肾性水肿中医研究

摘要:查阅古今文献对肾性水肿的认识，并进行总结，为肾性水肿现代中医学研究提供思路。

关键词:肾性水肿;中医研究;综述

中医学认为，肾性水肿是指因各种因素导致的肾脏损伤引起湿浊滞留从而引发的水肿。首先发生在组织疏松部位如眼睑、颜面，继而发展至足踝、下肢，严重时波及全身，甚至出现胸水、腹水等。本病属于中医学“水气病”范畴，而且古典医籍对其症状、病因、病机、治则都有详细的论述［1］。

1古代医家对肾脏与水肿关系的概述

1．1《黄帝内经》中的相关概述

古代医家对肾脏和水肿之间关系的认识初始于《黄帝内经》，水肿在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。其中《灵枢•水胀》对其症状做了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”［2］。关于发病原因，《素问•水热穴论篇》有云:“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也，肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肘肿。”“肾者牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也。故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为肘肿。”上述内容从根本上揭示了肾脏与水肿的病理关系以及肾脏在水液代谢过程中的温煦作用及司开阖作用。阴阳调和水液即得内生，水液即生则阴阳平衡，从而达到一种微妙的循环关系，使水液得以通畅，水肿而不得内生。《素问•至真要大论篇》又指出:“诸湿肿满，皆属于脾。”而脾与肾在阴阳五行中又属于相克关系，肾水盛而脾土克其之。并且肾脏与脾脏在水液代谢过程中发挥着极其重要的作用，由此可见，在《内经》时代，医家对水肿病已有了较明确的认识［3］。

1．2张仲景“水气”论

东汉张仲景在所撰《金匮要略》中又称本病为“水气”，按病因、病机又分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5类。根据五脏证候又分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水［4］。其中肾水即为肾性水肿的病理概括，张仲景的《金匮要略》不仅将水肿的病因病机细化区分，也对水肿的形成起到了补充的作用。

1．3朱丹溪“阳水”“阴水”论

元代朱震亨所著述的《丹溪心法•水肿》又将水肿分为阴水和阳水2大类，在临床上有“阳水易消，阴水难治”的说法［5］。朱丹溪认为“遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”。阳水先以五皮散或四磨饮，重则疏凿饮;“若遍身肿，不烦渴，大便溏，不涩赤，此属阴水”，阴水宜实脾饮，或木香流气饮［6］。水肿病位在肺、脾、肾，而其关键在肾。朱震亨主张水肿病证应首先辨阳水、阴水，其次辨病辨脏腑。水肿治疗应遵从发汗、利尿、泻下逐水等原则，具体应根据阴阳、虚实、气血、脏器的不同具体论治。

1．4张介宾对水肿的认识

明代张介宾在《景岳全书•杂证谟•肿胀》中称:“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不化，所以水道不通，溢而为肿。”说明了二阴窍在水液代谢过程中的重要作用。其在《景岳全书•肿胀篇》中曰:“凡水肿诸证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所生而妄行。”［7］清晰地说明肺、脾、肾三脏在水肿发病过程中的相互关系，极为精辟地阐述了水肿的病因病机。

1．5李用粹水肿观

清代李用粹所著的《证治汇补•水肿》归纳总结了前人关于水肿的治疗方法，认为治水肿之上法应以利水通导为之主攻也，曰:“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘。”“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”［8］他主张调中健脾，脾气恢复升降运行，水液向下流通，护肾利尿则下行之水自除。

2肾性水肿的现代研究

2．1泻肾为用、固肾为本

李应存［9］认为肾乃先天之本，藏精，主水，对津液的代谢起到了非常重要的作用，水液代谢失司、浊液驻留是水肿形成的重要病机，对肾阳虚衰的患者来说，肾虚刑水无所主而妄行，气化无力则小便涩而不利。应根据不同的病机特点采用疏风清热、宣肺行水、活血解毒、温肾利水等治疗方法，方药可选用越婢加术汤、济生肾气汤及五苓散加减化裁。对于症状明显、病情严重者，均宜采用中西医结合疗法。对于肾炎性水肿，除利尿消肿治标外，滋阴清热、温补肾阳、活血解毒是恢复肾功能、消除蛋白尿的关键。李应存教授根据其考证的《辅行诀脏腑用药法要》医方释要中的大、小泻肾汤［10］，在临床上相互配合应用，对肾性水肿取得了良好的治疗效果。

2．2治水五法与七法

樊平等［11］认为肾性水肿乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其中尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权，所以肾阳命火不足是导致水肿的根本原因。在此基础上提出了治水五法:疏风宣肺利水法、补气健脾利水法、补肾温阳利水法、活血化瘀利水法、疏滞泄浊法。其中，补肾温阳利水法、疏滞泄浊法详细阐述了引起肾性水肿的各种病机，并且加以解决。常用方药以金匮肾气丸加减，为肾性水肿的治疗提供了临床参考。汪玉良［12］在“去苑陈莝”“开鬼门”“洁净府”的治水经典治则基础上提出了治水七法，即汗法、攻逐法、行瘀法、祛风法、利尿法、实脾法、益肾法。在肾性水肿的治疗中，当重视利而不伤正，补而不碍邪，方能使邪去而正安。

2．3祛邪扶正、补肾健脾

王一强等［13］则认为肾性水肿应从4个方面着手，即:祛除外邪、祛邪扶正、益肾消肿、活血化瘀。在肾性水肿的治疗中，当祛邪而不伤正、扶正而不留邪，才能彻底治疗此病。另外肾性水肿治疗还必须注意饮食调理，适当控制钠盐的摄入。因咸先入肾，其性濡润，可导致水湿内生而加重水肿症状，所以历代医家治疗水肿都十分重视盐的摄入，不论运用任何方法治疗水肿，都应当限盐，才能收到良好的治疗效果。郑平东认为脾气不足、肾阴亏虚是本病的基本病理特征，补肾健脾是疾病治疗从难转易的关键，活血化瘀能够促进病情缓解，化湿清热可以降低其反跳率。在扶正祛邪的基础上，从而确立补肾健脾、活血化瘀、化湿清热的治法［14］。

2．4温肾、化气、利水

田利军等［15］应用济生肾气丸治疗肾性水肿，方中制附子、肉桂温肾助阳，以消阴翳;山药、熟地黄、山茱萸滋补肝肾而益精血;车前子、川牛膝、茯苓、泽泻引药下行，利水渗湿而除水肿;牡丹皮擅入血分，而调血分之滞。诸药合用，共奏温肾阳、化肾气、利水消肿的作用。张晓明等［16］认为应根据肾炎型、肾病型、肾衰竭3型水肿的临床特点，紧扣水肿本质，以五苓散为主方，方中重用泽泻为君，直通肾与膀胱，利水渗湿;以茯苓、猪苓为臣，增强其利水之效;佐以白术健脾化湿，桂枝外解表证、内助膀胱气化。全方共奏利水渗湿、温阳化气之功效。根据证型的不同分别配用玉屏风散、猪苓汤加减化裁。通过对五苓散的灵活化裁运用，对3型水肿都有良好的临床效果。

2．5利水消肿，行通肾络

张琪认为慢性肾病患者病情反复发作，缠绵难愈，大多营养状态欠佳，免疫力低下，易于感染［17］。长期持续水肿，血容量增加，心脏负担加重，容易导致各种合并症的发生。须针对不同证型应用峻烈迅猛之剂利水消肿，从而截断病势进一步恶化。高飞［18］认为通过通肾络改善肾脉循行环境，辅以化血瘀、通水道、软坚消癥、搜剔化顽邪、解表祛络邪等方法，以通络为主攻之法改善肾脏运行水、血、气的功能，从而改善患者的水肿状况，恢复肾脏功能，扩大了络病理论在临床上的应用范围。

3展望

纵观各个医家，常见的肾性水肿的治疗方法有发汗、利尿、逐水、健脾、温肾等。经临床观察，肾性水肿治疗应重视整体观，即先观察患者总体状况，排除不利因素，再从肾性水肿的致病源流入手，因证论治，因病论治，因人论治。对于肾性水肿来说，随着近年来医学技术的不断进步，各种治疗方法的不断创新，许多行之有效的方法已经付诸临床。如提纯加工技术的发展，使中药提取物已经广泛地应用到肾性水肿的临床治疗中，治疗效果已经得到成倍的提升［19］。此外，我们还应注意食疗法的重要性，通过合理的膳食，控制钠盐的摄入，以降低肾性水肿的发病因素。随着医学视野的不断扩展，我们还应着手将新的科学技术不断地融合到中医学独特的诊疗方法中，并形成一种先进的诊疗模式。这种模式应先控制肾性水肿的发病源头，发病时运用各种技术综合诊治，发病后运用科学方法进行康复，最后重建患者的社会生活模式。通过这种模式，可以减少患者的痛苦，提高医生的诊治效率，使患者康复。

参考文献:

［1］吕静，庞立健．中医对肾性水肿的认识［J］．吉林中医药，2008，28(2):82－83．

［2］王庆其．内经选读［M］．2版．北京:中国中医药出版社，2007:145－146．

［3］陈茂盛．《内经》水肿论治探究［J］．中华中医药学刊，2011，29(6):1422－1423．

［4］张仲景，王叔和．金匮要略方论•水气病脉证并治第十四［M］．北京:人民卫生出版社，2012:56－58．

［5］张回春．水肿的辨证论治［A］．第四届全国民族医药学术交流暨《中国民族医药杂志》创刊10周年庆典大会论文集［C］．内蒙古自治区中蒙医研究所，全国中医药信息工作委员会，2005:72．

［6］陈凤春，谷峰．金元四大家辨治水液病变探析［J］．长春中医药大学学报，2013，29(3):377－378．

［7］余瀛鳌，林菁，田思胜．景岳全书集要［M］．沈阳:辽宁科学技术出版社，2007:331－345．

［8］李用粹．证治汇补［M］．3版．北京:中国中医药出版社，2008:125．［9］李应存．伏梁病证治古今谈［J］．中医药学报，2004，32(1):3－4．

［10］李应存，史正刚．敦煌医学卷子《辅行诀脏腑用药法要》概况与医方释要［J］．中医药通报，2007，6(3):38－41．

［11］樊平，戴双明，董盛．论治疗肾小球肾炎水肿的常用大法［J］．陕西中医，2009，30(9):1195－1196．

［12］汪玉良．肾性水肿中医治疗方法［J］．江西中医药，2010，41(328):41．

［13］王一强，张玉香．中医治疗肾性水肿之我见［J］．光明中医，2013，28(10):2147－2148．

［14］陈美芳，唐梅芳．郑平东治疗肾病综合征经验集要［J］．辽宁中医杂志，2008，36(8):1138－1139．

［15］田利军，张会云，田静．济生肾气丸加减治疗特发性水肿50例疗效观察［J］．河北中医，2010，32(11):1662．

［16］张晓明，李锋．肾性水肿中医临床治疗浅析［J］．陕西中医，2002，23(4):327－328．

［17］孙元莹，吴深涛，王暴魁．张琪教授治疗水肿的经验［J］．吉林中医药，2006，26(12):14－16．

［18］高飞．浅谈通肾络法在治疗肾性水肿的临床应用［A］．北京中医药学会络病专业委员会2010年学术年会论文集［C］．中国中医科学院西苑医院，2010:40－43．

［19］宋立群，郑敏敏．中药治疗肾病性水肿研究评述［J］．中医学报，2012，27(167):457－458．

作者：孙超 李应存 李爱国 单位：甘肃中医药大学敦煌医学国家重点实验室