非酒精性脂肪性肝病中医辨治思路

摘要:随着生活条件及习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病作为非感染性肝病，发病率呈逐年上升趋势，本病临床症状少且无明显特异性，给中医四诊信息收集、病机分析及证型判定带来困难，中医诊治建立在准确辨证的基础上，本文通过探讨非酒精性脂肪性肝病中湿、热、痰、浊、瘀等病理因素特点、联系及鉴别要点，分析本病正虚与邪实的阶段性特征及病理性质演变，理清病位脏腑，尤其是本病中肝与脾、肾、肺的关系，系统阐述本病病机特点，以期优化非酒精性脂肪性肝病的中医辨治思路。

关键词:非酒精性脂肪性肝病;中医辨治;肝癖

1病理因素多

现代医学认识到非酒精性脂肪性肝病和代谢紊乱、胰岛素抵抗、炎症反应相关，该论点与本病的中医学多从内伤立论相一致。非酒精性脂肪性肝病病理因素繁多，可细分为湿、热、火、风、寒、痰、饮、水、浊、瘀、毒、虚等，其中湿、热、痰、浊、瘀尤为常见，而虚主要表现为脾虚。本病多种病理因素可相互夹杂，尤其是阴阳属性相似或相反的病理因素之间，存在相互胶结，相互孳生的特点。

1.1湿与热

肝胆湿热作为非酒精性脂肪性肝病，尤其是非酒精性脂肪性肝炎的常见证型，其临床表现为形体偏胖、胁肋不适、灼热、口苦，可合并恶心欲吐、小便短赤或黄、大便或干或溏，可伴有头身困重、心烦不安，甚则身目发黄、舌红苔黄厚而腻、脉弦数或濡数。从病邪的阴阳属性分析可知，湿为阴邪，热为阳邪，阴阳有互根互用，对立统一的特性，因此湿热相合，形成一个相对稳定的阴阳小系统，故有“如油入面”之语。治疗上单纯应用祛湿、燥湿、化湿、利湿之法，有伤阴助热之虞，而单纯清热、泻热，应用苦寒、甘寒、咸寒之品，与湿皆属阴性，又有同气相求之弊，导致治疗棘手。

1.2痰与浊

巢元方所著《诸病源候论》曰:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。中医之痰有狭义和广义之分，狭义之痰多为有形之痰，可经咳吐而出，或见壅结成窠，多有形可征。广义之痰，泛指体内由于水、湿、津、液代谢异常而成的病理产物，可停留或随气升降，见于机体任何部位，一般无形质可见，不易察觉且变化多端。非酒精性脂肪性肝病中痰的特点，疾病早期以无形之痰为主，此时多为单纯性脂肪肝前后，机体因水谷精微摄纳过度，伤及脾胃，或过于安逸少动，久坐伤肉、久卧伤气，脾阳失展，气血津液运化失常，膏脂厚腻开始逐渐形成;及至本病中期，多为非酒精性脂肪性肝炎阶段，痰呈有形之质，结于皮里膜外，蕴结中焦，进一步阻碍脾胃运化，促进病情进展。浊之本义为饱含泥沙杂物的污水。广义的浊泛指体内一切秽浊当除之物;狭义的浊为机体代谢障碍所形成的病理产物，与痰、湿有相似之处，但浊更侧重在气血津液中的膏脂厚腻过剩，气血充养作用、津液的濡润作用不能有效发挥。常表现为上腹部B超见胆囊及胆管无明显异常，但胁肋似胀非胀、似痛非痛，隐隐不适，为肝区络脉失于气血津液充养濡润，滞涩不通所致，同时可伴有腹围增大、大便黏腻不爽等症状。笔者认为，痰、浊皆由内生，其鉴别要点在于，内生之痰形成后，或壅塞气机运行，或结聚皮里膜外;浊则与气血津液相并，循行脉络之间，灌溉脏腑四旁，现代检查手段可见血脂、尿酸、血糖升高，都可纳入浊的范畴。在本病而言，痰多表现为形体肥胖，腹围增加，肢倦乏力，周身困顿，舌苔白腻或罩黄;浊之征象则多为脂膜壅盛，肌肤丰盈，脂络油腻，滞涩络脉，气机不能畅行，此“尊荣人骨弱而肌肤盛”之谓也;浊蕴日久可化热，则见有面色红润油腻，肌肤为蕴浊之气血充养，见有腠理丰厚，毛囊臃肿，皮肤粗糙等表现。痰、浊之间关系密切，病程中时有兼夹，如浊蕴甚者可出现脂瘤的局部沉着，当辨为浊甚析痰。究其根本，痰浊均为阴邪，其产生均与脾运化功能相关，均为水谷精微不归正化，酿生而来。不外饮食自倍或劳逸失当，致脾虚或脾困，不能运化，首先成浊，渐次成痰，痰之与浊，有时难以截然分开，治疗上可痰浊并提，如本病常用治法化痰泄浊，就是痰浊并治之例。

1.3痰与瘀

瘀之为义，《说文解字》言“积血也”，有凝滞之意，即瘀滞不行，“瘀血不去，新血不生”之谓也。瘀之形成，就非酒精性脂肪性肝病而言，多与“久病入络、久病入血”相关，病程多迁延较长时间。先以气血运行不畅、肝络阻滞致瘀;后有血热蒸迫、不循常道、妄行脉外致瘀之变;另有脾气亏虚不能摄血，中阳受损、寒凝血脉所致血行瘀滞者。痰乃津液之变，瘀乃血液涩行，津血同源异歧，故痰瘀可互相渗透，互相转化，其性同属阴邪，皆有难祛难化的特点，痰瘀相互搏结这种病理状态持续存在，日久胶结不解，导致疾病持续进展。痰瘀搏结，非辛热开破之品难以化解，然肝病常见湿热，且痰瘀日久，壅滞伏阳，性味辛热之品有助热动血之虞，故而临床掣肘，治疗棘手，多宜缓图，难期速效。另外，肝病之“毒”也非鲜见，毒之来源细分两端，一为感受疫毒之邪，如各类病毒性肝炎，不在本文非酒精性脂肪性肝病讨论范畴;一为诸多病理因素蕴结化毒。毒之特点，多与他因相合。如外感疫毒可合并湿热之邪;而湿热、瘀血、寒湿、气滞、风火等病理因素蕴结日久，根据机体气血盈亏，酿生内毒，最突出的表现可为面色晦暗或垢腻，其成也渐，其消也缓。其他病理因素有风与热并，风与痰并，热与痰并，热与瘀并，瘀与毒并，不一而足。

2病理性质杂

非酒精性脂肪性肝病不仅病理因素多，其病理性质随着病情演变，也多兼夹。临证常表现为虚实两端，虚实互见，虚实相因。可以表现为虚中夹实，以虚为主;或以实为主，兼有正虚。虚证可有阴阳气血亏虚之别，初见虚证，多在气血，可表现为气虚，又可细分为肝气虚、脾气虚、肺气虚、心气虚，尤以脾气亏虚为最常见，也可出现肝脾气虚，心脾气虚，肺脾气虚，日久可见肾气不足，但凡涉及肾气，多已现阳虚端倪;肝为藏血之脏，用阳而体阴，故肝病日久多可致血虚。此种血虚，多兼阴虚，与本病饮食膏粱厚味郁热于内，长期熬夜不寐生活节律紊乱，导致阴血内耗，肝血燥结、络脉滞涩有关，临证未必见到面色白、或面黄无华、唇甲色淡这些典型血虚表现，而以肝体失养，肝络失养见症为主。心肝两虚，心脾血虚等多脏同病也不少见。非酒精性脂肪性肝病发病有着显著的时代特征，与现代生活条件的改善、饮食过度、能量剩余、劳逸适度密切相关，与营养不足、气血生化乏源导致的气血、血虚之虚证有较大区别，临证更多见虚实夹杂，或以实证为主，兼有肝脾肾亏虚。本病实证根据病理因素之异而呈不同表现，如湿性黏滞重浊，可见乏力纳呆、肢体经络、头身困重、舌苔白腻或黄腻、脉象弦或滑等。热性祗张，可见面色红赤、急躁易怒、肝区灼灼不适、心烦不安、唇舌焮红，脉象多弦数、滑数等。瘀性阻滞，血行不畅，典型者可见肝区刺痛，午后或入夜尤重，痛处不移，唇甲紫暗，舌质可见瘀斑，舌下经脉瘀曲;又有瘀之不典型者，多从肝病易伤及血分，易于入络立论，瘀血症状可不如前述典型，甚者邪正之间无明显偏盛偏衰，亦无突出阴阳消长不平征象，可仅见胁肋刺痛不舒、舌质偏红，隐透紫气，容易为临证忽视。

3涉及脏腑广

非酒精性脂肪性肝病存在代谢紊乱的根本发病机制，是一种涉及多系统的疾病。中医理论认为肝五行属木，将军之官，喜条达恶抑郁，调畅一身之气机，又为藏血之脏，与其他脏腑关系密切，其中脾脏最为突出。现代医学认识到食物经口咽等消化道上部器官摄入后，经胃机械性和化学性消化后形成食糜，通过小肠微绒毛吸收入血，由门静脉进入肝脏，肝脏发挥营养吸收、转化、利用的功能。《素问•经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，中医脾脏为水谷运化的重要脏器，在功能上涵盖了解剖学肝脏的部分作用。非酒精性脂肪性肝病的肝细胞脂肪沉积，必然会影响到中医脾的运化功能。在生理结构上，因脾胃为中州，与肝相倚，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降功能有赖于肝气的正常疏泄，仲景言:“见肝之病，知肝传脾”，故非酒精性脂肪性肝病患者最常见波及脏腑多为脾胃，甚至为首发症状，如纳差、乏力、厌油、大便干结或便溏、口干口苦或口中黏腻不爽或口甜。另一方面，肝为五脏之贼，五脏相因，其中肝肾关系密切，中医理论认为肝肾同源，肾气亏虚，清浊不分，精血不生，使痰湿、瘀血蓄积于肝，形成脂肪肝，或是肾阳不足，精微失于输布，脂浊郁积于肝。故而有学者认为本病根本在于肾虚，肾水不能涵木，肾阳不能暖土，而致肝失疏泄、脾失健运，血脂失于正常运化，阻于肝则形成脂肪肝［6，7］。肝和肺存在五行生克关系，其一体现为金能制木，肝为甲木，内寄相火，本病中湿、痰、浊、瘀等病理因素，郁结日久，从而化火，易出现木火刑金，故清金可以制木;其二体现本病脾虚土不足无以生金，当培土生金以制木。另外，肝胆互为表里易致肝胆失疏，而肝胃郁热之吞酸嘈杂，心肝火旺之性急易怒，肝阳上亢、甚则扰动内风之眩晕头痛，均可见于非酒精性脂肪性肝病的病程中。综上所述，非酒精性脂肪性肝病作为非感染性肝病之一大类，发病率高，在我国呈逐年上升和年轻化趋势。中医诊治本病有其自身优势，从病因病机切入，把握本病常见病理因素，如湿、热、痰、浊、瘀等及各自鉴别要点，掌握以脾气亏虚、肾气不足为主的正虚特点，围绕正虚邪实主次，厘清病位脏腑，是取得较好疗效的重要前提和基础。

参考文献

［1］中国中西医结合会消化系统疾病专业委员会．非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见(2017年)［J］．中国中西医结合消化杂志，2017，25(11):805-811.

［2］中华中医药学会脾胃病分会．非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)［J］．中医杂志，2017，58(19):1706-1710.

［3］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会．非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(2):155-158.

作者：方南元 孙晓琦 沈佳 陈广梅 万凌峰 单位：南京中医药大学附属医院感染科 南京森林警察学院校医院 江苏省第二中医院治未病科