帕金森病合并功能性便秘的中医特征

［摘要］目的探讨帕金森病合并功能性便秘的中医证候特征。方法296例帕金森病患者依据功能性便秘诊断标准分为便秘组123例和非便秘组173例。应用帕金森病证候量表(PD-PES-13)对两组受试者进行中医证候评分。比较两组中医证候积分和各证候分布频率，并用Logistic回归法分析中医证候对帕金森病合并功能性便秘发病的危险度。结果便秘组肾虚、气虚、阴虚、髓减、阳亢、内热、肝风的积分显著高于非便秘组(P＜0.05)，肾虚、阴虚、阳亢、内热、肝风的分布频率显著高于非便秘组(P＜0.05)。中医证候对帕金森病便秘危险度的分析显示，帕金森病合并功能性便秘的发生与阴虚(r=1.006，P=0.001)、阳亢(r=0.748，P=0.003)、内热(r=0.747，P=0.003)、肝风(r=0.733，P=0.008)、肾虚(r=0.516，P=0.031)具有正相关性。结论帕金森病合并功能性便秘患者的中医证候以阴虚、阳亢、内热、肾虚、肝风、气虚、髓减为主。

［关键词］帕金森病;功能性便秘;证候特征;危险度

1临床资料

1.1诊断标准

PD诊断标准参照2009年英国脑库制定的原发性PD临床诊断标准(UKPDC)［6］。第一步:诊断帕金森综合征:1)运动迟缓;2)至少有以下症状之一:(1)肌肉强直;(2)静止性震颤;(3)直立不稳(非原发性视觉，前庭功能，小脑基本体感觉功能障碍造成)。第二步:PD排除标准:1)反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状;2)反复的脑损伤病史;3)确切的脑炎病史;4)动眼神经危象;5)在症状出现时，正在接受神经安定剂的治疗;6)1个以上的家属患病;7)病情持续性缓解;8)发病3年后仍是严格的单侧受累;9)核上性凝视麻痹;10)小脑征;11)早期即有严重的自主神经受累;12)早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍;13)影像学检查可见颅内肿瘤或交通性脑积水;14)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍);15)四氢吡啶(MPTP)接触史。第三步:PD的支持诊断标准:1)单侧起病;2)存在静止性震颤;3)疾病逐渐进展;4)症状持续的不对称，首发侧较重;5)对左旋多巴的治疗反应非常好(70%～100%);6)应用左旋多巴导致的严重异动症;7)左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年);8)临床病程10年以上(含10年)。符合第一步帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备第二步中的任何1项，同时满足第三步中3项及以上者即可临床诊断为帕金森病。依据功能性胃肠疾病罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准［7］:1)必须满足以下2条或多条:(1)排便费力(至少每4次排便中有1次);(2)排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次);(3)有排便不尽感(至少每4次排便中有1次);(4)有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);(5)需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次);(6)排便少于每周3次。2)不用缓泻药几乎没有松散大便。3)诊断肠易激综合征的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

1.2纳入标准

1)符合PD诊断标准，符合功能性便秘诊断标准;年龄35～90岁;2)H＆Y分期［8］＜5期;3)自愿作为受试对象，签署知情同意书。

1.3排除标准

1)合并急性感染性疾病或慢性疾病急性发作期者;2)合并PD以外慢性疾病且影响日常生活质量者;3)有精神行为异常且不能配合完成量表测评;4)具有癫痫或外伤后癫痫病史;5)妊娠或哺乳期女性。

1.4一般资料

收集2013年11月至2017年3月就诊于北京中医药大学东直门医院、北京医院和北京大学第三医院的PD患者296例。按功能性便秘诊断标准分为便秘组123例，其中男71例，女52例，年龄(68.02±8.64)岁，病程(5.56±4.60)年;非便秘组173例，其中男96例，女77例，年龄(66.75±9.78)岁，病程(5.58±4.87)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经北京中医药大学东直门医院伦理委员会审查通过(批件号:ECSL-BDY-2014-36)。

2方法

2.1观察中医证候

课题组基于文献研究及前期研究结果［9］制定的帕金森病证候量表(PD-PES-13)，由经过一致性培训的研究人员根据该量表采集患者症状、体征及舌脉信息并进行证候辨别。该量表包括13个中医证型:肾虚、脾虚、气虚、血虚、阴虚、阳虚、髓减、血瘀、阳亢、内热、痰浊、气滞和肝风。每个证型包含7个条目，每个条目对应不同的积分值。将患者症状及舌脉所对应的积分值相加，得分即为证型积分，若积分≥7分则该证候成立。通过比较便秘组和非便秘组证候分布比率和积分的差异，归纳PD便秘的中医证候特征，并计算中医证候对PD便秘发病的危险度。

2.2统计学方法

应用SPSS19.0进行统计学分析。便秘组和非便秘组的中医证候积分经正态性检验显示两组均不服从正态分布，用中位数和四分位间距即M(Q25～Q75)进行描述，组间比较采用非参数检(Mann-Whit-neyU检验);两组中医证候要素比率以频数、百分率描述，组间比较采用χ2检验。以中医证候为自变量，以有无便秘(1=有，0=无)为因变量，采用Logistic回归计算中医证候PD便秘发病的危险度。P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1两组患者中医证候积分比较

因两组中气滞积分过低，故不列入本研究的统计结果中。便秘组肾虚、气虚、阴虚、髓减、阳亢、内热、肝风的积分显著高于非便秘组(P＜0.05)。

3.2两组患者中医证侯分布比较

因两组中气滞分布频率过低，故不列入本研究的统计结果中。便秘组中肾虚、阴虚、阳亢、内热、肝风分布频率显著高于非便秘组(P＜0.05)。

3.3中医证候对

PD便秘危险度的分析结果采用Logistic回归法计算中医证候对于PD便秘的危险度。PD便秘的发生与肾虚、阴虚、阳亢、内热、肝风具有正相关性，提示若PD患者具备5项证候中任何1项，则发生便秘的可能性大;OR值分别为1.68、2.74、2.11、2.11和2.08，提示具备这5项证候的PD患者发生便秘的危险性分别增加1.68、2.74、2.11、2.11和2.08倍

4讨论

本研究纳入296例PD患者，其中123例合并便秘，发病率为41.55%，较国外文献报道［3］中的结果低，考虑可能与纳入患者年龄、性别比例或PD严重程度的差异相关。研究发现，便秘的严重程度与PD的发病风险密切相关，且显示随年龄的增长有上升趋势［10］。女性的排便频率往往低于男性，性别对其发病率有影响［11］。再者本研究病例均来自就诊于北京市三级甲等医院的PD患者，并未深入社区，故所收集病例疾病严重程度较文献报道可能尚轻，考虑或与此也相关。PD便秘属于“颤证”和“便秘”的合病，其病因病机较便秘应有不同。PD便秘患者在辨证论治过程中应将其看做一个整体，病证结合治疗。《医宗必读•大便不通》云:“更有年老津液干枯，……皆能秘结”，即阴精亏虚，肠道干涩，导致大便干结，排出困难。此外，肾主五液，司二便，肾阴亏耗则肠道干涩，传导失常形成便秘。《杂病源流犀烛•大便秘结源流》曰:“大便秘结，肾病也。”肾虚，阴精亏虚，脑失所养，髓海不足，疾病逐渐进展，以致髓减越重。靳昭辉等［12］指出髓减贯穿PD疾病的全过程，故而PD便秘患者阴虚、肾虚、髓减多见。肝属厥阴风木之脏，体阴用阳，阴不潜阳致阳亢，阳亢日久，化内热生风而致震颤。阳亢内热，亦可致使肠胃积热，耗伤津液，致肠道干涩燥结，形成便秘。《景岳全书•杂病谟•秘结》曰:“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥”，故PD便秘患者阳亢、内热多见。《景岳全书》大便秘结一证中提及“风秘”。《临证指南医案•便闭》记载:“吴脉右如昨，左略小动，肝风震动，里气大燥，更议镇重苦滑，以通火腑，逾六时便通浊行，亦肝喜疏泄之一助，更衣丸一钱五分”，论述了肝风起而津散，内燥肠道失润，致使大便干燥不易排出，为PD便秘肝风多见提供依据。本研究还发现气虚的积分便秘组显著高于非便秘组。究其原因PD为慢性病，疾病日久，身体机能下降，气虚逐渐形成。孙一奎《赤水玄珠•颤振门》［13］提出，气虚可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”。年老体虚，病久气虚，气虚传送无力，大肠传导失常，进而出现便秘。综上所述，本研究认为PD便秘的中医证候分布以肾虚、阴虚、阳亢、内热、肝风、气虚、髓减为主，且前5种证候可能是PD便秘发病的危险因素。与单纯性便秘的病机有所不同，为PD便秘的临床预防和治疗提供了辨证思路。但PD的临床症状表现具有复杂而多样化的特点，故对其中医证候的研究涉及范围甚广，今后要努力拓宽研究范围，以利于更加明确PD及其非运动症状在中医证候方面的特征，进一步更好地指导临床辨证施治。

作者：张天清 时晶 李婷 秦斌 樊东升 李小刚 刘娜 李雨濛 周沪方 田浩林 纪显玥 贾冬冬 田金洲 单位：北京中医药大学东直门医院 北京医院 北京大学第三医院