等级医院评审工作总结精选(九篇)
第1篇：等级医院评审工作总结范文
关键词：医德医风 考评 建立
医德医风考评体系对于传染病医院而言，是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、树立行业新风，构建和谐医患关系的有效途径和制约机制。尤其是《三级传染病医院评审标准与评审细则》等文件的相继出台，为力求达到“三级”标准的传染病医院提出了更高的要求，在医德医风管理方面，不仅要求传染病医院有相应的医德医风考评机制，更要有“考评方案和量化标准”，要“建立医德医风档案”，“医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩”。这使得努力晋升“三级”的传染病医院都要重新认识各自的医德医风管理工作，重新审视与梳理各自的医德医风考评体系，我院也不例外。
在重新建立医德医风考评体系的过程中，我院通过结合医院的绩效考核体系，制定了《医德医风考评方案（试行）》，建立了专门的《医德医风奖惩制度》，初步建立健全了医德医风考评体系，现将建立过程的心得总结如下：
1 高度重视，加强领导，成立院、科两级管理组织
我院领导班子高度重视医德医风工作，建立了医德医风考评体系，并为此成立了院、科两级的管理机构。院级医德医风管理机构即领导小组指导全院医德医风工作，负责全院在职职工的医德医风考核工作，兼任医德医风评审委员会（以下简称评审委员会），对全院医德医风年度考评工作中的“医院评价”结果进行评定；科级管理机构是医院内部科室成立的科室考评小组，负责科室日常医德医风工作和年度考评中的“科室评价”工作。
医院同时设立了管理办公室作为日常的执行机构，负责全院医德医风工作的协调与执行及日常检查工作。
2 纳入绩效考核体系，与晋级聘用等挂钩，使医德医风的考评更有力度
我院制定了《大连市第六人民医院医德医风考评方案（试行）》，结合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）、《卫生部加强行业作风建设八项纪律》、《大连市卫生系统关于加强行风建设的八项规定》、《辽宁省卫生系统“诚信服务杯”竞赛活动考评验收标准》及卫生部《三级传染病医院评审标准》等文件，充分听取了职工的意见，制定了《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》，这一标准与医院的绩效考核体系挂钩，将医德医风考评内容进行了量化与分解，鼓励医务人员拒收商业贿赂、为患者做好事、积极参加公益性活动与突发公共卫生事件的救治；对于收受商业贿赂等行为，我院进行严肃处理，实行“一票否决”并对相应的科室负责人进行处罚。使医务人员的各种行为得到规范，做到了奖惩分明，有法可依。
医德医风考评结果将作为医院工作人员年度考核及评比的重要依据，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格，不得参加院内各科室负责人的竞聘。
3 日常考核与年度考核相结合，保证医德医风考评体系的连续性
医德医风的日常考核由管理办公室执行，管理办公室按照《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》对全院进行日常的医德医风考评工作，考评结果计入当月绩效考核的“精神文明组医德医风”成绩中，处罚结果以《医德医风处罚通知书》的方式下发；对于发现的问题，管理办公室以《整改通知书》的形式通知相关科室，并对解决结果进行督促整改并跟踪反馈。
年度考核分为自我评价、科室评价、医院评价三个部分：
自我评价即在岗医务人员结合实际工作表现，如实填写《年度医德医风考核表》。
科室评价为科室考评小组对科室内部人员的自我评价进行审核，并结合日常考评的加分、减分项目进行加、减分，从而起到把关、监督的作用。
医院评价是评审委员会根据科室评价结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录，进行最终计分，并依此确定个人医德医风等级。
通过日常考核与年度考核，保证了医德医风考评体系的连续性，更好地监督与督促医务人员遵守职业道德，更好地为患者服务。
4 做好公示，提高考评过程透明度
医德医风年度考评结果根据医德医风最终得分分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”四个等级，为保证医德医风考评结果的公平性，增加考评过程的透明度，医院设置了“公示”环节，将考评结果在医院内部进行公示。
对公示结果有异议的个人，应在公示期满之前以书面形式向评审委员会提出异议，评审委员会在公示期满结束之日起七日内做出最终决定。
5 几点注意事项
5.1 医德医风考评体系要结合医院的实际特点、在相应的文件的指导下进行建立，既应体现医院特点，又应符合文件要求。
第2篇：等级医院评审工作总结范文
医院评审是一种长效的医院管理工具，也是政府履行医疗服务监管职能的重要抓手。中国的医院评审工作始于1989年，经历了从暂停到2008年再次恢复的过程。2008以来，在广泛借鉴国内外先进经验的基础上，新一轮的医院评审体系初步建立。
各级医院管理者都高度重视医院评审工作，工作重心亦会随着医院评审的取向发生一定的调整。但在此之前，首先需要厘清医院评审工作的思路。
首先，从评审目的角度来说，医院评审不仅要求医院配备相关的硬件、建立相关的专科，甚至也不仅是要求医院作为一个独立的个体，加强自身管理。最重要的是，如何通过医院评审，建立一个完整的医疗体系。
中国早期的医院评审更加偏重结构，关注医院各个专科的工作情况，再把各个评价结构的得分相加，以总分判定医院水平或等级的高低。然而，新一轮的医院评审更多地将医院作为一个整体进行评审，突出以患者为中心，审视医疗服务的整体性、连贯性和完整性。
在此基础上，还会进一步评价医院间，特别是不同级别的医院间，是否有分工协作。强调合作，既是为了弥合城乡分割，同时也是为了促成同一城市内的医院与社区医疗机构，甚至同级医院问的合作。同时，我们还要强调医疗机构的区域规划。
新评审体系的构建，主要包含4个方面。首先，无论是医院管理还是医院评审，都要坚持以患者为中心；其次，在以患者为中心的理念指引下，用科学的管理理念和管理方法，构建管理架构。再次是现代的、科学的管理手段，如流程管理、临床路径等的应用。最终使医疗行为更加规范。
在具体的评审方法上，采用定量和定性分析结合。例如，如何看待二级医院和三级医院的差别？首先是医院诊疗的病种结构和难度。第二，在病种结构符合所在级别标准的前提下，考查医院的服务质量。第三，在病种结构和质量一致的情况下，考查医院的服务效果。
以往的医院评审多关注诊疗的质量和效果，但当没有病种结构这一前提。质量和效果是无法比较的，所有医院都会强调自己的诊疗结构特殊、难度大。
上述3个维度是实现评审的体系管理目标的前提。它可以引导不同层级的医院做不同的事，从而实现医院间的合作。例如一家二级医院，不必再去挑战高难度的病种，而是将现有的病种高质量地诊疗。对于更高级别的医院，则会设定高难度病种的起点，然后评价其服务的质量和效率，从而引导该类医院不去与基层医院争夺常见病患者，而是服务疑难危重病患者，去帮助基层医院培养人才。最终形成完善的医疗服务体系。
第3篇：等级医院评审工作总结范文
【关键词】合理用药；评审；方法
文章编号：1009-5519（2007）19-2974-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
笔者认为，要做好临床合理用药的考核评审工作，关键是要研究建立科学合理、清晰明确、符合实际并具有操作性的考核评审标准，使临床医师按此标准规范用药行为、管理人员据此标准科学监管、考核评审专家依此标准统一认识并评价审核。笔者围绕临床合理用药考核评审工作所涉及的临床非合理用药判断指征、考核评审计分标准、考核评审具体操作方法3个方面进行讨论。
1 明确规定临床非合理用药判断指征
我院是一所以省级重点专科――中医骨伤科为基础的二级综合性中医医院。以中医传统手法正骨结合现代医学技术，在治疗骨折损伤系列疾病方面独具特色。因此，临床用药品种范围较其他综合性医院窄，常用药物除抗菌药物外，广泛使用活血、化瘀、消肿、镇痛、促骨痂生长类药物。在确定临床非合理用药判断指征时，除遵循“安全、有效、经济”的用药原则外，应结合中医药特点和中医骨伤专科实际，还明确要求符合“适宜”的原则，使考核评审标准全面、科学、符合临床医疗实践的客观需要。
由此可以明确规定或例举，临床用药有下列情形之一、又不能作出合理解释的，可判断为不合理用药行为。
1.1 门诊诊断、住院诊断或辨证以及病历记录，患者无使用该药指征的。
1.2 药物配伍拮抗的。
1.3 药物有“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的。
1.4 药师审方，认为并告知医师开具的药品可能存在用药安全问题，医师未签名确认的。
1.5 所用药物说明书标示的“功能主治”、“适应证”等项目与疾病诊断或辨证不相符合的。
1.6 用法与所用药物说明书的“用法”规定项不相符合的。
1.7 单次剂量或总剂量与所用药物说明书的“用量”规定项不相符合的。
1.8 疾病诊断结论或辨证指示使用该药物属药物说明书“禁忌”项规定的。
1.9 药物使用疗程超过药物说明书规定的。
1.10 预防用抗菌药物不符合规定的。
1.11 医师使用药物发现不良反应，隐瞒、谎报或不及时报告的。
1.12 不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定的。
1.13 不符合《中华人民共和国药典》、《中华人民共和国药典临床用药须知》等标准、规范的有关规定的。
1.14 不符合特殊药品管理的有关规定的。
1.15 其他不符合规定的。
2 详细设计制定临床合理用药考核评审量化表
2.1 精选设计临床合理用药考核评审的内容。在临床医疗实践中，疾病是复杂而变化的，临床用药必须依据病情而相应调整。因此，临床医师由于自身主客观原因或社会原因的干扰或限制，不可避免地产生用药失误或不合理用药现象。前面所列临床非合理用药判断指征或行为，仅是部分归纳和例举而已，不可能也做不到列出所有的不合理用药行为和现象。为使临床合理用药考核评审工作具有规范性、尽量减少理解歧义和便于实际操作，笔者根据考核评审项目、考核评审细则、考核评审办法及非合理用药判断指征等内容，进行选择和归纳，设计制定了《临床合理用药考核评审表》（见表1）。该表经医院药事管理委员会及医院合理用药评审专家组联会充分讨论并审议通过后，作为临床合理用药考核评审的院内标准，由医院正式发文至各科室，组织临床医、药、护、技人员讨论学习，统一认识，规范用药行为（见表1）。
2.2 临床合理用药考核评审的核心是第一项，即“用药符合诊断及证候指征”，因此设分值15分，以突出主要矛盾，体现循证医学观念，强调用药的针对性，避免盲目用药。针对当前普遍存在的抗菌药物滥用现象，将抗菌药物临床应用列为考核重点，设3个考核项目，总分值达20分，考核评审临床应用抗菌药物时，除了考核用药的一般项目外，增加考核是否符合预防用药、联合用药指征以及分级管理规定等内容。为确保用药安全，督促医务人员及时上报药品不良反应或事件，按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的要求，特设专项进行考核。
2.3 临床合理用药考核评审的技术依据，明确规定以最新版的《中国药典》、《中国药典临床用药须知》、国家食品药品监督管理局或原卫生部颁布的药品标准、国家食品药品监督管理局审定的“药品说明书”、中华医学会等编定的《抗菌药物临床应用指导原则》等为准，并辅以国内外公开出版的医药学教科书、工具书、专著为参考资料，力求达到科学、严谨、公平、公开、公正的要求。
3 严格按照标准和程序进行考核评审
3.1 医院药事管理委员会聘请院内具有高级专业技术职称或高年资的临床医疗、药学、护理、医技、检验、医院感染、管理人员组成临床合理用药评审专家库，确保临床合理用药考核评审工作的科学性、客观性、权威性。
3.2 合理用药考核评审工作采取日常监督检查与定期集中评审相结合的办法进行。日常监督检查主要有院长业务查房、病历质量考核、院内感染监测、临床药学服务、抗菌药物临床应用监测、药品用量监测、预警和控制以及药品不良反应监测等多种形式，发现不合理用药现象，各部门互通情况、协作配合，对临床用药及时指导、监督、考评或纠正。对特殊的、严重的不合理用药现象或行为，作好记录，调查和分析原因，以备专家考核评审，乃至院内通报处理。集中考核评审可按季度或半年1次的频率进行。采取随机定量和重点病历抽查相结合的抽样方法，抽取临床医师的门诊、住院病历，由临床药学服务科室或人员审阅，并按合理用药考核评审标准逐项考核记分，得出初步评审意见，提交合理用药考核评审会议审议，以提高工作效率。
3.3 医院药事管理委员会随机抽取合理用药评审专家组成临床合理用药考核评审会，对临床药学服务科室或人员提交的病历及初评意见进行考核评审。对考核评审过程中产生的不同意见或学术观点进行讨论协商，必要时可采取表决方式形成较一致意见，由药事管理委员会主任委员签名，以示承担责任。通过逐项考核、评审记分、汇总统计、分析总结等步骤，完成本次临床合理用药考核评审工作。
第4篇：等级医院评审工作总结范文
随着医疗事业的不断发展,医院遭遇的内部与外部风险也是无可避免的,这时医院必须发挥风险导向审计在医院内部控制的作用,对医院内部进行自我监督、自我约束,使风险导向审计在医院内部发挥应有的作用。笔者在本文着重介绍了风险导向审计与医院内部控制的关系及风险导向审计在医院内部控制中的应用。
一、风险导向审计与医院内部控制的关系
风险导向审计是医院内部控制的重要组成部分,风险导向审计是对内部控制的再控制。医院虽然可以通过专业人士的评价、外部行政管理部门的监督检查、外聘中介机构等进行监督检查,但要想对日常事务进行全方位多层次的检查,只有内部审计可以做到。风险导向审计对医院内部控制系统的充分性、有效性发挥着重要作用,内部审计及时根据实际情况的变化而进行医院各部门的调整,为内部机制的有序运行提供保障。同样,内部控制搞好了,对于审计工作的顺利开展也有很大帮助:一方面可以提高审计效率,为审计制定合理的程序,另一方面也有助于确定审计的方法与范围,为审计提供依据,最后对于审计的质量也有了保证。
二、风险导向审计在医院内部控制中的应用
依据国家审计协会的《内部审计实务标准》,风险导向审计主要应用在编制审计计划时、确定审计范围时、编制审计方案时、实施审计过程中、编制审计报告时等,从风险导向审计与内部控制的关系来看,可以得出结论,医院风险导向审计离不开医院内部控制,采用风险导向审计办法,必须建立在对医院的风险管理与内部控制有一定了解的基础上,只有了解了这些基本情况,才能对内部控制实现再控制,合理配置审计资源,提高审计效率。
1.了解单位基本情况,进行应用思路的部署
进行风险导向审计的应用,必须要了解应用单位的基本情况,对于风险导向审计在医院内部控制中应用进行分析,必须要了解医院年总收入情况、固定资产、拥有病床数、相关背景、工作人员方面全方位的内容,然后进行运用思路的部署。为了实施风险导向审计,首先必须要对医院内部进行风险监测、分析、与预警,提高医院整体的风险防范意识,其次需建立健全医院内部控制制度,降低控制风险。通过对医院风险的分析与内部控制的评估,最后按风险的高低制定审计方案,开展审计工作。由审计风险模式可以看出,审计风险与重大错报风险和检查风险相关,其中重大错报风险很大层面上与医院的风险管理体制不严格、风险监测不严密相关。因此,应用风险导向审计的第一步便是完善风险管理体系。
2.建立与完善医院风险管理体系
医疗体制的改革,医疗卫生事业的迅速发展,使医院面临的风险越来越多且越来越大,建立与完善医院风险管理体系已经势在必行,为了促进医院管理体制的发展,根据相关文献与实践经验提出计划与控制系统应用于风险管理体系,如何实现计划与控制系统是需要深思的一个问题,我们必须要从组织保证、工作重点、具体措施三方面入手。在组织保证方面,需要明确的是要想实现计划与控制目标,必须要建立相应的机构来实现,这时,计划控制委员会的成立是必要的,其工作的内容是先制定医院的战略部署与总体的工作计划,再对工作的总体进程进行控制,最后对计划的内容进行评价,来决定计划与控制管理中的问题。
单独成立计划控制委员会无法对工作进行直接部署,在其下级需要成立发展计划部,计划部的组成人员可以有管理人员、医疗人员、文秘人员。该部门的主要任务是对医院各种相关情报进行收集整理分析,对于可能发生的风险提出提前预警方案,协助领导进行全院的计划与控制工作,为计划与控制委员会提出具有建设意义的方案,并且对计划的合理性进行审查与调划,成为计划与控制的桥梁。
依据其它企事业单位的实践与研究及相关研究资料表明,该部门的工作内容含有拟定实施计划与各项草案,审查设定的计划在医院风险管理以及内部控制中的运用情况,并对运用过程进行监督,对于在此过程中出现的问题给出评估,并给出相应的解决措施,对医院的内外部环境进行综合分析,对于潜在风险要进行日常管理。
医院要把全面风险管理的思想贯穿于计划与控制的整个过程,把此作为计划与控制管理工作的重点,以此为思路进行医院内部计划控制与管理,有助于计划实施的有步骤、有条理,从而实现医院的发展目标。
3.完善的系统控制降低风险
为完善医院的内部控制系统,实现风险导向在医院内部控制中的应用,要在以下几个方面进行相关研究。要点之一便是要通过监察审计室来进行内部控制的评价与估测,监察室有了对内部控制方案的基本了解后,明确各科室在内部控制中的职责,了解风险导向审计部门在对内部控制进行监督与评价时的责任与义务。依据相关文献与国家颁布的法律政策,实现评估与审计内部控制而采取的措施和政策有以下几项:审查医院的内部控制制度是否符合国家规定的有关法规以及企业制订规章制度、办法、程序等;审计医院内部控制系统是否具有真实性完整性、系统性全面性等特点。
要点之二便是排查风险,完善医院内部控制制度,这一点要求各部门对自己部门内部的各个程序所存在的风险进行一一排查与估算,对风险划分相应的等级,按照等级制定相应的应对与填补漏洞措施,完善内部控制,通过对风险点的排查,有效地降低风险的发生概率,对于风险导向审计在内部控制中的应用提供有效指导作用。
通过前两个要点对内部控制系统的完善可以有效地降低风险发生的可能性,要点三和四是对一和二的补充与拓展,要点三是开展内部风险评价试点,对内部风险进行量化评价,依据各风险点的影响与后果,划分风险等级,依据风险等级划分审计资源,节省人力、物力、财力,在有效的分配资源中降低了内部控制的风险等级。
要点四是制定和完善内部控制方法,内部控制的重要组成部分之一就是要对内部控制系统进行监督评价,因此,必须要形成有效的监督与评价体系,对医院内部各部门的风险等级进行明确划分,明确评价内容。具体评价内容包括内部控制环境、风险评估、制度建设、岗位设置与管理、权限控制、计划管理、计算机信息系统控制、应急机制等,把等级与内容相结合。
第5篇：等级医院评审工作总结范文
〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理
病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台［1－2］。本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。
1.2方法
1.2.1强化病案管理意识
由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。
1.2.2提高病案管理技术应用水平
我院成立病案管理小组，参考权威机构的《三级综合医院评审标准》(2011年版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD－10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据［3］。
1.3观察指标
本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较
研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较
研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P＜0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。
［参考文献］
［1］侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究［J］.世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189－190.
［2］刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究［D］.济南:山东大学，2012.
第6篇：等级医院评审工作总结范文
1保持评审成果建立常态化长效管理机制
1．1坚持核心制度培训考核常态化按照标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规依据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作《应知应会手册》，有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员达到熟练掌握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。
1．2坚持护理质量考评常态化按照各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。实施月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。依照护理单元综合考评细则和护士长目标管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。
1．3坚持质量持续改进常态化按照医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改进。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具《预防和纠正措施计划单》，进行原因分析、制订改进措施和效果评价，同时与绩效挂钩。
2应用追踪法实施护理质量全程管理
护理部继等级医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊－住院护理－各种检查－手术－出院”全程就医服务质量进行评价［2］。医院护理质量管理小组按照追踪法流程分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全程跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全过程，了解挂号窗口(沟通交流)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快捷)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流程、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(与临床科室的沟通、患者识别程序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流程、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流程，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，从而核实护理管理的各项制度是否落实，基础质量、环节质量和终末质量是否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定是否推广和实施。
应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流程;制订不良事件上报率达95%以上的目标。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人实施非惩罚机制;对他人发生的错误主动上报并积极采取补救措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题进行根本原因分析，制订改进措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。
统计学方法应用SPSS13．0统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描述，采用2检验比较等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。
3效果
3．1护理质量合格率上升(见表1)
3．2患者对护理工作满意度提高(见表2)
3．3护理不良事件发生率降低(见表3)
4体会
4．1巩固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P＜0．01)。新的等级医院评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人［3］。依据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目标，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目标的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改进措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练掌握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，形成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范自己的工作，用制度约束自己的行为，积极参与科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。
4．2巩固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P＜0．01)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全程服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医过程，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流程是否方便快捷地满足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流程，使患者得到了全方位的护理，在对门诊、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。
第7篇：等级医院评审工作总结范文
评审标准细则中，始终强调贯彻对管理要求规范和技术保障水平的改进和提高。以不断提升医学装备管理和技术保障能力。对每一评审项目中的检查内容和扣分标准都有明确的定义，这就提醒医院临床医学工程从业人员要不断地改进管理和增强保障能力，以满足临床工作中对病人的诊断准确率和治疗的痊愈率。尤其应当注重针对管理和保障计划在执行和实施过程中出现的问题，以及那些与现实要求不满足或不适应的方式、方法、规定进行有计划、有目的的监督、检查，以便在下一步计划中进行改进、纠正不足，不断适应医学装备的发展及临床诊治变化的持续要求。
总结以往成功经验
对医院医学装备评审充分反映了十几年来医学工程在医院发展中的成功经验，促进了医院医学工程的进一步发展。
1建立工程技术队伍，提供技术保障
医院医学工程专业的发生、发展，绝大部分源于对医疗设备的维修需要。最初从事医学工程的人员主要来自于对院务保障（水、电、气）部门[3]，随着医院的发展，原先的从业人员显然已不能满足现今医院对医学装备的管理和维修工作的要求。必须要由具备资质的人员组成，这个资质的内涵就是要有专业和学历水平的要求，而不是以往的不分专业、没有资质的一般人员。同时要求医学装备管理部门，也应有相关的岗位职责和工作制度，这就从规范上给工程技术队伍有了明确的定义、要求。这是以往对医学工程专业没有明确规定的检查评审点。
2医疗设备质量控制体系纳入医疗质量体系
医疗质量控制贯穿医疗过程中，医院建立医疗质量控制体系在以往并没有强调医疗设备的重要性[4]，而在这次等级医院评审中，明确将医疗设备临床使用安全控制、计量检定工作符合要求、质量与安全管理团队建设、落实全面质量管理与改进制度等内容纳入到医院整个医疗质量体系中，充分看到了医疗设备在临床诊断、治疗中发挥的作用，也凸显了为保证医疗设备正常运行、发挥功能过程中，医学工程人员的作用。
3医用耗材属于医学装备管理的范畴
评审标准细则专门定义了耗材（医用高值耗材、一次性无菌器械和低值耗材）的管理归属于医学装备管理，因为国家对医疗器械的定义明确“是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品包括所需要的软件”[5]。它的评审考核规范应属于医学工程的范畴，而不是其他管理范畴。这就纠正了以往将医用耗材管理单独分出的不当观点，甚至将其与医学工程对立起来的错误观点、做法[6]。
4对医学装备工作的外延发展给出了定义
评审指标检查内容中明确提出了：医疗装备环境设施包括机房建筑、通风、照明、温湿度、电磁辐射、噪声、振动、金属腐蚀及有害射线防护等设施设计指标；电路、水、气管布局是否符合要求；高压容器、放射同位素、有害射线等特殊设备是否有相关质量监控的合格证和许可证，及监测情况改进措施是否得到落实。这些环境保证条件的建立和改进应当是医学装备工作的外延，它的好坏直接关系到医疗设备能否正常运行，其功能作用能否得到发挥，尤其是与医疗设备性能的提高和使用寿命的长短关系密切，所以作为医学工程专业在医院不仅要重视、抓好、做好医疗设备本身，还应对与其相关的辅助设备用同样的精力去关注、做好。这也是临床医学工程能够在医院得以生存发展的前提条件。临床医学工程简言之就是：应用工程学技术的理论、方法、技术、手段于临床医学中，以提高对病人诊断的准确率和治疗的治愈率。因此，只要能够对病人诊断治疗有帮助的工程技术都应是医院临床工程从业人员工作的范畴，这也是医学工程专业在医院的外延发展的重要途径。总之，通过等级医院评审，真正感觉到行政主管部门已充分认识到医学工程在医院的作用和地位，为今后的发展奠定了基础。
有待商榷的方面
1专业定位模糊
根据国家颁布的《医疗器械监督管理条例》定义，医疗器械应当是仪器、设备、器具、材料或其他物品。而此次评审标准在总体上是医学装备管理，似乎没有器具、材料或其他物品。但在评审细则中又强调了医用耗材的管理及其规范、要求、方法，这无形中人为的将医学装备等同于医疗设备和医用耗材定义，概念模糊会造成对医疗器械认识的混淆。其次“，医用高值耗材”“一次性无菌器械”“低值耗材”3个概念中的“高值耗材”与“低值耗材”是如何定义的，如果是按价值的话，那“高值”与“低值”的价值评定标准是多少；如果是按使用价值的话，那使用频率或使用程度如何区分评定标准。作为一个评审标准，这些观点是不应该模糊的。
2人员编制及队伍建设没有明确要求
在评审标准中对医、药、护都有明确的配置数量指标，而在医疗装备管理中对医学工程人配置没有人员配置数量指标，仅是“人员配置合理”一言蔽之，这无疑将会给医院医学工程人员队伍建设和稳定发展带来不利影响。
3管理的内涵不明，外延不清
医学工程学科经过几十年的实践应当包括设备、耗材，其内容涉及论证、风险评估、采购规范、经济成本核算、制度制定、使用过程管理、质量安全控制等，而评审标准细则中有的涉及到，有的没有涉及到，有的把医院院务保障的内容也归纳到医学装备管理中，对管理的规范化是非常不利的。这些内容在以往的管理实践中是有明确分工的[7]，而评审标准细则中的归入，也将给今后的医学工程学科发展带来新问题。
4学科发展方向不明确
医学工程学科在医院已有了长足的发展，取得了明显的进步，形成了具有中国特色的临床医学工程专业。国内外医院已经将医、护、药、工这4个专业作为医院实力和发展的四大支柱专业，而在此次等级医院评审中没有得到充分体现，以至连专科都列不上，仅在医院管理中列出的一个医学装备管理项目中涉及到了医院医学工程专业，这不能不说是一个对专业发展致命的桎梏。
第8篇：等级医院评审工作总结范文
为加强医疗服务，提升医疗质量管理，使医疗服务更加规范化，程序化，从而为更好服务于广大群众在医疗、公共卫生服务上需求，为更好不断增强群众的满意度，中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，成立了医院等级评审领导小组，由徐建荣为组长，胡樟和 俞治球为副组长，下设医疗组、公卫组、一体化小组、后勤小组，办公室设在中心医务科由胡樟和负责医院等级评审指导、检查和日常工作，中心通过职工会组织职工学习宣传医院等级评审内容、意义和重要性，根据等级评审标准，结合科室工作，分解工作任务，落实工作责任，确保工作完成时限，根据评审工作要求，填写乡镇卫生院等级评审申请书，按照评审内容开展各项评审自查工作，现将医院各项自评情况说明如下：
通过自查评审内容中前置条件八项内容，中心进行了核对，中心机构名称根据查对医疗机构许可证、法人证书、机构代码证与注册名称相符，根据中心开展服务与医疗机构执业许可证诊许可项目核对，未发生操科目和超范围执业，校验有效期限为2013年9月至2015年9月，未使用非卫技人员从事诊疗、护理工作，化验、心电图、B超、放射均有培训资格证，医疗安全在13年及当年未发生过经鉴定为二级及以上完全责任的医疗事故，诚信执业，无违规医疗广告，无伪造、篡改、销毁病历资料造成不良影响。在行风建设上13年及当年无严重职务犯罪和严重违纪事件。评审前一年及当年无因管理原因造成重大事件。能及时完成卫生行政部门下达的指令性任务和公益性任务。经济管理无出租、承包内部科室行为，无举债建设和无融资租赁行为。根据前置条件要求，通过自评自查符合浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求。
根据评审指标内6块评审基项目，中心根据职责要求，分解任务，落实责任，细化工作内容，讲解各项评审要点和开展自评和对自评不足和问题作好进一步改进，并通过评审使医院整体服务更加规范，能力得到更好的提升，人才队伍更加精化，服务环境得到更好的优化，社会满意度进一步增加，更好满足群众的医疗保健康复需求。现将自评六项指标情况解说如下：
***镇基本情况，总户籍6630户，总人口19764人, 地域是我县第二大镇，居住分散，人口相对少(2万不到),其中农民19475人,占98.5%。外来人口200人，长住17477人，老年人3859人，一基本概况：***镇,位于桐庐县西北部，与淳安县相接壤。境内山水相依，绿色环抱，生态良好，盛产板栗、茶叶，是浙江省“板栗之乡”。全镇地域面积235.03平方公里，下辖15个行政村，以工业、农业为支柱产业，2013年全镇的工农业总产值为9.46亿元，2013年农民人均纯收入为13189元。中心下设罗山、联盟、东辉 、松村、翰板5个社区卫生服务站、5个村卫生室和5个村卫生工作室。中心从2010年医改以来，通过卫生局和政府的的大力支持下，基本建设和设施设备的改善，人员和技术力量的培养和增长，使得中心在医疗和公共卫生服务中得到了长足的发展和巩固，追求和满足人们不断日益增长的医疗卫生服务需求。中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，通过等级评审使卫生院服务更加完善，体制更加合理，流程得到转变，规模更加符合要求，通过等级评审创建使中心的服务功能更加能满足辖区群众日益增长的医疗和公卫生的需求，中心将以等级评审创建为契机，不断提升服务能力，提高服务水平，现将各项评审开展情况总结如下：
一、基础设施1.1、基本建设 医院中心总面积4892平方米，其中建筑面积 2892平方米， 医疗和预防保健区域独立设置，标准分10分，自查得10分，1.2、床位设置 中心核定床位14张，按标准每千人口0.6-1.2张，大于0.6张,标准5分,自查得5分，1.3、设备配置 根据乡镇卫生院设备配置目录,以及中心技术水平,开展的业务项目和工作量,配备适应的医疗设备,化验室备置了全自动生化仪1台，全自动血球仪1台，尿液分析仪1台，放射科13年装备了DR1台，B超室彩超1台，全自动分析心电监护仪1台，急诊室配置心电监护仪1台，呼吸球囊1只，洗胃机1台，根据工作量增设微泵2台，标准10分,自查得10分,1.4、信息化建设医院建立了HIS系统，医生工作站，电子健康档案，医保系统，计划免疫、传染病等信息化系统建设,少护士工作站，标准5分,自查4分.标准30分，合计基础设施自查得29分.
二、科室设置2.1、临床设置了急诊抢救室、全科门诊1、2、3，儿科诊室、妇科，中医诊室、中医肾病科、中医康复室、观察室1、2，少感染性疾病科扣2分，标准15分，自查得13分。2.2医技科设有中西药房，检验科、放射科，超声室、心电图室合并为一室，消毒供应室有但无设置清洗保洁柜，扣1.5分,标准15分,自查得8.5分,2.3公共卫生科设有健康教育室，预检登记室，预防接种室，儿童保健门诊，健康档案室需增设，疾病控制室与卫生监督协查室根据业务需要设立公共卫生综合科室，预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊已创建三星级，标准15分,自查得15分,2.4行政科设有院办、医务科、公共卫生科、财务、后勤管理科,标准5分，自查得5分,标准52分，合计科室设置自查得48.5分.
三、人员配备 3.1人员数量 全中心共有医务人员28名，根据卫生院核定编制每万服务人口13-15名,在核定编制内,在编率82%,标准分10分,自查得10分.3.2专业要求 总人数28人，卫生技术员23人,卫生技术人员占总人数82%，下降8个百分点，扣5分，公共卫生医师少2名,扣5分，大专以上学历卫技人员20人,占卫技人员比例83%,标准5分，自查得5分。3.3职称要求 中心主治医师3名,其中主治中医师3名,标准5分，自查得5分。乙等标准30分，合计人员配备自查得20分。
四、基本医疗
（一）急诊中心开展24小时急诊,急诊标志醒目,落实首诊负责,抢救室配设抢救车、氧气瓶、心电监护仪、洗胃机、呼吸球囊，少除颤仪、心电图机、吸引器扣3分，配备抢救药品，标准分10分自查得7分，4.1.2医务人员能熟练操作各种设备,能对一般急危重症作出初步诊断和处理,急诊常规和抢救方案齐全,能够开展心肺复苏急救技术,标准30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人绿色通道先抢救评估，家属谈话，以急诊为患者急诊化验、辅助检查、抢救用药以绿色通道做好应急服务，做好院内会诊，与上级医院建立急诊转诊联系制度,标准10分，自查得10分，标准50分，合计自查得44分
（二）门诊中心开展常见病、多发病、慢性病诊断、治疗、和各种咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保服务，临床科室设置健康宣传架，摆设各种健康宣传小册和中医慢性病病防治以及体质辨证和防护调养宣传手册，能完成一般外科清创、止血、缝合、包扎和骨质固定处理，标准10分，自查10分。4.2.3中心集中中医诊疗区域有各种中医宣传图版,丰富的中医文化氛围,开展中医、中药、针灸、拨颧、刮痧、神灯、艾炙、推拿8种中医药服务，标准10分，自查得10分。4.2.4配有兼职康复人员具有专用场所和设施设备逐步开展躯体运动功能和社会适应能力评估，能利用理疗、传统康复治疗等6种服务，康复服务项目少2种，标准8分，自查得8分。4.2.5质量控制指标自查13年人口1.98万,13年门诊人次55918人次,2013年小病进社区70.%，标准10分，自查得10分；门诊书写医疗文书包括病历、处方、门诊日志、申请单填写合格率98%标准15分，自查得15分；13年门诊人次比上一年增长大于5%，标准5分，自查得0分；抗生素处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；静脉滴注处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；门诊乙等标准80分，合计自查得78分。
（三）住院 中心根据业务开展和辖区服务能力以及与市一院桐分院交通与中心较近和居民需求,未开展住院服务,,根据评审标准80分,自查得0分;
(四)医技 能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、、B超检查，标准10分，自查得10分；对化验室、心电图、B超、放射开展危急值报告，制定危急值报告和程序制度，标准10分，自查得10分；各种试剂符合质量要求，临检和生化质控每天一次，标准10分，自查得9分，标准30分，合计自查得29分。
（五）护理 护理按相关规章制度严格执行三查八对制度，严格无菌技术操作，严格执行一人一针一管，一次性注射器、输液器用后按要求进行毁形，根据护理操作要求开展护理技术考核，护理标准50分，扣除由于中心不开展住院，基础护理10分和护理文书写10分，自查得25分。
（六）药品 严格实行基本药物制度，统一规范采购，执行药品质量验收制度，药品按分类定位存放，实行每季盘点，标准10分，自查10分；建立药品动态管理、设立监测制度，临床药品进行分类管理，每月开展处方点评，对抗生素、静滴、均次费用使用情况进行公示和评点，建立预警管理机制，利用公示栏公示药品价格信息，14年上半年通过招投标，能对药品药品信息进行滚动显示，开展高危药品管理，此项标准20分，自查得20分；制定特殊药品管理制度，中心2人符合麻醉医师资格处方权，财物相符，存放符合要求，本项标准10分，自查得5分。药品标准40分，自查得35分。
（七）院感 建立院感管理制度，实施院感各项预防与防控措施，落实相关技术规范和标准，加强对输液室、小手术室、治疗室妇科感染重点部门管理，标准5分，自查得5分；设立消毒灭菌供应室，由于未配备相应规范设施水池、存放柜，人员调动，操作人员上岗有待进行培训，一次性医疗用品管理及消毒剂采购符合规范，操作人员能规范操作，标准5分，自查得5分；针对医院医疗废物、污水、污物进行无害化处理，加强对医疗废物的无害化处理，标准5分，自查得5分；医院感染发生率小于7%。标准5分，自查得5分。院感标准20分，自查20分。
（八）计划生育 本院做好孕产妇保分健的同时开展计划生育宣传和避孕药具，开展计生、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。标准10分，自查得10分。
五、公共卫生标准300分，自查233分
健康教育健康教育资料中医比例不足扣1分，自查得1分；宣传栏设置符合要求自查得2分；健康咨询只有3次，扣2分，自查得0分；健康讲座服务站每2月一次无，扣1分，自查得1分；年度计划、总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。自查各2，居民健康知识知晓率大于84%，自查得9分；标准20分，自查得15分。
居民建康档居民健康档案规范，自查得5分；健康档案合格，自查得10分；健康档案使用扣5分，自查得5分；标准共25分，自查得20分。
儿童保健新生儿访视率大于大于95%，自查得10分，0-3岁儿童系统管理率大于90%，自查得10分，高危儿及营养病儿童管理率100%和，自查得10分标准30分，自查得30分。
孕产妇保健早孕建册扣5分，自查得5分；5次以上产前检查扣5分，自查得5分；产后访视率大于90%，自查得10分；高危孕产妇管理率100%，自查得5分，标准30分，自查得25分。
老年人保健60岁以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康体检表完整扣10分，自查得10分；标准30分，规范管理率自查得10分，合计自查得27分。
高血压管理高血压患者管理100%，自查得10分，高血压规范管理大于60%，自查得10分；高血压管理人群控制扣5分，自查得5分；标准分30分，自相得25分。
糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者规范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，标准30分，自查得23.5分。
重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；规范管理自查得10分，标准20分，自查得20分。
适龄儿童预防接种适龄儿童接种90%，自查得5分；入托、入学查验接种种、补证、补种疫苗达95%，自查得5分；适龄儿童麻疹2次接种达95%，自查得5分；流动儿童五苗接种率扣2分，自查得3分，标准20分，自查得18分。
传染病及突发公共卫生事件报告建立建全传染病及突发公共卫生事件报告各项制度自查得5分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率100%，自查得10分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率自查得5分。标准分20分，自查得20分。
（十一）卫生监督协查创建省级卫生监督协管示范点扣8分；建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础档案信息。自查得10分；饮用水卫生安全、学校卫生、无法行医或非法采供血，卫生监督信息报告自查得5分；饮用水卫生安全、学校卫生、法行医或非法采供血每季一次，自查得5分；标准25分，自查得17分。
（十二）公共卫生知晓率公共卫生知晓率自查得20分。
六、机构管理
（一）业务管理组建15支服务团队，分别由全科医生、护理、公共卫生医师组成的社区医生团队，实行辖区分片包干，每季开展巡回医疗和对乡村医生进行业务指导，开展重点人群全科医生签约式服务，重点人群 人，共签约 人，共签约达到建档 16.3 %；标准5分自查得5分；建立建全医院核心制度，装订成册，相关制度上墙，对医院核心制度进行职工学习、培训，并要求掌握，标准5分，自查得5分；建立建全放射防护规章制度，有兼职放射防护管理人员，有放射诊疗技术和医用辐射机构许可证，建立放射工作场所工作档案，和个人剂量档案，定期开展放射工作场所防护和放射诊断设备质量控制检测，，设备和场所设置电离辐射警示标志，标准5分，自查得5分；推行乡村一体化管理，每季开展乡村医生业务技术培训和指导，建立乡村医生绩效考核制度，每季开展对乡村医疗和公共卫生和管理考核，并与绩效挂钩，标准10分，自查得5分；和杭州一院桐庐分院建立双向转诊服务，设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作，标准5分，自查得5分；根据卫生局关于落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策，中心制定了相关有利于医学院校毕业生到基层工作的相应政策和方案，让毕业生能在基层得到良好的工作环境和生活和待遇，标准5分，自查得5分。业务管理标准35分，自查得35分。
（二）人员管理科学设置岗位方案，实施绩效工资制度，按劳分配，多劳多得，根据服务数量、服务质量、和群众满意度设置绩效方案为依据，每月开展绩效考核，按季发放，适当拉开分配差距，制定中长期培训计划，13年全科医师4人，培训4人，社区护士2人，培训2人，中级2人，继教2人。标准25分，自相得21分，
（二）财务管理严格执行各项财务管理和内部控制度，建立财务人员岗位责任制，按规定设置会计科目，按规定设立帐簿，规范进行会计核算，实行电算化核算，财务报告编制准确、完善、及时，财务分析内容欠完整，标准10分，自查得10分；按财政部门预算管理相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，预算流程欠合理，扣2分，按执行预算要求，预算符合率85%，标准5分，自查得5分；加强资产管理，采购流程规范，建立建全固定资产三账一卡制度和库存物资专用账册数据欠完整，扣1分未按要求开展盘点核实资产，扣1分，处置资产欠合理扣1分，标准5分，自查得5分；一切财务收支纳入财务部门统一管理，，严格收入和支出管理，未发现帐外帐和小金库，严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格，票据管规范，使用省级部门统一监制的收费票据，标准5分，自查得5分；合计自查得20分。
（二）信息管理医院通过招投标设置电子显示屏公开以下信息：服务辖区范围和辖区居民情况，业务科室名称、布局、门急诊挂号、就诊、取药、交费流程与服务地点，服务时间，医务人员名录，服务团队及负责区域，门诊服务内容、免费公共服务项目，公示诊疗项目、各种检查基本药物目录和价格，残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施，公示便民热线和投诉电话，标准10分，自查得6分；上报各种卫生统计报表，，未及时提出建议、分析和对策扣5分，标准10分，自查得10分；合计自查得16分。
（三）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理 建立医疗安全不良事件非惩罚性报告制度，设立主动报告医疗事件途经，结合平时工作开展情况，定期开展医疗质量大检查，根据检查做好有针对性的落实和整改，严格要求遵守岗位职责和掌握中心制定的核心制度，加强学习、讨论布置工作精神，每季开展职工医疗安全教育和培训，提高职工敬业精神、职业操守，提高安全意识，加强法制观念，标准5分，自查得3分；医院设立专人负责医疗纠纷和处理，13年未发生二级以下完全责任医疗事故，标准5分，自查得2分。合计自查得5分
（四）医德医风医务人员着装整洁，统一出诊服，佩戴胸牌、举止文明。建立了医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录。标准10分，自查得10分。
（五）后勤服务管理 环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标示，建立医疗设备档案及维修记录，医疗设备能正常使用，实行医疗设备强检；建立消防安全制，签定消防安全目标责任书，按排专人负责消防安全管理工作，每季开展消防安全检查，疏散标示清楚，安全通通畅通，标准分10分，自查得10分
（六）院务公开 实行院科二级目标责任制，制定并落实年度和任期目标方案，推行院务公开和民主管理，有不完整，有会议记录和公示内容。标准10分，自查得7分，
（七）满意度 通过入户和电话调查50名服务对象，满意率78%，标准10分，扣6分，自查得4分；调查卫生技术人员20员，满意率84%，标准10分，自查得7分，合计自查得16分。
根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准，中心依照乡镇卫生院发展和辖区群众健康需求，中心立足人民群众的基层医疗和公共卫生服务，发挥好、利用好现有的医疗资源，把医疗服务和公共卫生做好做强做大。中心通过等级评审内容，组织，落实开展评审自查，并通过自查，将医疗务服更加规范化、流程合理化、操作程序化，使医院更上一台阶，使群众得到更好优质的医疗卫生服务，现将评审自查得分总结如下：
1、基础设施29分2、科室设置46.5分，3、人员配备23分，4基本医疗（由于住院不开展80分，基础护理10分和护理书写10分合计100分扣完）241分，5公共卫生 260.5分，6机构管理140分：业务管理35分，人员管理21分，财务管理20分，信息管理16分，医疗安全事件与陷患缺陷管理5分，医德医风10分，后勤服务管理10分，院务管理7分，满意度16分，总分合计740分。
第9篇：等级医院评审工作总结范文
关键词 医嘱前置审核; 实践; 效果评价; 合理用药
伴随我国医药卫生体制改革的不断推进，以促进临床合理用药、保障患者用药安全为目标的药学技术服务成为医院药学的发展方向。2018 年 6 月，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室和中央军委后勤保障部办公厅联合《医疗机构处方审核规范》( 国卫办医发〔2018〕14 号) ［1］， 明确要求药学专业技术人员应当对医师在诊疗活动中为患者 开具的处方或医嘱进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出 是否同意调配发药的决定，审核处方工作要在患者缴费之前 开展和干预，即要求处方前置审核。清华大学附属垂杨柳医院( 以下简称“该院”) 于 2018 年 9 月起开始实施住院医嘱的前置审核工作，运用合理用药决策支持系统结合药师人工审 核模式，在住院医嘱单生成前实时完成医嘱的合法性、规范性 和适宜性审核，临床药师借助合理用药决策支持系统，实现对全部住院医嘱的实时审核。合理用药决策支持系统是临床决策支持系统( clinical decision support system，CDSS) 的重要组成部分，是实现医嘱前置审核的重要信息辅助工具［2-3］。该软件 采用内置药品说明书、常用临床诊疗指南和药事管理法规等 专业资料的药学核心智库为基础的知识库系统，结合实验室 检查指标等信息抓取，实现个体化给药方案合理性判定。该 院药剂科借助 HIMSS 6 级创建，推进临床药学工作信息化，探索实践基于合理用药决策支持系统的医嘱前置审核模式，为 医疗机构促进合理用药、探讨药师服务模式转型和开展处方 前置相关工作提供经验参考。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
400 份，作为工作模式实施前、实施后对比研究资料。
1. 2 方 法
1. 2. 1 医嘱前置审核工作模式: 医嘱前置审核工作模式如下。
( 1) 建立处方( 医嘱) 审核中心( 以下简称“审方中心”) 。该院建立审方中心，审方中心设立核心组、调剂药师组和专家 组，中心架构见图 1。核心组成员包括中心临床药师、信息药师和联络人，由负责人协调审方中心总体工作，包括人员排 班; 临床药师承担医嘱前置审核工作、审方规则的建立和完善以及调剂药师审方技能培训; 信息药师负责软件审方规则维护、数据管理等信息技术工作; 联络人负责与临床科室、信息中心的业务沟通和问题反馈。同时设立调剂药师组，负责门 急诊处方前置审核工作，与核心组形成问题反馈和培训指导 的协作关系。该中心设置处方审核技术指导专家组，由医院 药物治疗与药事管理委员会处方点评工作组专家兼任，涵盖 临床医学各专业及医保、院感、检验等多学科，在专家组指导 下，不断指导完善合理用药评估标准及审核规则知识库建设， 实现对住院医嘱的前置审核。
( 2) 合理用药决策支持系统软件的应用。该院医嘱前置
审核通过运用合理用药决策支持系统结合人工审核模式而实 现，合理用药决策支持系统采用浏览器/ 服务器与客户/ 服务器混合架构，编程采用 JAVA 语言，与医院信息管理系统( HIS) 、实验室信息管理系统( LIS) 、电子病历系统和移动护理系统等采用松耦合方式联接，通过服务器访问 Web 服务器及其相连的后台数据库 实现数据的实时传递和信息抓取 。
该软件建立在合理用药审核规则知识库基础上，内置药品说明书及常用临床诊疗指南、法规与规范等专业资料的药学核心智库，结合该院个体化审核规则，涵盖处方点评、药事管理和医保管理等; 审核项目参照《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》，包括医嘱的规范性和适宜性审核，其中，医嘱的规范性审核包括临床诊断是否完整、特殊管理药品是否按管理制度开具、抗菌药物是否按《抗菌药物临床应用指导原则》 开具; 医嘱的适宜性审核包括用药适应证与临床诊断相符性、遴选药品适宜性、用法及用量适宜性、是否重复用药、是否存在配伍禁忌或药物不良相互作用、用药疗程适宜性等。该系统结合实验室检查指标、药物过敏史进行综合分析，合理用药审核规则知识库在处方审核技术专家组指导下建立并完善， 实现个体化给药方案合理性的准确判定。
( 3) 医嘱前置审核工作流程。医嘱前置审核是该院开展
药品闭环管理模式的重要组成部分，体现在住院用药闭环中， 其工作流程见图 2。医师开具医嘱，护士核对后提交。依据药学核心智库，合理用药决策支持系统在 0. 2 s 内对医嘱合理性进行全方位预判，针对上述审核项目进行合理性审核，实现医嘱的自动化实时审核、安全用药风险提示。审核通过的合理医嘱会直接生成领药单，转至病房药房; 如果审核不通过，医师会根据系统提示主动修改医嘱问题，如医师拒绝主动修改，
系统则会将医嘱信息实时发送至在线审核药师，由审方药师对 医嘱进行人工审核，审核及修改建议通过系统在线互动方式发 送给医师，此过程在 1 min 内完成，医师可修改用药问题或双签字确认。上述流程通过后，医嘱转至病房药房，药师再次对 医嘱进行人工审核，如无问题，即可进行药品调剂及病区配送; 如有问题，即刻与医师进行线下沟通。前置审核工作模式可帮 助临床在生成领药单之前修正用药问题，结合发药前复核，全 流程防范医嘱用药问题的发生。
1.2. 2 效果评价: ( 1) 住院患者用药医嘱审核率。分别计算该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 住院患者用药医嘱审核率，住院患者用药医嘱审核率( %) = ( 经药师审核的住院患者用药医嘱数/ 同期住院患者总用药医嘱数) ×100%，对比分析工作模式实施前后该数据的变化情况。( 2) 医嘱不合理用药问题。采用等距随机抽样法，将该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1— 8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 所有住院病历按入院时间顺序进行编号并等距离抽取，平均每月抽取病历 50 份，共抽取800 份，由临床药师依据评价标准对所抽取病历进行用药合理性评价，并将医嘱不合理问题进行分类统计，对比分析工作模 式实施前后各类医嘱不合理用药问题数、问题发生率的变化情 况。其中，问题发生率即每百条用药医嘱存在的问题数，问题 发生率( %) = ( 不合理用药问题数/ 同期抽取病历的用药医嘱条目数) ×100%。
1. 2. 3 评价标准: 在该院处方点评专家组指导下，参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》( 2015 年版) 、《国家基本药物处方集》( 2018 年版) 、《马丁代尔药物大典》( 原著第 37 版) 、《北京市医疗机构处方专项点评指南( 试行) 》以及药品说明书等资料，制定医嘱用药合理性评价标准，对所抽取的病历 进行回顾性医嘱点评。
1.3 统计学方法
使用 spss 22. 0 统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用卡方检验，P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 医嘱前置审核工作模式对住院患者用药医嘱审核率的影响
该院医嘱前置审核工作模式实施前、实施后住院患者总用药医嘱数分别为 45. 35 万、51. 14 万张，经审核的住院患者用药医嘱数分别为 20. 45 万、51. 14 万张，见表 1。经对比分析， 与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后经审核的住院患者用药医嘱单显著增加，住院患者用药医嘱审核率由45. 09%升至 100%，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。
2.2 医嘱前置审核工作模式对临床合理用药的改进效果
对该院医嘱前置审核工作模式实施前( 2018 年 1—8 月) 、实施后( 2019 年 1—8 月) 各抽取的 400 份病历进行回顾性医嘱点评，所抽取病历中的用药医嘱条目数分别为 12 759、13 343 条，经对比分析，与实施前比较，该院医嘱前置审核工作模式实施后各类型不合理用药问题数均显著降低，不合理用药 问题发生率由 4. 13% 降至 1. 42%，差异具有统计学意义 ( P＜0. 05) ，见表 2。
3讨论
3.1 信息化与人工技术相结合，使医嘱审核更高效
目前，国内医院多采用传统医嘱审核方式，药师在临床开 具用药医嘱单后审核，由于住院患者用药方案复杂，所需各项 实验室检查指标、药物过敏史和既往用药史等信息量大，药师 在药品调剂的短暂时间内难以对医嘱进行合理性审核，可能导 致不少存在不合理用药甚至用药错误的医嘱被忽略［6-7］; 另外，药师审核发现医嘱用药问题时，需要线下通过电话联系医 师提出修改建议，通常由于无法及时联系到医师而导致工作流 程停止，造成患者用药延误［8］。
在前置医嘱审核模式实施前，该院采用传统医嘱审核模式，住院患者用药医嘱审核率较低，一部分依靠临床药师人工完成，由临床药师负责本专业重点患者的医嘱审核，临床药师需要与医师共同制定用药医嘱，审核效率低，仅有少数用药医嘱可实现前置审核; 另一部分由调剂药师在发药前进行审核， 仅限于部分口服用药医嘱，该院注射剂医嘱采用汇总方式，给审核带来不便。本研究结果表明，传统方式下住院患者用药医嘱审核率仅为 45. 1%。伴随医院信息化的快速发展，借助该院HIMSS 6 级评审及药品闭环管理模式的建立，利用合理用药决策支持系统，实现全部用药医嘱的系统实时审核，结合人工审核，临床药师可集中处理问题医嘱，实时提供修改建议，使药师的工作更有针对性，审核效率明显提升。前置医嘱审核模式实施后，该院用药医嘱审核率达到 100% 覆盖，充分保障了住院患者的用药安全。
3. 2 借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作，促进临床合理用药
该院通过合理用药决策支持系统与 HIS、LIS、电子病历系统及移动护理系统等集成联接，该模式可实现信息互联互通， 为推进信息化药品闭环管理提供重要的技术支持［9-10］。该院医嘱前置审核工作流程与目前国内开展此项工作的医院相类似［11-12］，医师在开具医嘱时，系统可给予用药提示、问题警告和过程控制等决策支持，有效实现智能化的反馈控制，辅助药师完成医嘱前置审核，借助信息系统联合人脑的协作模式，完成以合理用药知识库为基础的系统快速实时审核、合理用药提示和问题互动干预等决策支持措施，在医嘱单打印前完成合理性审核。本研究结果表明，管理模式实施后，所有类型的不合理处方问题均显著减少，典型问题如用法及用量不适宜、存在不良药物相互作用分别由实施前的 104、115 条降至 28、34 条， 总问题发生率由实施前的 4. 13% 降至 1. 42%，借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作对临床合理用药的改进效果显著。另一方面，合理用药决策支持系统使问题医嘱修正流程简化，传统的医嘱修改多在医嘱单生成之后进行，药师需要线下联系医师修改医嘱，完成医嘱取消、退药和重新开具等繁冗手续; 新模式下，在医嘱生成前完成审核，提升了临床工作效率，对于改善医疗服务具有重要作用。
3. 3 知识库的建立和完善，是合理用药决策支持系统的重要基础
知识库是合理用药决策支持系统的重要组成部分，其建立和完善需要经过反复测试、分阶段进行，是前置医嘱审核工作的重点和难点［13-15］。合理用药决策支持系统初始知识库需要在应用前反复测试，实践经验表明，应用前首先需要通过线下测试，回顾性审核一定数量的相同医嘱，一组通过系统审核，另一组由临床药师在专家组指导下人工审核，通过审核结果对比，发现系统审核的假阴性和假阳性问题，从而调整知识库审核规则，多次测试，尽可能降低系统误判率。例如，测试中发现患者有青霉素过敏史，当临床医师开具 β-内酰胺类抗菌药物时未给予药物过敏风险提示; 测试中还发现存在临时医嘱与长期医嘱无法进行独立评估的问题，通过测试后统一修改，及时修正了上述问题。另外，系统上线前需要进行局部范围的分阶段试运行，遴选试运行科室，及时更新完善知识库规则，规则调整必须经过专家组审核通过，这与国内相关研究相似［16-18］。 系统正式运行后，需要通过实时监测和阶段性分析等方式，使审核规则知识库更加精准化、个体化。
3. 4 医嘱审核团队协作的重要性
该院审方中心设立核心组、调剂药师组和专家组，各组成员密切合作，各负其责，形成互帮互联的协作团队。国内也有相关研究结果表明，处方或医嘱的前置审核工作需要团队分工明确及多学科协作［19-20］。专家组是审方团队的运行中枢，为团队提供技术支持，制定和完善工作标准和技术规范; 核心组是审方团队的中坚力量，临床药师承担审方规则的测试和完善，承担医嘱前置审核的主要工作，同时，培训指导调剂药师组参与处方前置审核工作; 信息药师是掌握药学知识和计算机技能的多学科人才，负责软件维护、审方规则录入以及数据管理等信息技术工作; 联络人是审方中心与临床科室、信息中心交流的纽带，负责临床审方相关疑问咨询、问题收集和信息反馈， 使团队工作更有效率; 调剂药师组承担处方前置审核工作，同时通过收集调剂工作中发现的疑义处方、用药差错问题，整理反馈给临床药师，协助完善审方规则，从而与核心组形成问题反馈和培训指导的协作关系。例如，调剂药师在发药前处方审核时发现氯化钾注射液溶剂使用不足，钾离子水平＞ 3. 4 g / L， 及时将问题反馈给核心组临床药师，临床药师对审方规则进行补充完善，修正了规则错误。处方审核团队密切协作，运用闭环管理模式，使医嘱前置审核工作更加准确高效，同时也在工作实践中提高了药师团队整体业务技能。
3. 5 信息化医嘱审核工作中需要关注的问题
信息化医嘱审核提升了药师工作效率，但也应充分关注存 在的问题，重视临床反馈意见，以促进持续改进。在该模式运 行初期，系统对一些潜在风险低、缺乏临床意义的用药问题 ( 如某些临床意义尚不明确的药物相互作用) 频繁给予弹窗警告，提示医师是否修改医嘱，医师通常选择不修改，然后提交药 师审核，这一问题在一定程度上影响了医嘱开具的顺畅性，也 会造成医师的警示疲劳，对问题提示的关注度降低，对工作模 式的认可和信任程度降低，反而容易忽视重要的问题提示，同 时也增加了药师在线审核工作量。对此，该院在医嘱前置审核 工作实施过程中探索改进措施，在处方审核专家组指导下，对 审核规则知识库进行优化，对用药问题的严重程度和潜在风险 进行分级，在系统预判和问题提示中显示问题风险级别，并采 取分级干预: 对于严重问题，采用系统拦截结合药师在线审核方式; 对于一般问题，采用以信息提示为主，结合药师在线审核; 而对于一些潜在风险低、临床意义不明确的用药问题，经专家组评估后不作提示。以上措施使系统流畅性得到改善，有助 于临床对该工作模式的接受和信赖。
总之，借助合理用药决策支持系统的医嘱前置审核工作模 式，充分利用信息化资源，扬长避短，持续改进，可有效发挥药 师的专业作用，提升药师的工作效率，促进临床合理用药，保障 患者用药安全，是医改新形势下实现药师服务模式转型的重要 途径之一。
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