关节炎患儿托珠单抗不良反应的护理

摘要:[目的]探讨全身型幼年特发性关节炎患儿输注托珠单抗不良反应的预防与护理。[方法]回顾性分析87例全身型幼年特发性关节炎患儿静脉输注托珠单抗的过程,观察其输注过程的不良反应,并采取相应的护理措施。[结果]面部潮红、胸闷不适、烦躁7例,皮疹伴面部潮红4例,冷汗、寒战1例,腹痛、面色潮红伴皮疹1例,经及时观察与处理,患儿均症状缓解,完成治疗。[结论]密切观察和采取有效的预防和护理措施,可保证全身型幼年特发性关节炎患儿完成托珠单抗的输注。

关键词:托珠单抗;全身型幼年特发性关节炎;不良反应;儿童;护理

1临床资料

1.1一般资料

选取2017年2月—2018年9月在医院肾脏免疫科住院的sJAI患儿,输注托珠单抗注射液87例,男44例,女43例,年龄2.5~14.3岁。患儿均符合2011年美国风湿病学会(ACR)制订的sJAI分组标准[4]。

1.2治疗方法

患儿均使用托珠单抗治疗,以无菌操作方法将托珠单抗用无菌生理盐水稀释至100mL,静脉输注速度一般为50mL/h,有不良反应者遵医嘱调整输注速度。

1.3结果

本组患儿在输注托珠单抗过程中发生不良反应13例。呼吸道阻塞症状:表现为面部潮红、胸闷不适、烦躁7例;皮肤变态反应:皮疹伴面部潮红4例;微血管障碍症状:冷汗、寒战1例,腹痛、面色潮红伴皮疹1例。经积极处理患儿症状均缓解,完成治疗。

2护理

2.1不良反应的预防

2.1.1评估

输注当天在病房内禁止摆放鲜花,禁止患儿食用海鲜、热带水果等易过敏食物,避免引发过敏。评估患儿的身体状况和心肺功能,合理调整滴速。对感染活动期(包括局部感染)患儿不得给予托珠单抗治疗。病房内减少人员探视,定时开窗通风,进行空气消毒,保持环境安静、整洁。

2.1.2心理护理

托珠单抗价格昂贵,患儿及其家属对该药的期望又很高,医护人员在用药前要及时了解患儿及其家属的心理状态,帮助其正确认识该药的作用、使用方法。同时告知用药过程中可能出现的不良反应,并告知病人药物不良反应一般是可以预防与及时控制的。医务人员会积极巡视,密切观察病情变化,遵医嘱预防性地用药,及时对症处理,增加患儿及家属的安全感,促使其配合治疗。与病人及家属建立良好的信任关系,耐心倾听,鼓励其释放不良情绪。有条件的话可以让使用过该药的患儿及家属进行现身说法,缓解用药患儿及其家属的心理压力,减轻焦虑,增强信心。年幼儿在输注托珠单抗期间可给予听儿歌、看动画片、玩游戏等方法转移患儿注意力。

2.1.3药物保管

托珠单抗注射液应储存在2~8℃的冰箱内并避光保存,注射液应该现配现用。

2.1.4药液配制

配制前做好治疗室的消毒工作,用药严格执行“三查八对”。只有药液澄清至半透明、无色至淡黄色、无肉眼可见颗粒物时才可以用于输注。配制托珠单抗时严格遵守无菌原则,根据所需托珠单抗溶液的体积。从100mL无菌生理盐水输液袋中抽取等量生理盐水弃去,然后将所需的托珠单抗溶液注入输液袋中,使之稀释,且最终体积为100mL。混匀溶液,小心倒置,以避免产生气泡。注意注射器内禁止空气进入,抽取生理盐水中加入时动作缓慢,针头要伸入液面以下,以免产生泡沫,降低药效。用生理盐水配好的托珠单抗注射液,在30℃内其理化性质可保持24h。从微生物学的观点看,配好的液体应立即使用。如果不能立即使用,在2~8℃下不超过24h。

2.1.5药液输注

药物及时有效的输注是治疗的关键,具体用药方法为:①输液前为患儿选择好合适的静脉通路,一般采用上肢粗直弹性好的静脉予留置针穿刺,保证静脉通路顺畅,以免药液外渗。用药前30min遵医嘱予以盐酸异丙嗪口服。输注托珠单抗前遵医嘱予以甲泼尼龙琥珀酸钠静脉输注或氢化可的松琥珀酸钠静脉注射。②输注托珠单抗使用避光输液器,外套避光输液袋,使用前后用生理盐水冲洗输液器,避免与其他药物合用且避免药液浪费。输液微粒是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质,直径一般在1~15μm,大的直径可达50~300μm[5]。近年来,输液微粒可能造成的危害受到越来越多的关注,朱慧萍等[6]研究发现,我科室使用1.2μm的过滤器连接避光输液器输注托珠单抗,能够进一步过滤输液微粒,一定程度上减少变态反应的发生,保证用药安全。严格遵医嘱调节给药速度,为保证正确匀速地输注,我科均使用输液泵,保证输注时间在2h以上。输注过程中予心电监护,加强巡视,密切观察生命体征、血氧饱和度及患儿的不适主诉,如有异常及时告知医生,配合医生积极处理。③输注结束后仍要密切观察有无迟发变态反应。

2.2不良反应的观察与护理

Benedetti等[7]研究显示:托珠单抗的输液反应发生率为6.9%,多数为轻度至中度的高血压、头痛及皮肤反应,导致停止治疗的严重输液反应发生率为0.3%。因此,在药物使用过程中加强药物不良反应的观察和护理对预防药物不良反应的发生具有重要的意义[8]。输注时加强巡视,及时发现不良反应或先兆症状,并配合医生给予积极有效处理是保证顺利治疗的关键。

2.2.1呼吸道阻塞症状

由喉头水肿、气管和支气管痉挛及肺水肿引起,是输注过程中的严重反应,危及生命。输注过程中实时监测患儿的生命体征及血氧饱和度,床边备吸氧装置,并加强巡视。密切观察患儿的面色、口唇、甲床情况,耐心倾听患儿的感受,询问有无不适。及时识别危重症的先兆,了解患儿有无胸闷、气急、烦躁不安、喉痛、声嘶、咳嗽、呼吸困难等,准备好各种抢救药品及器材。本组6例患儿表现为面部潮红、胸闷不适、烦躁,血氧饱和度下降至90%~94%,遵医嘱经双侧鼻导管吸氧,氧流量1.5~2.0L/min,暂停输注,床头抬高,30min后症状均可缓解,继续输注,完成治疗。本组1例患儿(年龄为6岁1个月)表现为面部潮红、烦躁不安、胸闷、不能平卧,血氧饱和度下降至88%~92%,呼吸、心率加快(呼吸为32~44/min,心率为118~150/min),血压升高为130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),遵医嘱经双侧鼻导管吸氧,调节氧流量4L/min,暂停输注,端坐卧位,呋塞米、氢化可的松琥珀酸钠静脉注射,酒石酸美托洛尔口服后症状缓解,呼吸频率为26/min,心率为102/min,血压降至100/62mmHg后重新调整输注速度为30mL/h,持续双侧鼻导管吸氧,氧流量1.5L/min,完成治疗。对于连续3次以上输注均有严重反应的患儿,在以后的输注时采用两路静脉同时输注药物,一路为抗过敏药物,一路为托珠单抗注射液。现1例患儿采用此方法在托珠单抗输注期间不良反应较前明显减轻

2.2.2皮肤变态反应

在不良反应中较常见,可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹,散在红色皮疹。输注过程中加强巡视,观察皮疹情况,指导患儿穿宽松棉质衣物,剪短指甲,勿抓挠,对皮疹症状不严重者不需中断输注。本组4例患儿出现皮疹伴面部潮红,其中1例患儿皮疹症状较轻,表现为颜面部少许红色皮疹,暂停输注30min,皮疹较前消退、面色红润后继续输注,完成治疗。其中3例患儿皮疹症状较严重,全身可及散在红色皮疹,经暂停输注,遵医嘱予氢化可的松琥珀酸钠静脉注射后症状缓解,皮疹较前消退,继续输注,完成治疗。

2.2.3微血管障碍症状

由微血管广泛扩张所致,表现为面色苍白、寒战、冷汗等。输注过程中加强巡视,密切观察患儿面色、循环状况。本组1例患儿输注过程中出现冷汗、寒战,测体温37.3℃,四肢稍凉,给予减慢静脉泵入速度,揉搓手脚并保暖,遵医嘱给予布洛芬混悬液口服,30min后复测体温36.8℃,四肢渐暖,无寒战,将剩余托珠单抗注射液按起始速度继续输注,完成治疗。

2.2.4腹痛、恶心、呕吐

为输注托珠单抗注射液不良反应中的胃肠道症状。输注过程中应及时巡视,一旦患儿出现呕吐症状应及时将其头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息,及时漱口,防止呕吐物残留,并熟练掌握窒息的应急预案。本组1例患儿出现腹痛,伴有面色潮红和皮疹,遵医嘱暂停补液,给予氢化可的松琥珀酸钠静脉注射,指导轻揉腹部,保持病室安静,光线柔和,患儿症状缓解,继续注射,顺利完成治疗。

3小结

托珠单抗注射液在治疗sJAI时效果明显,但其作为生物制剂,进入患儿身体后被免疫系统识别更易出现不良反应。在输注期间除了要做好用药前的一般准备工作、科学配药、正确输注外,更应针对儿童表达能力差的特点,加强巡视,密切观察病情变化,做好心理护理,及时发现不良反应或先兆症状并通知医生积极处理,这样才能有效预防输注时不良反应的发生,保证治疗顺利完成。

作者：黄天马 洪忠芹 单位：苏州大学附属儿童医院