对医疗保险的建议精选(九篇)

第1篇：对医疗保险的建议范文

【关键词】基本医疗保险基金； 会计核算基础；收付实现制；会计科目； 会计报表

为规范社会保险经办机构的会计核算行为，财政部于1999年制定了《社会保险基金会计制度》，其中对基本医疗保险基金的会计核算基础、会计科目核算内容、会计报表的填制等进行了明确。2003年，根据社会保险事业发展的需要，财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》，其中对医疗保险基金会计制度进行了补充和完善。这两项会计制度的先后实施对加强基本医疗保险基金管理、规范会计核算、确保基金的安全和完整发挥了重要的作用。但随着改革的不断深入，现行基本医疗保险基金会计制度的一些不足日益显现。

一、当前基本医疗保险基金会计制度存在的问题

（一）以收付实现制为基础的会计核算存在制度性缺陷，不能反映基本医疗保险基金活动的真实结果

《社会保险基金的会计核算制度》第四条规定，社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。基本医疗保险基金是社会保险基金的一个重要组成部分，也就意味着基本医疗保险基金的会计核算只能采用收付实现制。这主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算，以实际收到或支出的款项为确认标准，能如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。在我国医疗保险基金会计核算的初期，其会计核算主要是记录基金的收入、支出和结余情况，用收付实现制可以比较真实地反映医疗保险基金的实际收支情况，在当时也是适用的。但随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险基金的会计核算已不单纯是基金的收入、支出和结余，还包括基金的监督和管理、保值和增值等情况，参保人、监督机构、管理机构也都希望获得更全面、真实的财务信息，如基金的筹集是否及时和足额，是否合理运用等。而以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医疗保险基金中以现金实际收支的部分，并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的债务（借入款项的利息、个人账户的应计利息）等。这些“隐性债权”和“隐性债务”在医疗保险基金的会计账务和报表中得不到反映，造成医疗保险基金的会计账务和报表不能准确记录、反映基金的资产、负债和运行情况，不利于防范基金支付风险。

（二）会计科目的设置与会计报表的填制要求不符

社会保险基金会计制度在《资产负债表》和《基本医疗保险基金收支表》中均设置了“待转基金”项目，用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，与“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目处于同一核算序列，与“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目呈对应关系，却未在会计科目表中设置“待转基金”科目，使医疗保险基金会计科目的设置与会计报表的填制脱节，导致医疗保险基金会计报表的表内、表间相关数据勾稽关系不明确，不方便使用者正确理解会计报表。

（三）对年末未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法有待改进

社会保险基金会计制度在第四章第二条对年末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：对年末仍未确定归属的医疗保险费，根据经验比例划分基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”，下年初再做相反分录予以转回。“待转保险费收入”、“待转利息收入”月末余额反映尚未确定归属的医疗保险费和利息收入，年度终了应无余额。笔者认为，将年末未确定归属的医疗保险费收入和利息收入按经验比例划入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，会使“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目年末数虚增，违背了财务数据真实性原则的要求；另一方面，“待转保险费收入”、“待转利息收入”作为收入类科目，其余额应转入基金类科目集中反映，月末和年末应均无余额。

（四）对基本医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差异未提出账务调整方法

实际工作中，按期初比例划分的基本医疗保险个人账户基金的账面余额不可能非常准确，因为中途可能有职工因死亡等原因退保，退保次月起职工就不再缴纳医疗保险费，经办机构必须相应对退保职工个人账户余额进行调整，这必然导致基本医疗保险个人账户基金实际余额与账面余额存在差异，有的统筹地区这种年度差异额可能很大。而现行社会保险基金会计制度未对这种财务现象提出相应的会计处理办法，存在制度盲点，使经办机构在年度结转时只能根据经验和需要进行账务调整，导致各经办机构账务处理方法不统一，不便于审查和考核。

（五）会计报表中“待转基金”项目的填制方法有待完善

在对《基本医疗保险基金收支表》的编制说明中，社会保险基金会计制度对“待转基金”项目的说明如下：“待转基金”项目反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，本科目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目期末的贷方发生额“指1到11月份”合计填列。事实上，“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目的贷方发生额包括了能确定归属的和未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，这使“待转基金”项目的核算内容和填制要求自相矛盾。另外，在《资产负债表》中，社会保险基金会计制度也设置了”待转基金”项目用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，并提出该项目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目的期末余额“指1到11月份”填列。从两个报表中“待转基金”反映的核算内容理解，其填制金额应是一致的，但其填制方法的不一样又必然导致两个报表中“待转基金”的填制金额不一致，使《基本医疗保险基金收支表》和《资产负债表》的表间勾稽关系互相矛盾。

二、完善基本医疗保险基金会计制度的建议

（一）改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法

基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等，应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费；缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费；社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的，由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账；同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支，则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。

（二）增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法

应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”/“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”；确定归属时，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”；月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后，可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整（差额应附有明细清单），有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。

（三）完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法

笔者认为，在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。

【主要参考文献】

[1] 财政部.社会保险基金会计制度（财会字[1999]20号）.

[2] 财政部.社会保险基金会计核算若干问题补充规定（财会[2003]19号）.

第2篇：对医疗保险的建议范文

一、保险公司与医疗机构合作模式

（一）保险公司与医疗机构签订协议进行合作

该方式是指保险机构在业务发展工程中根据实际需求在某一地区对满足相关条件的一家或几家综合性或专科医院（一般是二级甲等以上的医院）为当地参加保险的人群提供优质的定点医疗服务，主要通过与医院签订合作协议，让医院作为参保群体的定点就医服务点，同时签订协议的医院也得保证自身要有效控制就医费用和对就医的人群实行实名制，并为参保的人群提供优势高效的医疗服务；合作医院要严格按照保险公司所认定的药品目录为病人开具药物，严禁开具目录之外的药品或提供其他的检查，如果没有按照协议的中的规定，那么产生的费用参保人员将得不到报销。另外，当合同中约定的风险事故发生后，报销按照程序对参保人员的就医情况进行核保、赔偿调查时，医院有必要为其提供相关资料，确保保险公司收集的信息真实有效。这种保险公司与医疗机构通过签订协议进行合作的模式主要是为了控制或降低医疗成本，一方面可以降低投保人的保险费率，另一方面也可以凭借医院的优质服务提高自身的市场竞争力，不断做大做强，从而达到商业健康保险良性循环和健康发展的目的。

从可行性看，保险公司对医疗机构的考核有时会对医院的工作人员的行为带来一定程度的限制性。相应地会对医疗服务的提供者的利益产生影响，如果签订协议后，这种对利益的影响渐渐增大而导致其综合利益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止。因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗服务提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。但给予较大的补贴，保险公司的利益又会有损害，因此，综合说来，该模式的可行性不是很大。

（二）保险公司以入股或收购医疗服务机构的形式与其合作

这是指保险公司以收购或者参与股权的形式介入健康保险的定点医院，从而参与医院的管理，能在一定程度上减少医疗费用，使商业健康保险能够更好地发展。

从可行性看，若能较好地选取合作对象，这种模式的医保合作有利于保险公司掌握管理的主动权，对医疗服务中的风险也易于控制，能够有效地杜绝被保险人的逆向选择和道德风险，也能够为被保险人提供全面的医疗服务。但随着健康保险的推广，购买健康保险的人群增多，如果保险公司采取该模式对被保险人的就医地点进行限制，则很可能造成医疗资源的过度集中，从而对其他医疗服务机构来说导致不公平现象的产生。但是在目前健康保险发展的初期，这种医保合作模式还是很可取的。

（三）保险公司自己或与其他保险公司合作筹建相关医疗机构

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用资金建立自己附属的医疗机构，整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作。

从可行性看，这种模式的医保合作使保险公司能掌握医疗费用控制的主动权，能够很好地控制医疗费用，也能够为被保险人提供较好的医疗服务，并且实行保险与医疗服务一体化，但是采用这种模式使得保险公司要投入很大的成本，而且让被保险人能够选择的就诊地点过于狭窄。

（四）建立健康管理组织，发展管理保健型健康保险

健康管理组织是“通过运用管理学的方法和手段，对个体或者整体群体健康状况及其影响的因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务”的组织。保险公司可以通过与健康管理组织的密切合作达到与医疗服务机构合作的目的。从本质上来说，也就是保险公司要发展管理保健型健康保险。这种保险的根本原则就是要负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务结合起来，其特征包括：严格的医药使用审核、对医院医疗行为的监督与分析、有门诊基本保健医生来管理病人等。

从可行性看，介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织形式能够较好地受到保险公司的监督和管理，保险公司与其合作的其行性还是比较高的。关于管理保健型健康保险，因为其不仅能有效快速方便地为被保险人提供医疗服务，也能够快速地进行补偿，同时，它不仅能够鼓励提高医疗服务的效率，还能够鼓励提供使客户保持健康的一些医疗服务，能够使被保险人更加关注自己的健康，防止事后的道德风险的产生。[1]

二、我国平安集团的实践

2008年4月，平安集团通过旗下的平安信托与中山大学设立的国有独资有限责任公司合作投资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司，平安信托持有80%的股权，中大控股持有20%的股权。经约定，宜康首期投资额为2亿元，最高目标投资额为5亿元。宜康最初的目标是在华南地区建立高端的体检和诊断中心，并通过此中心向珠江三角洲的各大城市进行扩散，渐渐与其各地的知名医院建立VIP病区和门诊部， 同时在这些医院实行香港特色的医疗服务，打造成领先国际水平的医疗交流平台，建成一个整合体检、医学诊断、健康管理、门诊、VIP病房的医疗服务网络。在分工上，平安信托主要是负责客户、销售渠道的开发与管理，中大控股主要是利用中山大学附属医院和相关医疗技术、资源并提供技术支持。这样在这次的合作实践中，一个拥有资金、销售，一个拥有先进的医疗水准，可以说是优势互补，相得益彰，共同促进。

2009年4月16日，中国平安保险与慈铭健康体检集团在上海签署战略合作协议，平安正式参股慈铭体检，参股比例约为15%。在平安之前，中国人寿曾与慈铭签定了参股合作协议，但是最终囚未接到保监会的批复而作罢。平安之所以能成功入股慈铭，是依托旗下平安信托，避开了保监会的监管。

健康险、寿险在投保过程中常存在体检信息不真实或过度服务的问题，前者影响保险人的风险控制，后者增加被保险人的负担。通过参股体检机构，平安得以规范体检流程，提高风险管控质量，又能分享经营成果；慈铭体检则获得了共享平安集团庞大客户资源的机会，从而帮助自身业务不断成长。

三、结论与建议

我国医保合作模式应选择保险公司参股医疗机构模式。借鉴国内外保险公司和医疗机构合作模式的成功案例，结合我国的实际保险公司选择参股医疗机构的模式更有利于我国商业保险公司的发展，更有利于控制不断增长的医疗费用。

尽快确定我国医改方向和政策，修改保险法规鼓励商业健康保险发展，增加商业健康保险的吸引力。增强保险公司的议价能力，建立独立有效的健康保险评估机制。借鉴国外健康险的发展经验并针对我国目前的情况，我国商业健康险必须在医保合作模式有所创新，才能在更加方便地满足人们需求的前提下使得保险公司达到利润的最大化的目标。（作者单位：河北联合大学）

第3篇：对医疗保险的建议范文

关键词:医疗责任保险;理赔纠纷;第三方处理机构

中图分类号:D9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)05-0263-02

1 医疗责任保险纠纷第三方处理机构简介

医疗责任保险,是指在保险期限内或在追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理和相关活动工作中因过失发生医疗事故或医疗差错,造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期内首次提出申请的、由保险人负责赔偿的保险品种。

该险从1997年开始登陆我国,已经十三年,经历了最初的“叫好不叫座”的尴尬。2007年卫生部、国家中医药管理局与中国保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,引导医疗机构树立正确的风险意识,要求各级卫生、中医药管理部门充分认识医疗责任保险的重要性,充分利用保险等经济手段,有效化解医疗风险。该《通知》的出台,是在我国北京、上海、昆明等城市都已由政府统一推行医疗责任保险试点并取得一定成效的基础上,落实《国务院关于保险业改革与发展的若干意见》中关于“通过试点,建立统一的医疗责任保险”精神的具体体现,是贯彻落实党中央和国务院关于优化医疗执业环境要求的重要举措。

在探索实施医疗责任保险的过程中,人们认识到通过保险机制合理转移和化解令医务人员困扰的医疗纠纷,不仅要有完善的医疗责任保险制度,还需要建立有一个由医学专家、法学专家和保险专业人士组成的中立与独立的第三方解决机构,以负责对理赔有争议的纠纷进行审核裁决。这样一来,一旦发生纠纷、事故,由第三方在适当的时候代表医方与患者接洽处理;而投保的医院和医生则可以避免纠纷全面接触,仅就专业问题做相应准备,向第三方提交相应的资料,专心于自己的业务工作而无后顾之忧。这将会有效地减少医疗纠纷和事故,保持医院的稳定经营,从而提高医院信誉和市场竞争力。保险公司并不能算作真正意义上的“第三方”,因为作为“医责险”机构的保险公司,实际上是医疗机构的方。医疗机构责任的大小,直接涉及保险公司的自身利益。因此,推行医疗责任保险,必须建立公正的“第三方”医疗事故责任认定机构以及医疗纠纷调解机制,并明确赔付标准。就像交通事故处理和赔付一样,让责任认定和理赔各行其道。只有这样,才能确保医患双方地位的平等、赔付的公平合理,在一定程度上消除“医闹”。

2 我国已建立的医疗责任保险纠纷第三方处理机构

2.1 上海医疗事故责任保险处理中心

上海医疗事故责任保险处理中心成立于2002年,是在上海市卫生局的统一部署下,由中国人民财产保险公司上海分公司委托国际医学交流中心予以组建的。

“处理中心”设总部及十三个分中心。“处理中心”的工作人员以医学专业人士为主,其中中高级职称者占96%,均有丰富的医疗事故纠纷处理、临床及管理经验;还有PICC专业理赔人员及有关专业律师,其根据业务工作需要,组织并建立了涉及24个学科、100余名专家组成的专家咨询委员会。

“处理中心”的主要工作职责为:一是协助投保医疗机构共同处理并协商认定医疗事故争议的性质及责任程度;二是与医患双方共同协商确定赔偿金额;三是投保医疗机构参加民事诉讼;四是负责办理医患双方协商解决、行政调解及司法诉讼三种途径的理赔手续。“处理中心”总部主要承担对十三个分中心的业务培训、指导、协调及行政管理等职能;各分中心主要承担医患争议的接待工作,协助投保医疗机构对医疗纠纷的处理;专家咨询委员会主要对疑难案例提出定责咨询意见。

2.2 安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心

2007年安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心正式成立。该中心的工作程序是:医患纠纷发生后,市医疗纠纷调解中心根据医患任何一方的要求,及时派员赴现场了解情况并进行调处,第一时间将医疗纠纷从医院内转移到医院外进行有序处理。调解成功的,双方签订最终的调解协议书;不接受调解或经调解组织调处未能达成协议的,引导其通过医疗事故鉴定程序或司法途径解决。在医疗纠纷调处过程中,调解中心具有调阅、复制相关病历资料,调查相关医疗机构及医务人员的职权。同时该中心的运行费用在保险费中支付,不再向医患双方收取任何费用。

2.3 北京市医疗责任保险调解中心与北京市医疗责任保险协调中心

中国人民保险公司北京分公司与北京市卫生法学会下设的医疗纠纷调解中心(以下简称“调解中心”)签订了《合作协议书》,授权“调解中心”依照协议对其被保险人在诊疗护理过程中引发的医疗责任纠纷直接进行处理。对患者不愿意通过司法途径解决的纠纷,由该中心负责调解,进行医疗事故技术鉴定,出具《医疗事故技术鉴定书》,为保险公司理赔提供医学依据。中国太平洋保险公司北京分公司则与北京医学教育协会合作成立了医疗纠纷协调中心(以下简称“协调中心”),对其被保险人的医疗纠纷进行调解处理,对调解不了的纠纷“协调中心”则协助医疗机构参与诉讼。同时中国太平洋保险公司通过“协调中心”依托北京医学教育协会,利用其专家组成员,参与索赔案件的调查处理,并根据调解的结果进行保险赔付;同时还利用其教育资源优势,委托该“协调中心”结合有关案例对医务人员进行有关法律、法规、规章及政策培训。凡“协调中心”处理过的医疗纠纷案件,北京医学教育协会都将其汇总分析,同时对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见,并纳入对各医疗机构的培训内容中。

在比较以上医疗责任保险纠纷第三方处理机构的基础上,我们提出应当设立中立的第三方调解机构,以此来实现医疗责任保险纠纷公平、公正地处理。

3 设立中立的第三方调解机构的构想

3.1 独立的第三方机构由谁出资建立

在交通事故处理和赔付中,责任认定由交警部门负责,而保险公司根据交警部门对当事人双方的调解结果来进行赔付。交警部门在纠纷处理中,充当了第三方调解机构的角色,但该机构不会向保险公司和车主收取任何费用,这样第三方调解机构才能保证其中立,保证责任认定及赔付的公平。

同样,在医疗责任保险第三方调解机构的设立中,我们认为也应参照交通事故处理机构的设立,将这个第三方机构设在各地司法局或者公安部门的一个下属机构,经费由国家财政拨款;或者由司法或公安部门来委托具有处理专业性很强的医疗纠纷能力的社会团体或中介组织来具体处理纠纷,经费由国家财政拨款。

3.2 参与纠纷处理的技术保障

在实践中,我们常常会遇到医学专家和法学专家、包括法律实务工作者或具有双重学历(医学、法学)的司法鉴定专家以及社会公众对医疗事故、医疗过错的认识、理解不同,甚至大相径庭,究其原因是与各自所学专业和社会角色、环境不同有明显的关系。临床医学专家是从医疗、护理的行为过程到结果,而司法鉴定专家是以结果审查或推导医疗、护理行为过程有无过失、因果关系及责任程度,这在具体鉴定的个案中是有区别的。而医疗纠纷还可能涉及从临床医疗到医院管理的各个环节,因此第三方调解机构必须配备本专业的临床医学专家、药学、护理、卫生行政、医院管理、卫生法学、律师、法官和保险专业人员,以利共同认定责任和处理纠纷,确保处理结果的客观与公正。

3.3 参与处理纠纷的程序保障

设计一套从医疗争议发生的出险报告、受理、调查取证、鉴定、协调、协议、计损、复核、理赔、结案等规范化、程序化、标准化的工作程序。我们以北京市医疗纠纷调解中心的调解程序为例,来探讨这种规范化程序的实现。

调解中心在不断完善办案三级审核制、违规操作记录备案、错案追究内部监督制度的同时,邀请相关行政机关派员参与调处的公开听证,建立起行政、社会和内部监督三位一体的监督机制。其医疗纠纷调解工作程序为:

急案、大案发生调解中心24小时热线值班急出现场勘查处理;

普通案件发生报医疗责任保险部调防处医患双方申请受理立案调查取证(人证、物证、病历) 调解处理案件分析讨论会疑难问题专家会诊定性、定损、计赔20 个工作日见面三级审核结论告知三方(医院、患方、保险公司) 结案盖章签字(达成协议) 整理归档。

3.4 收集各种医疗责任保险和医疗风险数据、预测医疗责任保险的发展趋势,提供防范医疗纠纷的建议

在美国,医疗责任监测所(Medical Liability Monitor)不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯,预测医疗责任保险的发展趋势,而且提供法律服务。美国医师保险协会是由50多家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险机构,与医疗责任监测所相比,其突出的特点在于为其会员公司提供保险再教育服务。美国医疗保险服务公司(ISO)是由保险公司组建的责任保险费率厘定机构。以上组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高。

在国内众多的医疗纠纷处理机构中,笔者认为可以借鉴北京的医疗纠纷协调中心的方法,利用其教育资源优势,将调解机构处理过的案件,结合有关法律、法规、规章和政策,对医务人员进行培训,对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见;同时建立一个医疗风险数据库,通过计算机网络技术,录入医疗服务质量、医疗风险、医疗机构上一年度的医疗事故数量等,逐步构建我国医疗责任风险监控体系,以提高医疗机构的医疗和管理水平,促进医患和谐。

参考文献

[1]罗向明.建立强制医疗责任保险适应医疗体制改革[N/OL].经济导刊,省略,2005-12-9.

[2]佚名.推行“医责险”要有配套措施[N].中国青年报,2007-08-03.

[3]李宇阳,岑美先,柳鑫,陆健康.杭州市实施医疗责任保险的实践[J].中国卫生事业管理,2006,(2).

第4篇：对医疗保险的建议范文

第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔〕59号）和省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。

第二章适用范围

第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。

第三章基金筹集和核算

第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。

第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。

第四章定点医疗机构的确定、选择和变更

第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：

（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。

（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。

（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。

第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：

（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。

（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。

（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

（四）医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。

第五章医疗待遇与费用结算

第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：

（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。

（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。

第九条普通门诊统筹待遇标准：

（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。

（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：

（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。

（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。

（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。

（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。

（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。

第十一条费用结算：

（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。

（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。

（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。

（四）普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。

（五）参保居民因病未在协议机构就诊，所发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。

第六章监督管理

第十二条社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。

享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。

市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。

第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。

第七章附则

第5篇：对医疗保险的建议范文

关键词：美国政治　美国社会　奥巴马　医疗改革　全民医保

2009年1月奥巴马入主白宫后，紧锣密鼓地倡议和启动了内政外交诸多议题的改革。就国内政策而言，影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远，也是奥巴马最重视的，莫过于对美国医疗保健体系(health care system)的改革。本文力求较全面地探讨这场改革的背景、目标、原则和难点，概述其中的曲折及有关利益各方激烈博弈关键阶段的情况，分析本次医疗改革的特点、成果及前景。

一　美国医疗保健体系的现状和基本问题

美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结束后逐渐演化成型的。它所包含的众多矛盾凸现为一个在发达国家中绝无仅有的现象：在这个全球最富有的国家，政府和个人全部支出的1／6用于医疗保健，而与此同时，有近1／6的国民没有任何医疗保险。虽然这两个1／6可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题，但鉴于本文所谈问题的复杂性，为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革(以下简称医疗改革)的内容和主要争议，有必要对美国历史上的改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾。

(一)奥巴马之前的美国医疗改革

美国政治家公认，美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多・罗斯福。1912年总统大选期间共和党分裂，西奥多・罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选，在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度，联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张。虽然竞选失利，但实现全民医保从此成为美国有识之士追求的一个梦想，为此而进行的努力持续了近百年。

20世纪30年代大萧条时期，富兰克林・罗斯福总统实行新政，于1935年推出《社会保障法》(Social Security Act)，并开始设计全民医疗保险制度。由于严峻的经济形势和政治条件所限，关于全民医保的条款未能列入《社会保障法》的最终文本。此后，国内外环境和第二次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而终。

美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门。1949年11月19日，他向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保制度的设想。美国医师协会(AMA)表示坚决反对，认为这种改革的目标就是要实行“公费医疗”(Socialized Medicine)。由于当时冷战气氛浓烈，思潮甚嚣尘上，内部亦有分歧，加上朝鲜战争突然爆发，改革议案终未诞生。

1965年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教育改革为特色的“伟大社会”构想。当年春季，国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划(Medicare)和服务低收入人群的医疗补助计划(Medicaid)，7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过40多个其他医疗法案，从而完成了自1935年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革。

尼克松政府后期，医疗改革再度进入国家政治议程。1974年2月6日尼克松总统向国会提出实施“综合医疗保险计划”的建议，以便让全体美国人都能享有“广泛、平衡并负担得起的”医疗保险。尼克松曾踌躇满志地宣布要让1974年成为美国的“全民医保元年”，但“水门事件”迫使他辞职下野，几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑。

1977年执政的卡特政府曾经试图进行以控制开支为重点的医疗改革，但相关的短暂努力迅速以失败告终。1993年克林顿总统上台后，把医疗改革作为最重要的施政内容，期望通过改革让每一位美国公民都享受到负担得起的、高质量的医疗保健服务。第一夫人希拉里受命领衔由多位内阁成员和600多名专家组成的“全国医疗改革特别小组”，并破天荒地到国会为改革方案作证。但由于克林顿政府“操之过急”，始终未能成功说服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们的利益，这次改革在20个月后夭折。

上述改革经历与成果，尤其是1912年西奥多・罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的医疗保险计划对后来产生了持久而深远的影响，奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试。

(二)美国医疗保健体系现状

美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、发达的医疗保健产业与市场。

第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。2008年美国的国内生产总值为14.2万亿美元，相当于当年日本、德国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和。在17个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为4.325万美元，名列前茅。美国的国民卫生支出(Na-tional Health Expenditure，NHE)，即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值，2008年约为2.387万亿美元，超越同期意大利的国内生产总值。美国的医疗保健资源丰富，截至2008年底，全美共有各类可提供住院床位的医院6171家，专业护理机构1.5万个。另据2007年的不完全统计，全美有在职医生81.67万名(平均每10万居民271名)，护士246.8万名(平均每10万居民819名)。整个医疗保健系统每年接纳住院患者3500万人次，完成6400万例手术，医师诊所接待就诊9亿人次，开具药品处方35亿张。

美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位。全球50所生命科学和生物医学领域的顶尖大学，美国占了20所。国立卫生研究院(Na-tional Institute of Health)是世界最大的生物医学研究机构，有近6000名科学家，年度预算为305亿美元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国。

先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。例如：美国每百万居民中有27台核磁共振成像仪，加拿

大和英国则都是6台。各类癌症患者的平均5年存活率，在美国是男性66.3％，女性63.9％；在欧洲则分别为47.3％和55.8％。美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众，每年还吸引40万外国人到美国进行体检和治疗。

第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特定人群主要是指65岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员(特别是儿童)、现役和退伍军人，以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人。2008年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗开支约为1.08万亿美元，占当年国民卫生支出的46％；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接近国民卫生支出的60％。

联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一，2008财政年度末约有工作人员11.32万。他们和各州政府配合，负责以下医疗保险计划(或医疗系统)的管理、实施、协调和监督：

1、医疗照顾计划(Medicare)。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人，以及所有罹患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成：A.住院保险；B.常规医疗保险；C.升级保险计划，这是服务多样但费用较高的私营医疗保险；D.政府补贴处方药保险。够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保，2009年共有4590万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资4254.23亿美元。

2、医疗补助计划(Medicaid)。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方(医院、诊所、养老院等)。2009年按月享受医疗补助计划的人数约为5110万，联邦政府提供了全部资助总额的57％，即2623.89亿美元。另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。

3、儿童医疗保险计划(Children's Health Insurance Program，CHIP)。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于1997年。它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。2009年，有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为85.66亿美元。

以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约私营企业提供。2009财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支6963.78亿美元，约占卫生与公众服务部当年预算的85％。

4、联邦雇员保健福利计划(Federal Employees Health Benefits Program，简称FEHBP)。这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划，1959年创立。目前受益人总数约800万人，其中的403.4万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国最大的由雇主(单位)投保的医疗保险计划(employer-sponsored insur-ance)，联邦政府承担保费总额的70％，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”。2009年，有269个医疗保险计划入选，联邦政府为此埋单376.4亿美元。

除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是：国防部领导的军队医疗保健系统(Military Health System，MHS)，它为全球920万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务，2009年预算为416亿美元，占当年国防预算总额的8％；退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统(Veterans AffairsHealth Care System)，2009年总支出为428亿美元；卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统(Indian Health Service)，2009年预算为35.81亿美元。

在管理和监督上述7个医疗保险计划(或系统)的同时，联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等。在联邦体制下，各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司。在联邦政府层面，监管医疗保险的主要法律依据是1974年的《雇员退休收人保障法》(ERISA)和1996年的《医疗保险转移变更与责任法》(HIPAA)。前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理，并限制医疗保险公司对投保人的歧视，保护小企业的投保权益。

第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。2008年美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人数高达1581.9万人。在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。2006年，世界医疗器械消费总额约2200亿美元，美国占30％；2008年世界药品销售总额约7400亿美元，美国占48％。

美国的私营医疗保险业发端于20世纪20年代，今天已拥有2亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司(多为股份制)、蓝十字和蓝盾牌组织和健康维护组织(HMO)；第二大类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”，即由雇主、雇员组织(如工会)或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构。

依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。最新官方统计显示，包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人，2008年，美国3亿人口中有医疗保险的人为2.551亿，其中2.01亿人投保了私营医疗保险，8740万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约4630万。在私营医疗保险覆盖人群中，约1.59亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据2009年数

据，在这类保险计划中雇主平均承担73～83％的费用。

这里有必要说明，美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健服务。大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，更重要的是，联邦法律保障了无医保人群获得紧急医疗救治的权利。自1986年《紧急医疗救治与劳工法》(EMTALA)生效以来，除符合特别规定的医疗机构外，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、、国籍、常住地、移民身份，甚至不论病人是否是罪犯，否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚。救治无医保病人所发生的费用，一部分能得到各级政府报销，其余则由接诊医院和医生承担。

美国公众对本国医疗保健体系的评价如何?根据2006年9月和2009年8月的两次权威性独立调查，大多数人对医疗保健体系的现状不满，主要是担心医疗保险费用上升。与此同时，约90％的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”。这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众希望既能少花钱，又能持续获得高质量医疗保健服务。

(三)美国医疗保健体系的主要问题

美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：医疗费用和政府医疗开支过高、约1／6的国民没有医疗保险、医疗保健服务质量需要改进，概括起来就是费用、覆盖面和质量三个关键词。奥巴马政府医疗改革的目标及改革所引发的激烈争议，无不与这三大难题和改革所寻求的破解之道有关。

1、费用：美国的医疗保健体系是全世界最昂贵的，高速增长的医疗支出吞噬着全社会的财富。这个问题已经成为美国的“老大难”，历次改革均无良策。据官方统计，国民卫生支出1965年约为422亿美元，人均211美元；2009年预计达到2.5万亿美元，人均8046美元，约为1965年人均水平的38倍。国民卫生支出占国内生产总值的比例，1965年为5.9％，2009年上升到17.3％，平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上。若不采取任何控制措施，预计到2018年国民卫生支出将超过4.3万亿美元，占国内生产总值的1／5，人均1.31万美元。根据2006年的比较数据，在发达国家中，美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士52％，高于其他工业大国1至1.5倍。推动国民卫生支出猛增的首要原因是三大政府资助的医疗保险计划，尤其是医疗照顾计划开支膨胀。2009年它们的支出占联邦预算的21％，高于国防开支(20％)。另一个重要原因是许多医疗保健服务和产品的价格日趋昂贵。20世纪60年代以来，美国心脏病发作病人的死亡率从30至40％下降到6％，但治疗费用从1977年的约5700美元暴涨到2007年的5.44万美元。

1999至2009年间，美国平均工资涨幅为33％，但同期医疗保险费总水平却上升了131％。与此同时，与医疗保险计划密切关联的投保人自付费用也在快速增长。高额医疗费用给美国公众和企业带来了沉重财务负担。许多家庭削减相关开支，从而使本应及时进行的治疗被替代、延误或取消。高额医疗保健支出令遭遇金融海啸和经济危机的企业陷入困境。全部美国企业有96％属于雇员少于50人的小企业，它们在办理相同的医疗保险时，每名雇员的平均费用要比大企业高出18％。许多小企业主为节省开支干脆不为雇员投保医疗保险，这对美国经济社会的可持续发展非常不利。

在国民卫生支出高速增长的同时，政府的公共财政状况却捉襟见肘，难以为继。1965年迄今，联邦政府仅有5个财政年度呈现盈余，其他年份均为赤字。在2009年9月30日结束的2009财政年度，赤字达到创纪录的1.417万亿美元，这个数字超过了美国建国头200年的国债总和，高于印度的经济总量，相当于每个国民负债4700美元。

2、覆盖面：美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，至少4630万人没有医疗保险，这个群体的规模相当于西班牙的总人口。在无医保人口中，80％以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭；2／3的人是穷人。在有伤病时，无医保人口的本能反应是大大降低要求，把医疗支出控制在最低水平，其后果往往是牺牲健康甚至生命。哈佛大学的一项研究发现，每年约4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关。另外一种选择就是依赖社会医疗救助服务，而这样做势必加重公共财政负担，过度挤占医疗资源。据不完全统计，2008年，全美由无医保病人发生的无偿还能力的医疗费用高达574亿美元，这些费用的最终承担者还是广大纳税人和医疗保险计划的投保人。

3、质量：这方面的问题有多种表现，其中饱受诟病的是私营医疗保险公司在追求利润上远比服务做得好。为降低经营风险，它们往往以既往病史(pre-existing con-ditions)为由把所谓“不适合投保的人”剔除，或者提高保费、为投保人的受益附加各种条件。约有1260万65岁以下的成年美国人在投保时遭受过医疗保险公司的这种歧视。每年还有许多美国人在诊断出罹患某些需要高昂治疗费用的疾病(如癌症)后被解除医疗保险合同。质量问题还包括：医疗服务的可及性满足不了所有需求；医疗资源分配不平等；医疗服务机构和医生注重检查、治疗过程，忽视治疗效果和预防性措施；各地治疗同一疾病的效果和费用差异太大；浪费现象惊人；医疗事故频繁(每年发生40万起因用错药导致的人身伤害，约9.8万名住院病人因医疗事故死亡)等等。在世界各国中，美国医疗保健体系的得分落后于主要发达国家。

二　奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素

奥巴马政府主导的“新医改”，是自1965年以来美国医疗保健体系最雄心勃勃的变革。它的基本目的是要通过国会立法修改现有医疗保健体系中的大量“游戏规则”，对财政资源和医疗卫生资源进行重新配置。因此，厘清奥巴马政府的改革方略及改革中的重要利益因素，有助于理解这场改革的难点及复杂性。

(一)奥巴马政府的医改班子和改革方略

白宫是医疗改革的“总参谋部”所在地，奥巴马总统直接领导的医疗改革班子有6位核心成员：卫生与公众服务部部长凯瑟琳・西贝柳斯(Kathleen Sebelius)、白宫医疗改革办公室主任南希－安・明・德帕勒(NancypAnn Min DeParle)、白宫行政管理和预算办公室主任彼得・欧尔萨格(Peter Orszag)、白宫办公厅主任拉姆・伊曼纽尔(Rahm Emanuel)、白宫国内政策委员会主任巴恩斯(Melody Barnes)和国家经济委员会主任、总统首席经济顾问劳伦斯・萨默斯(Lawrence Summers)。与他们保持密切联系，在国会“冲锋陷阵”的三位大将是众议院议长南希・佩洛西(Nancy Pelosi)、参议院多数党领袖哈里・里德(Harry Reid)和参议院常设财政委员会主席马克斯・鲍卡斯(Max Baucus)。

奥巴马政府的医疗改革目标是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题，

即遏制医疗费用过快增长的趋势，减轻政府、企业和国民的经济负担；实现医疗保险的全民覆盖，杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定；全面提高医疗保健水平，改善服务质量。这三大改革目标仍可概括为费用、覆盖面和质量这三个关键，词。为实现改革目标，医疗改革班子制定了改革应遵循的八项原则：改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力，不增加政府和企业的财务负担；政府应为美国民众提供财务保障，使他们不致因发生大病重病而导致财务破产；确保民众选择医生和医疗保险的自；推广和资助公共卫生与疾病防控计划；推广和资助行之有效的措施，保障病人安全；利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健服务质量；降低医疗保健计划的管理成本，减少浪费，提高效率；确保国民在失业或更换工作时能延续医疗保险；医疗保险公司不得再以既往病史为由拒绝投保人。

三大目标和八项原则构成了奥巴马医疗改革的总方略。为贯彻实施这个总方略，人认为改革的一项中心内容是扩大政府的作用，创建一个由政府主办的公共医疗保险计划，通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用，让更多的人获得医疗保障，从而基本实现全民医保。

(二)共和党人对医疗改革的基本主张

共和党的政治家们很清楚美国医疗保健体系的现状和亟待解决的三大难题，所以完全认可医疗改革的必要性和紧迫性。不过他们提出的方案主要针对控制费用和提高质量，在扩大医疗保险覆盖面的问题上，虽然同意“所有美国人都应能够获得负担得起的医疗保险”，但缺乏具体可行的建议。共和党人强调，医疗改革应当遵循的首要原则是以消费者(投保者和病人)为中心的“无害原则”，即不损害现有医疗保险客户的利益，不扩展政府的管理权限，不妨碍病人的自由选择权利，不为降低费用而开征新税，不危及现有医疗保健体系。他们坚决反对让政府发挥更大作用的设想，认为这样做的结果只能产生高成本、低效率的官僚机构，导致不公平的竞争环境，损害消费者的选择权。共和党人的主张包括：用扩大市场、调节税收、实施经济激励等手段引导更多的人购买医疗保险；要求医疗保险公司停止歧视性做法；推动医疗事故诉讼和民事责任改革；增加医疗保健服务提供方的透明度；鼓励健康的生活方式和提高现有医疗保健体系的服务质量。总的来说，共和党不反对启动医疗改革，也表示希望能和就改革取得共识。他们与的最大区别不在于是否要进行这场医疗改革，而在于“怎样改革”和“改革要走多快、走多远”。

(三)“六大家”：医疗保健产业利益集团的代表

美国一年2.5万亿美元的国民卫生支出，除了极少部分支付给公立机构外，绝大部分都被私营保险公司和私立医疗服务机构赚取。无论还是共和党，都与它们存在着千丝万缕的联系。在这个占国民经济1／6的医疗保健产业里，主要利益集团对改革进程会产生极大影响。在众多协会和工会中，有6家举足轻重的全国性组织，它们是：

1、先进医疗技术协会(Advanced Medical Technology Association，简称Ad-vaMed)。它是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织，其会员公司的产品占据了美国国内市场的90％和全球市场的50％。

2、美国医师协会(American Medical Association，AMA)。始建于1847年，是美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织。

3、美国医院协会(American Hospital Association，AHA)。这个1898年成立的协会是美国最主要的医院组织，现有近5000家会员机构和3.7万名本行业的个人会员。

4、美国医疗保险协会(America's Health Insurance Plans，AHIP)。它代表了向2亿美国人提供医疗保险计划的近1300家私营保险公司，是医疗保险市场上的“巨无霸”。

5、美国药品研发和制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA)。美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织，从某种意义上说它也是世界顶级药业跨国公司的商会。

6、服务业雇员国际工会(Service Employees International Union，简称SEIU)。它的210万会员中约半数在医疗保健岗位上工作，在北美有330个地方机构。

上述六个全国性组织，可谓是在美国医疗保健产业呼风唤雨的“六大家”利益集团。它们对于医疗改革的立场自然受到奥巴马政府的格外关注。这些利益集团的领导层倾向于顺应时势，在一定程度上配合改革，但同时要求与联邦政府和国会讨价还价，进行利益交换。一旦感到自己的利益不保，立场就会发生动摇和逆转，从而使改革前景增添变数。

(四)美国公众的基本态度

美国公众并不是医疗改革的消极旁观者，相反，由于这场改革涉及全体美国人的健康、生命质量和长远福祉，他们的看法、情绪和行动无时无刻不在影响着政府官员和国会议员们的立场，从而在很大程度上间接地左右着改革进程。公众对医疗改革的态度取决于许多因素，包括年龄、受教育程度、收入、党派、社会地位、是否有医疗保险、所在城市或地区的经济状况、所属民间组织的立场等。例如，65岁以上的老年人普遍反对削减医疗照顾计划的支出。美国社会中传统的主义意识形态、对政府权力的防范心理等也会影响公众意见。2008年11月的总统大选结果证明，当时公众普遍拥护的医疗改革设想。在奥巴马政府推进医疗改革的过程中，公众的情绪和立场也在不断调整。在活跃于美国社会各个角落的民间组织中，拥有4000万会员(均为50岁以上)的美国退休人员协会(American Association of Retired Per-sons，AARP)不但是人数最多的会员制组织，也是在“六大家”之外对医疗改革最有影响力的全国性机构。它的立场可以说是观察医疗改革的一个风向标。

三　奥巴马政府医疗改革的基本历程

2009年1月20日，奥巴马宣誓成为第44位美国总统。从这一刻起，新一轮医疗改革正式拉开帷幕。到2010年3月下旬为止，改革经历了四个阶段。

(一)“序曲”阶段(从新总统就职到2009年4月初)

在本阶段，奥巴马政府一方面为医疗改革进行扎实的准备，如组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人展开前期磋商等，另一方面推出了若干涉及国民医疗保健的重要措施。这些措施是：增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款440亿美元，以便到2013年使受益儿童达到1100万；通过经济刺激计划，为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴，向各州医疗补助计划提供870亿美元紧急援助，并将联邦卫生与公众服务部预算总额增加1670亿美元，以开展一系列旨在提高医疗体系质量的基础性研究项目和医疗信息化项目。奥巴马总统认为，就促进医疗

改革而言，这些措施的力度“超过了以往10年中所做的一切”。

(二)国会常设委员会产生方案阶段(从2009年4月至10月中旬)

在本阶段，国会参众两院五个常设委员会关于医疗改革的方案陆续出台，各种政治势力、各方利益集团及广大公众开始全面介入改革进程，展开了一场为当代美国所罕见的激烈的医疗改革大辩论。

2009年4月8日，奥巴马总统签发第13507号总统令，在白宫设立医疗改革办公室，此举标志医疗改革“主战役”全面打响。这个办公室拥有广泛权限，除了要同医疗改革班子核心成员所在部门密切合作制定相应政策外，还要与其他联邦机构、国会以及州和地方政府协调，收集社会各界反应，提醒总统应该关注的问题，监督相关部门的工作进度，确保联邦政府各机构在医疗改革方面步调一致。

美国国会参众两院共有五个常设委员会拥有医疗保健事务的法定管辖权。它们是：众议院的能源与商务委员会、筹款委员会、教育与劳工委员会；参议院的财政委员会和卫生、教育、劳工与养老金委员会。每个委员会都需要产生各自的医疗改革方案，为此都要经历举行听证会、起草议案、国会预算局评估、委员会辩论、投票表决等一系列法定程序。这种情况先天地决定了改革进程在本阶段不会一帆风顺。各个常设委员会提出的医疗改革方案，无论是草案还是正式方案，都引发了全社会各界广泛参与的辩论。人们激辩的两个最主要的议题是：政府是否应该出资创建并管理一个公共医疗保险机构以提供公共医疗保险选择(public option)?由谁来负担医疗改革所需的巨额费用?

为消除阻力，推进改革，奥巴马总统在本阶段采取了两项具有全局意义的行动。第一是与“六大家”达成合作意向，这在美国医疗改革史上是前所未有的创举。以往历届政府医疗改革计划遭遇“滑铁卢”的根本原因就是这些利益集团反对，奥巴马要做的是至少使它们暂时保持中立。经过在白宫举行的会谈，“六大家”承诺支持医疗改革，在2010至2019年期间自愿降低服务和产品的收费，以求国民卫生支出的增速每年回落1.5％，相当于贡献2万亿美元。作为回报，联邦政府答应在设计医疗改革方案时考虑“六大家”的利益。

奥巴马的第二个行动是在2009年9月9日向参众两院联席会议发表关于医疗改革的专题演讲，就议员们普遍关心的几个要害问题阐明立场。除了重申改革的三大目标外，奥巴马强调改革并非要“另起炉灶”，而是要纠正现存医疗保健体系的问题。所以左派憧憬的政府统一管理支付模式(single-payer)和右翼鼓吹的纯市场模式属于“两个极端”，均不可取。他声明，医疗改革经费主要依靠优化资源和减少浪费、舞弊与滥用医疗服务的现象，绝不会给财政赤字增加“一个子儿”(a dime)，改革总成本以10年间花费9000亿美元为限。这次演讲取得了良好效果，使公众对医疗改革的支持率大幅度攀升。

经过半年的努力，到2009年10月中旬，所有国会常设委员会的医疗改革方案均已正式出台。当耗时最久、被各界称为“鲍卡斯方案”(Baucus Plan)的参议院财政委员会方案表决通过后，奥巴马总统宣布美国医疗改革进程抵达了一个重要里程碑”。

(三)参众两院各自通过改革议案阶段(从2009年10月中旬至12月底)

本阶段的中心任务是在国会领袖的主持下，参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案。在此期间，最令奥巴马和国会领导人伤脑筋的不是如何对付共和党的阻挠，而是怎样弥合内部激进自由派与较保守的中间派之间的分歧。

2009年10月29日，1990页的众议院议案HR 3962面世。它最突出的特点是在历史上第一次要求全体美国人都能享有医疗保险，使购买医疗保险成为所有公民和雇主的法定义务，通过一系列措施把无医保人口减少3600万，将全国医疗保险覆盖率提高到96％。在美国医师协会和美国退休人员协会表态支持后，11月7日众议院全体会议以220票对215票通过该议案。

11月18日，长达2074页的参议院议案HR 3590公布。它在许多方面与众议院议案相仿，最大的不同点在于对改革资金来源的规定。经测算，参议院议案可让3100万元医保人口受益，使医疗保险覆盖率上升至94％，并有望减少联邦财政赤字1300亿美元。奥巴马总统认为，这个议案的诞生是医疗改革进程的“第二个重要里程碑”。

参议院议案问世后未能迅速付诸表决，而是经历了缓慢而又曲折的修改过程。其间，和共和党的各派参议员提出了450多个修正案，就一系列问题展开了反复斗争、辩论、对话和磋商，议案的最后文本到12月19日才以附加383页修正案的方式完全敲定。尽管美国医疗保险协会不满，但美国医师协会、美国医院协会和服务业雇员国际工会相继声明支持这个文本。2009年12月24日圣诞节前夕的清晨，参议院全体会议以60票对39票通过医疗改革议案，这是参议院自1895年以来首次_在圣诞节前夕进行投票。奥巴马总统盛赞这是一次“历史性的表决”，企盼参众两院早日协商产生一个统一的国会议案，完成医疗改革“最后和最重要的一步”。他预言2010年将成为医疗改革的成功年。

(四)调整和最后冲刺阶段(2010年元旦至3月下旬)

本阶段的目标是全力弥合参众两院医疗议案之间的分歧，尽快形成国会统一版本医疗改革议案，最后经参众两院分别表决通过，送交奥巴马总统签署成为法律。

参众两院分别批准的改革议案约有70％的相似性。虽然具体规定有所差异，但两个议案都要求扩大医疗保险覆盖面、规定公民和企业参加医疗保险的强制性义务(mandate)、为低收入群体提供投保补贴、建立为低收入人群和小企业服务并由政府管理的医疗保险计划交易平台、削减医疗照顾计划支出、对医疗补助计划进行大规模扩张、强化对医疗保险公司的监管等等。两者之间的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会这几个方面。总的来说，不包含公共医疗保险条款的参议院议案相对温和，政治风险小；众议院议案比较慷慨，受益人口多500万人，改革措施更能反映主流派的意愿，但改革成本过高。

在奥巴马总统的直接指导下，白宫医疗改革班子和的国会领袖在2010年1月中旬已经基本扫除了参众两院议案整合工作中的主要障碍，开始准备最后的改革议案文本。正值此时，华盛顿的政治天平突然发生了不利于的倾斜。2010年1月19日，马萨诸塞州举行联邦参议员特别选举，以填补由于爱德华・肯尼迪参议员(Edward M.Kennedy)去世而空缺的参议院席位。肯尼迪参议员是毕生为医疗改革事业奋斗的自由派旗手，连续46年保持着参议院议席。马萨诸塞州是的“老根据地”，也是美国第一个基本实现全民医疗保险的州。奥巴马总统和高层本以为能够稳操胜券，不料选举结果却是共和党人斯科特・布朗(Scott Brown)获胜，这使丧失了在参议院的60票绝对多数，医疗改革面临前功尽弃的危险。

在这种情况下，白宫和国会领袖不得不在震惊和失望的气氛中紧急拟定对策，对原来的医疗改革计划和策略进行全面评估与调整。

事实上，马萨诸塞州补缺选的结果集中反映了中间选民对就业状况的不满、对旷日持久的医改辩论的困惑与愤怒，它并未改变导致改革的基本动因。放弃改革，的执政基础将受到根本动摇，医疗保健体系的三大难题亦只能愈演愈烈。当时的民意调查显示，尽管公众中支持和反对医疗改革议案的人数比例旗鼓相当，但54％的受访者认为医疗改革比以往任何时候都更加重要，而且随着公众对改革议案的了解增加，支持度还会上升。就连医疗产业利益集团现在也不愿停止改革，因为成功的改革有望为医疗保险和医疗保健服务市场带来至少3000万有支付能力的新顾客，它们的获益将远远超过政治游说的开销。

2010年1月27日晚，奥巴马总统发表了他执政后的首份国情咨文。在这次全国瞩目的演讲中，奥巴马承认医疗改革是一个复杂的问题，而且“辩论持续越久，人们就越心存疑虑”，他应该为“没有能更清晰地向美国人民说明情况而承担责任”。同时，他毫不含糊地表示绝不会退缩，欢迎来自两党的任何更好的方案，呼吁大家团结一致完成医疗改革大业。此后，白宫和高层决定：用独立的修正案对参议院议案进行“修补”，产生一个取得党内广泛共识的最终改革议案交国会审议，并利用“调节程序”(reconciliation)让参众两院分别以简单多数通过它，以避免共和党的阻挠。2月22日，奥巴马总统通过白宫网站公布了他的医疗改革建议。这份建议坚持了参议院改革议案的基调，弥合了两院议案的若干分歧。它最重要的地方有两点：一是只字未提公共医疗保险，等于正式宣布放弃这个主流派的核心主张；二是把改革总成本增加到9500亿美元。

2010年3月18日，由白宫和国会高层共同敲定的最终版本改革议案HR4872面世。经国会预算局评估，该议案和参议院早先通过的HR 3590号议案一道有望把全国医疗保险覆盖率提高到95％，使3200万无医保人口受益，同时在10年内(2010～2019)减少联邦赤字1430亿美元，改革的总成本约为9400亿美元。为了确保在众议院获得通过议案所必须的216张赞成票，奥巴马总统推迟了出访，通过面谈和打电话亲自对约60位众议员做工作。3月21日(星期日)众议院经过10个小时的激烈辩论后，以219票对212票通过了参议院HR 3590号议案，接着又在午夜前以220票对211票通过HR 4872号议案。至此，医疗改革闯过了最困难、最关键的一关，可谓胜券在握。在白宫罗斯福厅观看实况转播的奥巴马总统随即向全国发表电视讲话，感谢所有支持医疗改革的人，称赞众议院的表决“为美国梦的基础稳固地安放了一块基石。”

四　医疗改革过程中的重大争论与利益博弈

在医疗改革中，与共和党之间、两党内部各派别之间的分歧日益凸现，政治斗争急剧升温。公众中怀疑、反对医疗改革者大有人在，而支持改革者对许多具体问题的看法也不尽一致。各利益相关方在台前幕后展开了空前规模的游说和公关活动，借助一切机会宣传自己的主张并力求把它们塞进医改议案的修正案。在所有争议、辩论、协商和博弈中，以下几方面问题始终处于中心地位：

(一)是否应由政府创建并管理公共医疗保险机构

由政府创建一个公共医疗保险机构为无医保人口提供经济实惠的公共医疗保险选择，是主流自由派一直大力推崇的设想。他们的领军人物、众议院议长佩洛西一度坚称公共医疗保险应该是改革议案中不可或缺的内容。自由派认为，政府投资经营的保险计划不会像私营保险公司那样要在市场营销、高层经理薪酬、股东利益回报等方面有较大开销，能有效降低医疗保险的成本与费用。另外，这样做还能提高行业竞争度和顾客的选择性，打破私营医疗保险公司在事实上的垄断地位，扩大医疗保险的覆盖面。奥巴马总统支持这个设想，但为了最大限度地吸引中间派的支持，缓解与共和党右翼势力的对抗，消除许多公众对政府主办的“公费医疗”的担忧，他采取了相当灵活的态度和表达方式。这种政治策略在一定程度上拉开了白宫与激进自由派的距离。

共和党毫不妥协地反对任何公共医疗保险的建议，他们认为，政府使用纳税人的钱举办医疗保险，意味着由政府接管医疗保健事业。这必然窒息市场活力，形成不公平竞争，减少市场提供的私营医疗保险品种和选择性，降低服务质量，损害消费者的权益，导致医疗改革目标落空。除了根深蒂固的保守主义意识形态使然外，一个重要原因是与共和党关系密切的私营保险公司担心无力同政府主办的非营利性公共医疗保险机构竞争，从而导致长期形成的保险市场格局重新洗牌，自身利益永久受损。国会研究局的一份报告也不讳言，公共医疗保险机构可能造成不公平竞争，最终把私营保险公司逐出市场。另外，公共医疗保险还面临着经营风险、管理成本和与医疗保健服务提供方的关系等一系列不确定因素，谁也无法为它的成功打保票。美国医疗保险协会、美国商会(U.S.Chamber of Commerce)、企业圆桌会议(Business Roundtable)等重要商会组织都一致而且强烈地反对公共医疗保险，并为此展开了密集的政治游说，其中美国医疗保险协会2009年的相关开支就达到890万美元。

(二)医疗改革中的非法移民和堕胎问题

医疗改革的目标之一是尽可能地扩大医疗保险覆盖面，而无医保人口中许多没有合法身份。美国全国约有3800万合法移民与非法移民，这两类移民往往生活在一个家庭里。参众两院的改革议案都要为低收入家庭提供医疗保险补贴，并要求雇主为员工办理医疗保险，这就有机会让非法移民受益。实际上，要完全不让非法移民“沾光”几乎是不可能的，这就是为什么共和党众议员威尔逊(Joe Wilson)在国会联席会议上公然向奥巴马总统叫板的真正原因。的自相矛盾之处在于：高层领袖信誓旦旦要把非法移民拒于医疗改革门外，而众多代表移民利益的议员要求适度灵活、网开一面，并向领导层施加政治压力。共和党人则一直反对让医疗改革方案惠及非法移民。

历来敏感的堕胎问题在医疗改革辩论中占有独特地位。主张妇女权利的自由派虽然无意挑战现行的《海德修正案》(Hyde Amendment)，但倾向于为堕胎妇女提供宽松的环境。然而，在参众两院各自改革议案的关键时刻，堕胎问题都成为矛盾焦点，而且这种矛盾主要产生在内部若干极端保守的中间派与自由派之间。当众议院最后辩论和表决HR 3962号议案时，得到美国天主教主教会议(U.S.Conference of Catholic Bishops)支持的议员巴特・斯图帕克(Bart Stupak)临时提出一项修正案，禁止堕胎妇女受惠于任何涉及政府资金的医疗改革制度设计。议长佩洛西认为这项苛刻的提案已经超越了现行法律，但为了不使改革议案“触礁”，只好被迫妥协，此举招致左翼的极度失望与强烈不满。参议院辩论HR 3590

号议案期间，参议员本・纳尔逊(Ben Nelson)一再提出措辞严厉的修正案，以防止在扩大医疗保险覆盖面时联邦资金被用来资助堕胎。为获得他对参议院议案的“第60张支持票”，多数党领袖里德不得不与他达成多项妥协。当最终改革议案在众议院面临“决战”的前夕，以巴特・斯图帕克为首的近10名议员再度就堕胎问题发难，若不是奥巴马总统允诺专门禁止联邦资金用于堕胎的总统令，以换取他们立场的转变，他们的反对票将足以彻底葬送改革。共和党方面的立场很明确：坚信医疗改革必然导致联邦政府资助堕胎的“违法”行为，同时谴责领导层为通过议案而不择手段地进行“幕后交易”。

(三)如何筹措医疗改革所需的巨额资金

奥巴马总统曾承诺改革成本不超过9000亿美元，后来又增加到9500亿美元，其实这些都是较理想的愿景。据各方估算，医疗改革至少需要1万亿美元。这样一大笔钱从何而来?在联邦政府债台高筑的情况下，只能靠开源节流。在“开源”方面，众议院HR 3962号议案规定对高收人群体征收附加税，这遭到共和党人的一致声讨，内对此亦有不同看法。再有一种选择是对俗称“凯迪拉克”(Cadillac)的高端医疗保险计划课税。美国的经济学家和卫生专家几乎都认为，基于雇佣关系的医疗保险所享受的免税待遇极不合理，因为它鼓励过度医疗消费，促使国民卫生支出膨胀，增加了财政负担。若取消这项免税待遇，一年就能为联邦政府提供改革资金约2500亿美元。事实上，由于牵扯各方利益太深，要这样做几乎不可能，但可以变通地对超过一定金额的高端医疗保险计划课税，将收入转为改革经费。参议院HR 3590号议案采用了这种做法，但这个获得国会预算局肯定的做法在众议院受到了180名议员的联合抵制。为争取受益于“凯迪拉克”保险计划的工会组织支持改革的最后议案，奥巴马总统亲自出面与工会领导人协商出一个大打折扣的妥协方案。

在“节流”方面，与共和党争论的焦点是如何对待耗资巨大的医疗照顾计划。由于这涉及数千万老年人的切身利益，所以两党政治家都竭力避免“捅马蜂窝”。认为完全可以在不影响医疗照顾计划服务质量的前提下做到10年内节约5000亿美元支出，因此参众两院各自的改革议案都包含削减医疗照顾计划支出的条款。奥巴马总统多次指出，整个医疗保健体系充斥着浪费和滥用医疗资源的现象，靠节约开支，尤其是节省医疗照顾计划和医疗补助计划的费用就能为改革提供多数资金。历史上曾反对建立医疗照顾计划的共和党这次扮演了老年人医疗福利捍卫者的角色，坚决反对削减医疗照顾计划支出。这其中的缘由相当复杂，既包含了保护医疗保健服务提供方利益的考虑，也在一定程度上反映了许多老年人，特别是1000多万投保医疗照顾升级计划老年人的担忧。联邦公共医疗计划中心(CMS)的独立研究报告认为，众议院HR 3962号议案中削减医疗照顾计划开支的条款可能对老年医疗服务的可及性产生不利影响，也无助于控制国民卫生支出。这份报告为共和党提供了政治杀伤力很强的弹药。

(四)如何照顾医疗保健产业的重大利益

医疗改革的任何一个动作都会涉及医疗保健产业的利益问题。实际上，奥巴马政府无意、也无法照顾这个产业的所有利益。但是，有两个大方面是任何医疗改革都绕不过去的，那就是怎样解决医生群体和药品企业的利益关切。

1、以美国医师协会为首的主要医生团体坚决反对政府创建公共医疗保险计划，认为这将极大地损害医生的利益。同时，他们非常关心医疗照顾计划的服务费标准问题。1997年国会曾为控制医疗费用支出而规定逐年降低参与医疗照顾计划服务的医生的诊疗费。由于此举遭到医生团体的一致谴责，自2003年起就被国会以每年通过临时决议的方式冻结。美国医师协会等医生团体一再要求国会在制定医疗改革议案时考虑永久解决这个问题，即废除旧法，把累计冻结本应该降低的收费2470亿美元列入改革成本核销。由于这样做会使改革费用突破奥巴马确定的限额，所以参众两院的人均设法在改革议案之外另辟蹊径，以换取美国医师协会等组织配合改革。从目前情况看，这个陈年难题的破解之道只能有赖于国会通过专门议案，相关的博弈未有穷期。

2、药品企业最在意的是维护自己的技术领先地位和市场占有率。美国药品研发和制造商协会是最早就改革问题与白宫达成交易的利益集团。它提议今后10年让利800亿美元，使参加医疗照顾计划的老年人能以半价购买知名药厂的产品，并基本取消D部分(补贴处方药保险计划)中需要投保人自费的开支。医疗改革有望为药厂增加数千万处方药顾客，政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势。这笔交易不仅涉及美国的就业和医药科技发展，而且关乎许多政客的职业生涯。在医疗改革中，药业公司是医疗保健产业中最舍得花钱的机构，仅2009年上半年的政治游说投入就达到1.1亿美元；雇用专职说客1228人，平均每名国会议员有2.3位说客。政治游说的首要目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定保护期，保护期过后才允许廉价仿制药上市。有些国会议员主张保护期不超过5年，奥巴马总统建议7年，而国会最终改革议案按照药业公司意愿定为12年，难怪《时代》周刊说生物制药企业是美国医疗改革的“最大赢家”。

五　奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景

奥巴马是近百年来矢志医疗改革，实现全民医保梦想的第八位美国总统。按照他的说法，以前的七位总统和七届国会的医疗改革尝试均告失败。那么，奥巴马发动并领导的“新医改”有何不同呢?归纳起来，这次医疗改革有六个鲜明特点：

一是改革任务最艰巨。今天的美国医疗保健体系，无论自身规模、复杂程度、涉及人口还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。

二是联邦财政最拮据。从某种意义上说，奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府，产生了美国建国后的最高赤字、背负着天文数字的公共债务，这不可避免地限制了实现改革目标的能力。

三是改革时机最困难。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗)，并恰逢国家经历“大萧条”后最严重的金融与经济危机，730多万失业大军为改革增添了巨大压力。

四是医疗保健产业利益集团的阻力较小。在各种因素的作用下，以“六大家”为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力破坏医疗改革，而是相对合作。

五是对改革方案的评估最细致。国会预算局1974年才成立，此前的改革均缺乏系统性评估；克林顿政府医改方案的评估亦无法与本次改革相比。

六是改革过程最透明。虽然奥巴马没有实现“电视直播政治”的诺言，但得益于互联网等新媒体的帮助，这次改革在提高决策透明度方面开启了美国政治的先河。

平心而论，奥巴马政府在相当困难的条件下使医疗改革取得了不菲的阶段性成果，即国会通过的改革议案。这两个冗长而复杂的议案远称不上完美，但是一个任何人都无法否认的事实是，坚冰已被打破，航道已经开通，方向已经明确。经历了15个

月的艰苦努力后，医疗改革已经获得了历史性突破。然而，对照奥巴马政府宣布的医疗改革的三大目标和八项原则，以及美国历次重大社会改革的经验，可以看出这次改革存在众多缺陷，其中有两个蕴藏最大的风险：

1、没有建立起跨党派的政治基础。这次改革是美国近3／4世纪中唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革，执政的始终未能有效争取共和党的支持，共和党方面也鲜有建设性举措，两党之间的对立如水火不容。在所有议案的表决中，共和党议员一共仅投出两张赞成票。相比之下，同样是由政府主导的重大社会改革，无论是社会保障制度(1935年)、民权法案(1964年)还是医疗照顾制度(1965年)和福利改革(1996年)，都得到了相当多共和党议员的支持。在本次改革中，共和党温和派女参议员奥林匹娅・斯诺(Olympia J.Snowe)曾对“鲍卡斯方案”投下了宝贵的赞成票，但后来她对参议院议案的“纯党派”色彩“深感失望”，连奥巴马总统做工作都不管用，最后与全体共和党参议员一道坚持反对立场。历史经验证明，一定程度的跨党派共识是美国任何成功的重大改革的必要条件。国会最终议案仍然没有取得跨党派共识，这将使医疗改革的后续阶段举步维艰。

2、在降低国民卫生支出方面乏善可陈。发动医疗改革的首要动因是控制高速膨胀的医疗保健费用，抑制联邦财政赤字。不过，无论是五个国会常设委员会的方案，还是后来参众两院各自的改革议案，都缺乏控制个人、企业和政府三方面的医疗保健支出的有力措施。2009年11月17日美国23位知名经济学家(其中包括两名诺贝尔经济学奖得主)向奥巴马总统发出公开信，强调控制医疗支出、减少政府赤字是医疗改革特别重要的一个长期目标，为此任何改革方案都应包含四项互相联系的内容：实现收支平衡和逐步减少赤字；对高端医疗保险计划课税以鼓励节约医疗开支；成立对国会负责的医疗照顾计划专家委员会，遏制高速膨胀的医疗照顾计划支出；改革提供医疗保健服务的系统，改变以医疗业务量而非医疗质量为衡量尺度的医疗评价体制。最终版本的改革议案距上述要求仍有不小的差距。美国的专业人士和媒体普遍认为，如果不能从根本上有效抑制医疗费用的增长，即便最终议案经奥巴马总统签署成为法律，改革也难言成功。

尽管存在着缺陷和风险，奥巴马政府的医疗改革必将对美国医疗保健体系产生全方位的深远影响，其中最主要的是：

1、通过对医疗补助计划的空前扩展、减税和发放政府补贴等一系列措施，让3200万无医保人口获得医疗保险，从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到95％，为最终实现真正的全民医保奠定了坚实的基础。

2、第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务，确立了政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则。

3、创建了医疗保险计划交易平台，为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的选择。私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的服务，并可在满足一定条件后推出跨州医疗保险计划。这意味着私营保险公司第一次被允许跨州运营，从而为投保人带来便利，并提高了市场竞争度。

4、极大地强化了联邦政府对私营医疗保险业务的监管。医疗保险公司的服务将更加规范，以既往病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝。

第6篇：对医疗保险的建议范文

从近8年的情况看，各定点医疗机构基础管理工作不断加强，成立了专门机构，配备了专职工作人员;能够执行工伤保险“三个目录”，较好的执行工伤保险政策和履行医疗服务协议;医疗服务质量有所提高，检查、治疗、用药等方面操作进一步规范。但也不同程度的存在一些问题，主要表现为以下几点:一是医疗机构在收治住院患者时把关不严，随意降低入院标准，本可以门诊完成治疗的，却安排患者住院治疗，住院率上升，伙食补助等医疗费用支出过大。即使门诊治疗也存在着门诊治疗和用药违反处方管理收稿日期:2014－08－05作者简介:杨晓东(1990－)，男(满族)，毕业于内蒙古财经大学会计学专业，现在内蒙古自治区煤炭社会事业保险局工伤保险科任职。和协议规定，用药频率高，治疗时间长的问题。二是由于一些医疗机构重效益、轻服务，自律意识淡薄和工伤职工的投机行为，形成了医患双方互惠互利关系。一些工伤保险定点医疗机构为了增加收益，采取大处方开药，分解住院，超常规检查，重复检查，长时间开展辅助治疗项目，伤病同治，导致医疗费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费。三是违反临床诊疗操作规范，故意拖延出院、分解住院或重复住院，造成“挂床”现象严重。工伤职工达到出院条件的，仍不办理出院手续，或办理出院手续，短时间内又再次入院。医疗机构增加了服务性收费，工伤职工享受了住院补贴，加重了基金负担。同时也存在违反转外就医管理规定，为不符合转外条件的人员办理转院，或随意办理转外门诊开药的问题。四是工伤保险基金的压力逐年增加。随着医疗科技的发展，给工伤人员带来了更好的医疗服务，一些医疗机构重经济效益、轻社会效益，在利益关系面前，一些定点医疗机构没有严格履行协议的有关规定执行，增加了工伤保险基金的支出和风险。

二、加强定点医院的管理的对策及意见

(一)提高社保经办人员素质

工伤保险管理工作较为复杂，这就需要经办人员要在工作中不断学习工伤保险政策和医学知识，注重积累经验，提高经办管理水平。

(二)以收定支，加强预算管理

年初确定各协议医疗机构医疗费年度控制指标并编制年度预算。年度中要严格执行年度预算，合理控制医疗费用支出。同时加强对重要指标的监管，在建立住院医疗费用一日清单制的基础上，重点监控住院天数、人均住院费用和次均费用等有关指标。

(三)积极探索定额结算、单病种结算和超支适当补偿的费用结算机制

可以借鉴医疗保险结算方式，根据各级别医疗机构的床费和住院率，对医院住院病人实行总量控制，以防止定点医疗机构小病大治，将不该住院的医保患者收住入院;合理确定付费标准，精心选择病种，制订临床路径或临床指南，来实现按病种付费，以防止定点医疗机构降低服务标准和减少服务项目;对治疗危重患者，设定了弹性制度，如患者确因治疗需要，导致医疗费用超过单病种定额结算标准时，其差出部分由工伤保险基金予以补偿。

(四)加强现代化的管理手段，完善工伤保险管理系统建设

内蒙古煤炭行业工伤信息管理系统已运行多年，基本功能较为完善，但工伤保险基金信息化监管，特别是医疗费用的监管方面尚需进一步完善，这也对工伤保险信息系统建设提出了更高的要求。首先要完善各企业和协议医院内部的信息系统建设，严格控制不合理的费用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和检查检验的漏洞和搭便车开药等现象;其次要在建立强大的数据库和保障数据的准确无误的基础上，开发对协议医院医疗费用的监控系统，通过挖掘数据、整理数据和分析数据，筛查疑似违规数据;最后逐步实现自治区工伤保险信息系统与协议医疗收费系统对接，实现实时监控和统计。

(五)加强对协议医疗机构的考核，建立日常检查和年度考核制度

第7篇：对医疗保险的建议范文

作为保险业的全国人大代表，山东保监局局长任建国在两会期间接受了多家媒体的采访，为保险业的发展以及保险业充分发挥服务经济社会的作用鼓与呼。中央电视台、新华社、人民日报、经济日报、农民日报、中国保险报……面对媒体，任建国重复最多的一句话就是，挑战前所未有，机遇也前所未有。

任建国认为，政府工作报告充分体现了科学发展观的要求，体现了政府强烈的全局意识和责任意识。保增长形势下的经济布局对保险业改革发展具有重要意义。山东保险业应该抓住机遇，充分发挥保险独有的风险管理和保障功能，坚持稳中求进，努力实现保险业平稳较快发展，为全国“两会”和省委省政府所确定的中心工作保驾护航。

2月27日，回到济南不久的任建国接受了《保险家》杂志的专访。

三个建议

任建国介绍，两会期间保险业代表和委员最关心的话题与当前的经济大势紧密相关。巨灾保险、政策性农业保险、医疗责任险、养老保险等都是代表委员们讨论的热点，保险业共向两会提交了20多件议案、提案和建议。

任建国向两会提交了三个建议，分别是《关于建立我国巨灾保险制度的建议》、《加大政策支持力度充分发挥商业保险在新医疗保障体系中作用的建议》和《关于进一步完善政策性农业保险制度的建议》，在建议的最后，任建国都郑重留言：该建议是通过调查研究形成，希望承办单位在建议办理过程中加强与代表本人的联系沟通。并留下详细的工作单位和联系电话。

谈起自己的三个建议，任建国神情严肃：重大自然灾害发生后，通过市场化的风险管理和风险转移原则，实现风险转移支付，让更多的公司和政府一起“埋单”，减轻灾害的损失，降低政府财政的支出压力。这应该是今后我国应对重大自然灾害的有效手段。

任建国介绍，关于建立巨灾保险制度的建议，自己在去年人代会上就曾经提出过，这一次再次提出，这个建议也是这次两会代表委员广泛讨论的热点，任建国说，去年我们国家遭受的两次重大自然灾害造成了巨大的经济损失，去年年底和今年初发生的旱灾也给农业生产带来了严重的影响，巨灾风险已经成为我国经济社会发展过程中必须关注的重大问题。然而，我国巨灾风险管理水平总体而言还比较低，应对巨灾风险的手段比较单一。政府主导的灾后救巨灾风险管理模式存在明显局限性，商业保险在巨灾救助体系中的作用还不突出。

为此，任建国建议，应加快建立以政府为主导、以市场化运作为基本手段、多方参与应对风险、巨灾保障面广泛的巨灾保险制度。当务之急，是加快巨灾保险立法。同时，建立国家巨灾保险基金，构建商业再保险和国家再保险相结合的、多层级的巨灾风险分担机制，并开展法定强制性巨灾保险，推动巨灾保险覆盖面的扩大。对巨灾保费给予税收优惠，减免营业税，鼓励保险公司多为社会提供巨灾风险保障。

关于政策性农业保险，任建国一直在关注，在去年两会上接受媒体采访时，任建国就曾经多次呼吁。这次的两会，他再次提交了《关于进一步完善政策性农业保险制度的建议》。在任建国看来，政策性农业保险要想有大的突破，关键是转变经营模式，为此，他建议，加快农业保险立法，由政府成立非营利性的政策性农业保险公司，统一进行农业保险的产品设计、管理和经营，制定农业保险的费率和条款，建立政府主导和管理、市场化经营的政策性农业保险运作模式。建立和完善政策性农业保险财政补贴管理办法。建立由农业部、财政部、保监会等部门参加的政策性农业保险工作联席会议机制，并建立专门的政策性农业保险公司，以此推动政策性农业保险发展。

任建国的另一个建议是关于发挥商业保险在新医疗保障体系中作用的。任建国介绍，这个建议也是两会保险界代表委员关注的热点。在新医改的背景下，商业健康保险如何在医疗保障体系中发挥作用，不仅关系到国家医疗体制改革的发展，更重要的是关系到健康保险今后的发展。

任建国认为，建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，需要社会基本医疗保险、商业健康保险、医疗救助等协调发展和共同推进。大力发展商业健康保险，对于完善医疗保障体系、促进科学发展和社会和谐具有重要意义。社会基本医疗保险主要体现社会公平，按照“广覆盖、保基本、可持续”的原则，重点解决基本医疗保障问题，满足人们基本的医疗需求，商业健康保险以个人和企业筹资为主，可以根据人们不同层次的保险需求，提供多元化、差异化的健康保险产品，提供更高水平的医疗保障。将市场机制引入社会基本保险管理，商业保险发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等优势，接受政府委托，提供医疗基金管理、费用报销等管理服务，可以提高社会保障体系的运行效率。

为此，任建国建议，合理划分政府和市场的作用，明确商业健康保险的发展空间。社保部门有序退出企业补充医疗保险经营领域，将精力集中于社会基本医疗保险，在政府统一制度框架下，由具备相应经营管理能力和专业服务能力的保险机构逐步承接此类业务。进一步加大政策支持力度，并建立强制性医疗责任险制度。

有效益的速度和有质量的规模

山东保险业在去年实现了规模和效益的同步前行。尤其是财险，在全行业面临严峻形势下，山东省财险业成绩斐然。继2006、2007年连续两年亏损后，2008年扭亏为盈，承保利润由2007年的亏损14.46亿元转为盈利7129万元，保费规模也从2007年的全国第五升至第四，

任建国说，确定效益导向监管、实施分类监管和加大处罚力度是上述变化的关键，而效益导向监管是保险业偿付能力监管在省级层面的具体体现，利用科学和系统的监管，到2008年底，山东财险业扭转了持续亏损局面，实现承保利润7129万元，承保利润率同比提高15.74个百分点，高于全国平均水平7.29个百分点：综合赔付率下降13.4个百分点，低于全国平均水平4.48个百分点；应收保费率比全国低1.03个百分点，综合费用率、业务及管理费率两项指标分别低于全国平均水平2.8个和4.08个百分点。

谈到今年山东保险业的发展，任建国认为同样是机遇与挑战并存。山东保险业将按照科学发展，防范风险，规范市场，提升服务，稳中求进的总体思路，在服务新农村建设、促进社会和谐、服务大局和改善民生等方面下大功夫，转变行业发展方式，努力实现有效发展，

第8篇：对医疗保险的建议范文

【关键词】城镇居民 医疗保险 基金 保障

城镇居民医疗保险是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系社会和谐稳定。随着城镇职工和农村居民基本医疗保障问题的逐步解决，现在矛盾突出的人群是包括中小学生、无收入老年人等在内的城镇非从业居民。这些人群主要依靠家庭提供医疗费用，如果没有制度保障，一旦得了大病，往往难以承受，甚至因病致贫。建立城镇居民基本医疗保险制度，将有助于从根本上解决他们的大病医疗费用问题，实现人人享受基本医疗保险的目标，促进社会和谐与稳定。实施城镇居民基本医疗保险是完善社会保障体系、缓解群众看病难、看病贵矛盾的主要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的主要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。

自2008年8月临朐县城镇居民基本医疗保险工作实施以来，在县委、县政府的高度重视和有关部门的支持配合下，该县人社局、社保中心扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等方面都走在了全市前列。本文对临朐县的做法、存在的问题进行分析，最后提出建议，以资借鉴。

一、临朐县城镇居民基本医疗保险工作的基本情况

（一）框架基本建立。2008年8月18日，临朐县出台了《临朐县城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《临朐县城镇居民基本医疗保险实施细则》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确的规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行。

（二）参保扩面进展较快。从2008年启动之初的9769人到2013年度参保131403人，居全市第二位。其中包括城关街道、东城街道35个村3.8万明村民整体参加了城镇居民医疗保险，2013年度个人缴纳1035.61万元，财政补助按每人320元。

（三）保障功能初步显现。到目前，县城设定药店和门诊138家，与12家定点医院签订服务协议，与3家定点医院签订尿毒症包干门诊治疗服务协议。2013年，城镇居民住院1834人次，门诊慢性病31人，生育待遇11人，共支出统筹基金796万元，为1876名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在的问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有三点：一是定点医疗单位的服务强差人意。有的定点医疗机构的个别医务人员从个人利益出发，开大处方、卖高价药；同一生产厂家的同品牌药品，定点医疗机构的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。虽然政府花费了许多大力气，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和定点医疗机构缺少硬性考核措施。三是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，有不少人误将财政补助的居民医疗保险与商业人寿保险相混淆。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体多病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在2013年度已参保城镇居民中，在40226名居民中，60周岁以上的老年居民占23.49%，参保住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

三、对当前城镇居民医疗保险工作的几点建议

为进一步将城镇居民基本医疗工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保险体系，应着力做好以下工作。

（一）降低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到全县在校中小学生全员覆盖的基础上，将范围逐步扩大到县城城镇居民参保。对使用临时工较多的没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽门诊特殊慢性病范围，将治疗周期长、医疗费用高的门诊特殊病纳入大病补偿范畴，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未住院费用的参保居民，可组织一次专项免费查体。

（二）完善体制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。人社、财政、审计等部门要加强对社保基金的管理和使用监督，确保基金的完整和安全。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中心的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。三是完善考核制度。对县管部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确责任，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。

第9篇：对医疗保险的建议范文

[关键词]医疗保险；稽核工作；合理用药

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.22.144

医疗保险稽核工作是医疗保险基金管理的重要环节，抓好医疗保险稽核工作既能保障参保人员的基本医疗权益，又能有效地控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金安全、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。下面结合工作实际，对医疗保险稽核中的几个问题谈些粗浅的意见。

1 医保稽核工作的意义

随着医疗保险制度改革的不断推进，医疗保险已逐步覆盖城镇大部分职工、城乡居民。医疗保险有服务职能又有保险基金的管理职能。医疗稽核工作仍存在着一些薄弱环节，如人手紧张，缺乏专业稽核队伍；缺乏规范、统一的工作标准；缺乏对医疗浪费、欺诈现象的核查措施等，致使医疗保险基金存在着一些跑、冒、滴、漏现象，部分定点医疗机构为追求效益，挂床住院、冒名住院、分解住院时有发生，部分参保患者小病大养，因此强化医保稽核工作对保障职工医疗合法权益，防止基金流失，有十分重要的意义。

2 目前医疗保险稽查中存在的问题

一是对定点医疗机构的稽核存在一定的难度，主要是存在过度治疗，临床表现：有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象，虽然招远市当前公立医院已经进行了改革，实行了基本目录用药，药品取消了加成，执行零差价，但在参保人员就诊时，医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查，以增加经济收入。

二是随着医学不断发展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，一般能用拍片的建议用CT，简单的头痛就建议做化验、做CT检查，一点不舒服就建议核磁共振等现象，提高检查层次，导致医保患者的总住院费用不断上升。

三是参保人员住院期间存在不合理医疗要求，也导致不规范服务行为发生。由于参保人员缺乏医学知识和缺少正确的引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求，片面地认为检查越全面、用药越昂贵、价格越高就越保险。

四是医保稽核力量有限，对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，目前，医疗保险实行全覆盖，而医疗保险稽核人员配备非常有限；而临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。

五是医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大。医疗服务需方或供方实施的虚构事实或隐瞒事实真相的欺骗行为主要表现有：一是定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次，虚开医疗费用、虚假记账等。二是医患双方串通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、过度医疗服务、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替、门诊费用转住院费用等。三是医、患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下，往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标，不严格掌握出入院标准，诱导小病患者入院，使不该住院的人员住院治疗，将没有治愈的住院患者赶出院，采取分解住院、不合理转院等办法加重个人负担和医保基金支出。还有个别医生借助职权特殊的岗位优势，利用患者对医保政策不太了解，被动接受医院提供的检查、用药、化验、治疗等项目。四是医保稽核队伍建设滞后。

3 几点建议

（1）强化措施，全力抓好与定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务协议的签订，做到每个定点单位由主要负责人签字，从行政管理入手转变为协议管理，把“两个两定”引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围，严重违反医疗保险政策的取消定点资格。制定考核标准，采取日常考核和年度考核相结合的方式并与保证金挂钩，年终根据年度考核得分情况兑付保证金，对违反医疗保险政策行为的给予警告及通报批评，违规费用加倍处罚，情节严重的取消定点资格。通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。

（2）建立健全协作稽核机制。建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。随着省内联网结算业务的开展，要明确参保地与就医地经办机构各自的职责，要实行医疗机构属地管理的原则：参保地负责转诊手续的审核备案管理，就医地要负责住院患者的身份核实以及医疗费用的监管，杜绝医疗机构对非参保地就医患者一样政策两样对待。

（3）全力推进对医疗服务机构的服务协议管理。对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照“方便参保人员就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间。