住培学员轮转登记手册质量控制PDCA应用

【摘要】目的住院医师规范化培训学员轮转登记手册是评估住院医师培训质量的重要量化指标，也是培训质量控制的一个重要抓手。文章旨在探讨PDCA循环法在住院医师规范化培训学员轮转登记手册填写中的应用效果。方法通过PDCA循环管理工具对住院医师规范化培训学员轮转登记手册进行质量控制，评估2019年6月—2019年12月某肿瘤专科医院实施PDCA循环管理期间住院医师规范化培训学员轮转登记手册书写合格率变化情况。结果运用PDCA期间，2019年6月—12月住院医师规范化培训学员轮转登记手册书写合格率有大幅度提高。结论PDCA可有效提高住院医师规范化培训学员轮转登记手册书写合格率。

【关键词】PDCA；住院医师；规范化培训；轮转登记手册；质量控制；应用

国卫科教发[2013]56号文《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中明确，住院医师规范化培训是指医学毕业研究生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。严格实施登记制度是规范培训过程的重要措施。手册所记载内容既是评估住院医师培训质量的量化指标，也是培训考核和颁发培训合格证书的重要依据[1]。国家评估培训医院各专业基地时，轮转登记手册是评估检查的重要内容之一[2]。住院医师规范化培训学员（以下简称“住培学员”）轮转登记手册是学员培训活动质量控制的一个重要抓手。轮转登记手册填写不仅仅是书写的问题，手册背后隐藏的是轮转计划制定执行、各类教学活动实施、住培学员的自我评价、带教老师审核流程、临床实践活动安排等教学管理问题。改善这些管理问题，将能很大程度提升住院医师规范化培训质量。PDCA循环最早是由美国统计质量控制之父休哈特博士所提出，后经质量管理大师戴明采纳，逐步推广应用至整个质量管理领域。PDCA循环是全面质量管理所要遵循的科学程序，是质量管理的基本方法[3]。PDCA通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段实施管理[4]。本研究将PDCA循环应用于住培学员轮转登记手册的填写质量控制，评估某肿瘤专科医院2019年6月—2019年12月实施PDCA循环管理期间住培学员轮转登记手册书写合格率变化情况。

1改善前状况调查

在住院医师规范化培训中，由于各种原因，住培学员的轮转登记手册书写情况不尽如人意。将内容完整性（满足学习病种及数量要求）、填写及时性、填写真实性三项同时满足作为评判住培学员轮转登记手册填写合格的标准，任一一项不满足，判定填写不合格。2019年6月，对在培的185名住培学员的轮转登记手册进行检查，完全合格率为23.24%。

2要因分析

为进一步梳理问题的原因，我们进行了调查研究，将轮转手册分解为：技能操作完成情况；学习记录汇总表填写；轮转科室和时间填写及科主任签字；学习病种完成情况；参加教学活动记录；个人小结；带教老师科室评语；抢救患者记录；病种登记真实性；科主任签字；技能操作真实性；手术记录真实性等12个小项，对每本轮转登记手册的12个小项进行评价，结合小组讨论，分析其中发生问题的原因，绘制鱼骨图（图1），圈出手册设计问题、轮转计划问题或者科室排班问题、审核不严、填写指导问题、填写及时性问题、带教老师问题、学员填写态度问题等七大原因，并将频次排序的前4项作为要因，制定措施进行后续整改。

3预期目标值

预期目标值90%；计算公式：合格例数/调查总人数×100%

4对策实施与执行

针对手册设计问题、轮转计划问题或者科室排班问题、审核问题、填写指导问题四大要因，拟定改进方案和措施：1）设计手册填写辅助填写模板，针对不同专业基地轮转手册的特点和存在的问题，设计不同专业基地轮转登记手册辅助填写模板，提供给学员供下载使用；2）对照各专业基地培训细则，对于因为轮转细节导致学习病种和操作例数不能满足的，与临床科室沟通，加以完善，保证培训细则要求掌握病种和操作得到满足；3）加强跨院轮转医院质控，强化与跨院轮转医院的沟通和联系，及时解决跨院轮转时发生的各种情况，保证跨院轮转能达到学习病种和病例“补短补缺”的目的；4）设计手册审核流程，增加教学秘书审核环节，对于审核不合格者，退回手册，不允出科；增加审核频次，由以前的不定期审核，改为教学管理部门每2个月审核一次；对审核中发现的问题，请审核专员贴条提示反馈学员，让学员知道问题所在；5）建立并培训审核专员，对审核专员进行培训，让审核专员知晓审核关键环节，知晓如何抽查病种和手术记录真实性；6）培训指导学员，利用入院教育、入科教育等多种途径，对学员手册书写进行指导；7）进行手册书写评比，不定期举行轮转登记手册填写评比，对手册书写优秀者给与奖励。

5改进后的阶段性效果

8月对在培学员轮转登记手册进行检查，填写合格率60.42%；10月在培学员轮转登记手册进行检查，填写合格率81.15%；12月在培学员轮转登记手册进行检查，填写合格率83.89%，相比项目开始前的23.24%有了显著提高（图2）。

6结论与思考

6.1PDCA的应用有效改善了住培学员轮转登记手册填写合格率

通过要因分析、措施拟定、项目实施，进一步完善了轮转计划，解决了一些教学管理层面的“硬伤”；形成了跨院轮转质控项目，建立了跨院轮转医院和基地之间的紧密联系；设计轮转手写辅助模板；制定了轮转登记手册的审核流程；建立了审核专员队伍制度；建立了手册书写激励机制。这些都可以作为固定的模式，在以后工作中长期执行，并在培训基地中进行推广。

6.2需要持续改进的地方

阶段性成果显示，我们的预期目标尚未最终达成，还需要在坚持已有措施基础上进一步改进。分析原因主要在以下几个方面：一是及时性方面，不少住培学员因为填写不及时被判定为不合格；二是培训指导未被全体学员掌握；三是辅助填写模板零散，容易遗失。形成手册书写指导E-learning、探索轮转手册电子化、辅助填写模板改为辅助填册，这将是在下一个PDCA循环中后续可以进一步持续改进的地方。同时，PDCA质量控制的最终目的是改善目标，提高住培教学质量，因此，对于PDCA开展过程中发现的问题，需及时反馈给住培学员、带教老师、教学秘书，通过不断的反馈和总结，及时弥补教学中的不足和矛盾，达到较好的培训效果[5]。

6.3住培学员轮转登记手册的局限性

住培学员轮转登记手册的填写是培训工作量的重要记录，但手册记录仅仅记录了工作量，对学员工作能力“质”的提升，还有赖实践锻炼多角度化[6]。手册的书写或者为了电子化手册的设计，都需要考虑住培学员的操作可行性、便捷性，不能给住培学员增加太大的额外工作量。在轮转登记手册设计、手册质量控制管理上，都要“以学员为中心”开展精细化管理和持续的质量提升[7]。PDCA作为一种管理工具，通过及时发现问题，分析原因，阶段式地调整措施后再实施，将现阶段的问题带入下一个PDCA循环解决[8]，有助于不断提高住培学员轮转登记手册手写合格率，有助于提高住培学员的培训质量，提高规范化培训的满意度。图2改进后住培学员轮转登记手册填写合格率

参考文献

[1]上海市住院医师规范化培训工作联席会议办公室.上海市住院医师规范化培训细则及轮转登记手册[M].上海，上海市住院医师规范化培训工作联席会议办公室，2019：1

[2]高鹏，姚树坤，孙继红，等.受评方视角下的住院医师规培基地现场评估体系研究[J].中国医院管理，2018，38（12）：86-88.

[3]吴敏，崔志洁，胡洪亮，等.组合质量管理工具构建医院质量体系的实践与思考[J].中国医院管理，2018，38（11）：70-71.

[4]张艳玲，杨京，黄福文.PDCA循环在教学医院教学管理中的应用[J].中国高等医学教育，2015（7）：42-69.

[5]王雅芸，朱嵘，高莹，等.PDCA联合案例教学法在以岗位胜任力为导向的急诊科住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育，2019（12）：98-99.

[6]张海英，张海龙.住院医师规范化培训制度落地难点问题及实践探索[J].中国医院管理，2019，39（7）：76-77.

[7]隋聪，吴俊华.“以学生为中心”的PDCA循环管理模式在骨科临床实践教学管理中的应用与思考[J].中国医学教育技术，2020，34（1）：29-40.

[8]宋柠颖，刘颖，伍劼，等.探讨PDCA循环法在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训中的应用[J].中国毕业后医学教育，2019，3（2）：142-144.

作者：刘雪莲 何珂 张琦华 陈震 单位：复旦大学附属肿瘤医院教学部