还未建立起来；四是学生医保给报率还偏低。面对这些问题，我们将逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。

1.不断完善定点医疗机构住院医疗费用的结算办法，继续推行服务协议管理。加强日常检查与年终考核相结合的结算制度，切实控制医疗费用的不合理增长。

2.认真做好企业职工医疗保险实行“统帐结合”实施工作，不断完善相关政策和操作程序。

3.不断完善学生医保政策，提高学生医保的给报率。

4.认真做好现金窗口医疗费用的给报工作，规范给报手续和程序，严格审核审批制度。

5.强化协议服务，整合监管工作职能。加强医保定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，是保障医保基金安全运行的重要环节。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监查，对定点医院重点稽查“大处方”“大检查”防止小病大医、小病久医、挂床住院等浪费现象，对定点零售药店药严格按文件规定，店堂中不得经营药品以外的保健品、生活用品等。查处一件处理一件。加强对新增定点零售的把关，严格按照规定的条件进行审批确定。

6.积极探索社区医疗服务平台建设，实现“小病进社区，大病进医院”的目标。社会保障是国家的一项基本经济社会制度，是社会稳定的“安全网”和“调节器”，是构建社会主义和谐社会的重要内容。建立健全统一、规范、完善的社会保障体系，不仅是实现经济社会可持续发展的基础，也是维护最广大人民群众根本利益的体现。医疗保险作为社会保障的一个重要方面，更与人民息息相关。因此，在金融危机的影响下，我们更应加强学习科学发展观的重要理论，坚持用科学发展观武装头脑、指导工作、研究问题，坚持以科学发展观带动劳动保障事业的发展步伐，促进人类社会的和谐稳定，从而推动社会经济切实转入以人为本、全面协调可持续发展的轨道。

作者：章艳 单位：宜兴市人力资源和社会保障局