皮肤科医师规范化培训案例教学应用

摘要：目的探讨案例教学法在非皮肤专业住院医师规范化培训中的应用效果。方法将我院2014～2017级非皮肤科专业在皮肤科轮转的规培医师（共60名），依据轮转批次分为传统教学组33人，案例教学组27人。传统教学组以授课为基础的传统教学法进行规范化培训，案例教学组则应用案例教学法。采用问卷调查和专科考核方法评估两组培训效果。结果①案例教学组在调动学习的积极性、培养自主学习能力、提高临床思维能力以及提高分析与解决问题的能力等方面满意度均高于传统教学组（P＜0．05）。②传统教学组理论评分为（75．9±6．20）分，实践评分为（80．8±6．22）分，案例教学组理论评分为（86．8±7．16）分，实践评分为（91．7±6．02）分；案例教学组的理论和实践评分均明显高于传统教学组（P＜0．001）。结论与传统教学法相比，案例教学教学法有助于非皮肤科专业规培医师整体培训水平的提高。

关键词：案例教学教学法；规范化培训；皮肤科

2014年我国正式启动了住院医师规范化培训制度的建设，这是由国家卫生健康委员会联合中国医师协会在全国范围内组织的一项培训活动，旨在提高住院医师的临床技能和理论知识，培养医师在临床常见病、多发病工作中的独立能力以及解决问题的能力。目前，我国30多个省（除西藏外）正在开展住院医师培训，截至2014年底，共55000名住院医师参加了559家医院的8500个住院医师项目。到2020年，任何申请临床工作的医生都必须完成一个住院医生项目的培训。传统教学通常以被动讲授方式为主，导致学员学习积极性不高，参与度不够，学习效率低下，最终不利于规培学员能力的培养。而案例式教学，一种经典的教学方式，则是通过实例向学员传授知识，让学员充分发挥主观能动性，自己思考和分析问题；教师负责对学员的领悟和操作能力进行点拨，使学员能够快速掌握专业技能。案例教学最初主要应用于管理学领域，近年在临床学科教学以及住院医师规范化培养中得到了推广［1－5］。由于皮肤科疾病种类繁多，患者人群分布广，病种之间联系并不紧密，如何使规培学生在短时间内达到培养目标，案例教学法在皮肤病的临床教学中的应用逐渐受到重视。因此，结合我院实际情况，住院医师规范化培训学员以非皮肤科专业为主，且在皮肤科轮转时间短（1个月），学习任务重、内容新，我们采用案例教学于非皮肤科专业住院医师规范化培训中，取得了良好的效果。

1对象与方法

1．1研究对象

选取本院2014～2017级非皮肤科专业在皮肤科轮转的规培医师60例为研究对象，依据学员轮转批次交替行传统教学法和案例教学法进行教学。其中，案例教学组27例，传统教学组33例。两组间年龄、性别、学历和入学考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

传统教学组。教师指导规培学员进行常规的临床学习，传授相关疾病诊断和治疗的知识，每日带领学生，通过病史采集、体格检查、皮损描述及辅助检查，提出诊断和鉴别诊断，最后给予治疗方案。学生通过学习认识：皮肤病的症状和体征（8个原发性皮损和10个继发性皮损），认识常见皮肤病，比如：感染性皮肤病（病毒性、细菌性、真菌性等）；变态反应或红斑鳞屑性皮肤病（皮炎、湿疹、特应性皮炎、银屑病等）；血管性皮肤病（过敏性紫癜、结节性红斑）；自身免疫性疾病（天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等）。教学主要以教师为主体，单向传授的模式，学员听教师讲解分析相关问题、跟随教师查房等，所有学员均参加规定的教学大纲学习及考核流程。案例教学组。案例教学组学员同样参与上述过程的学习。但是，在案例教学中，教师选择典型病例，提前向学员发送患者的病史和辅助检查等相关资料，让自行查找相关文献并进行前期的基本分析。在带教过程中学员为主体，学生到床旁自行询问病史，查体，与患者沟通，提出诊断和治疗方案。在整个过程中，教师负责鼓励学员提出问题并提供解决问题的方法，出现偏差时，及时引导纠正，培养学生独立自主的能力，所有学员均参加规定的教学大纲学习及考核流程。

1．3评价标准

所有学员在培训结束后都要进行出科考核，包括问卷调查和专业考核。问卷调查。问卷调查设计4个内容，依次为：调动学习的积极性、培养自主学习能力、提高临床思维能力、提高分析与解决问题的能力。让学员自己评价这两种教学方式，其中“1”代表不同意，“2”代表不太同意，“3”代表说不清，“4”代表基本同意，“5”代表完全同意。评价1～3为代表不满意，4和5为满意。专科考核。专科考核包括理论考核和实践考核，考核成绩均以百分制计算。理论考核包括基础知识和病例分析能力，采用闭卷考试，各50分；实践考核包括病史采集和专科查体，各50分；两组学员采用相同难度的试卷和临床病例。教学后对教学效果进行评价。

1．4统计分析

采用SPSS22．0软件对数据进行处理分析，计量资料以!x±s表示，行t检验。计数资料采用"2检验，以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

2．1调查问卷评价

调查问卷结果显示，案例教学组学员各项指标满意度均高于传统教学组，差异具有统计学意义（见表1）。

2．2考试成绩评价

考试成绩评价两组学员对专业知识的掌握程度，结果显示：案例教学组在理论考核和实践考核成绩均高于传统教学组，两者比较差异具有统计学意义（P＜0．001）（见表2）。

3讨论

皮肤科研究作为一种形态科学，涉及3000多种疾病，每种疾病形态各不相同，因此对于刚步入临床的医师，辨别有些困难。另外，皮肤病是建立在形象学基础上进行分类识别，无论临床还是病理，在学习上没有窍门，唯有多学多看。完全看书或者看图谱容易造成似是而非的感觉，进步不大，只有多接触病人，带着实际问题去查找相关资料，才利于知识的储备。对于非皮肤科的学员来说，由于其基础薄弱，轮转时间短，如何快速熟悉皮肤科的病症及方法是带教教师的首要任务。在轮转中，学员大部分时间在病房，患者的诊断已经明确，诊疗计划也由上级医生确定，通过传统教学模式，学员会明显感觉到缺少独立的思考意识，没有融入感，在学习时会产生消极怠工的情绪，轮转最后通常感觉收获不多。案例教学，始于美国哈佛大学，主要内容为指导教师运用典型案例为学生进行特定场景下的案例分析，引导学生独立思考，鼓励学生积极表达自己的想法，从而提高学生发现和解决问题的能力。案例教学法在西方国家比较流行，在我国医学教育领域的实践中比较缓慢，究其原因主要是案例库构建的不完善。案例教学中病例选择一定要有典型性，尤其是针对非本专业的，一定要浅显易懂，做到深入浅出。比如湿疹的不同分类，急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹虽然形态学上相似，但是其病程不一样，治疗药物也不同。且不同发病年龄其发病机理也不尽相同，诊治方式也需区别对待。另外，案例教学中指导教师提前设定的问题一定要有启发性、逻辑性，便于学生一步步加深对理论和临床知识的掌握［6－9］。比如可以提前将临床病例分配给学员，让他们自己先分析，有问题查找相关资料。比如选取1例带状疱疹的案例，指导教师可以设定以下几个问题：①该病发病机制是什么？②该病的临床表现有哪些？③该病常规的治疗方式有哪些等。通过提前设定诸如此类的问题，让非本专业的学员具备一定的理论基础，方便他们更快地掌握该病的诊治方式和手段。同时在案例讨论中，要始终坚持教师是引导者，学员是主体。为了更快开展讨论活动，可以选择1名学员进行发言，然后依次对该学员的意见进行补充和反驳等。期间一定要鼓励学员提出不同的观点，由于是非本专业，对于某些疾病的治疗可能有新的想法，不拘泥于常规。在案例教学最后，通常要概括总结，一般需要指导教师对学员的表现进行点评和指导。包括概括该案例所涉及的一些规范化操作技能和理论知识点；理清治疗该病的常规思路。通过案例式教学，不仅可以提高学员的专业技能，还能进一步巩固指导教师的知识，实现教学相长的目的。本文分别采用案例式教学和传统式教学培训非皮肤科专业住院医师在皮肤科的学习，结果发现案例式教学效果明显优于传统式教学，提高了学员学习的积极性，自主学习能力，临床思维能力以及分析与解决问题的能力［10］。因此，案例式教学也可以应用于其他学科的学习，不仅能够提高学员学习的积极性和主动性，还可以让学员掌握更多的知识。

参考文献：

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［10］方明月．案例教学在医学教学中的应用［J］．黑河教育，2019，9：79－80．

作者：刘文丽 穆欣 张键 赵恩兵 韩丹 武萌 单位：西安交通大学第一附属医院皮肤科