大病保险制度的实践思考

一、争论

1关于制度定位争论

从大病保险诞生第一天起，关于其制度定位的争论就未停止。从适用法律为《保险法》还是《社会保险法》，到制度是基本医疗保险还是补充医疗保险的定位，都昭示着大病保险定位的尴尬。当前官方将其定义为基本医疗保险待遇的延伸。但很多专家认为该制度存在的诸多问题都源自其定位不清，比如，制度虽定位为大病保险、委托商业保险机构经办，但资金却来源于基本医保基金划拨，待遇范围也基本限定在政策范围内，基本可视为基本医疗保险的二次报销业务。作为独立制度，既没有解决自费费用的保障问题，反而徒增了协调和管理成本。对商业保险机构来说，制度也非传统补充医疗保险或商业保险。由于数据不足，精算优势难以发挥，加之竞标机制，其更多扮演一个承担简单事务性业务的机构，委托管理费用不足以弥补管理成本。

2商保经办大病保险的争议

有的专家认为，商业保险经办大病保险是一种治理机制的创新。它有效解决了政府经办机构效率较低、体制不活、无法依据现实需求配置经办资源的弊端，有利于依据社会需求配置足够资源。同时，支付到商业保险机构的委托经办费用，使医保经办成本显性化，为未来医保提取管理费用提供了参考。而具体负责经办的专家则认为：医保二次报销业务委托商保经办后，不仅增加了协调成本和工作量，且相较于简单的信息系统调整，这种委托徒增经办成本，还增加了参保人的报销环节。大病保险委托商业保险机构经办是行政划拨，并非市场竞争的结果，市场机制的优势无法体现。实践中，商业保险公司更多的是简单扮演出纳角色，服务与监管、基金管理等都未达到预期效果，队伍稳定性、专业能力、业务熟练程度、信息系统建设等仍存在短板。社商合作机制并未理顺。社保机构缺乏规范商保公司的经验，出现个别保险机构恶意竞标、赔付滞后、拖欠医疗机构费用等案例；商保机构与医保经办机构间结算机制存在差异，社保和商保理赔存在时间差和意见分歧，信息安全存在隐患，“保本微利”原则和政策性亏损的尺度难以把握，委托经办后社保机构无法实时掌握大病保险运营情况等问题。

3“合规”费用界定权限的优点与缺点

在实践中，有些省份、地市借助大病保险“合规”费用范围界定的权限设置，将部分昂贵药品通过价格谈判方式纳入到大病保险支付范围。这有效扩展了患者药品使用范围，为重特大疾病、罕见病患者带来了希望，有效地缓解了“看病难、看病贵”的问题。准入的药品强调群众亟须、疗效明确和价格折让，提高了有限资金的使用效率。后期用药管理和服务，“定医师、定机构、定患者”等方式精细了药品使用和补偿政策，进一步缓解患者负担并有效提高了服务质量。但也有多位专家对这一方式提出了担忧。以省、市为单位的扩大支付范围的方式，造成财力不同省份医保待遇的差距，导致不同地区民众生存权的差异，制度的公平性受到挑战。同时，冲击现有的医保药品准入管理体系，造成了全国平均经济承载能力之间的矛盾，一定程度上威胁经济欠发达地区医保基金的可持续性。

4不同保障制度之间的衔接有待理顺

旧有医保政策体系有待进一步理顺。一是多层次医疗保障制度内部各项制度衔接不畅，基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度间尚未形成互补联动；信息共享、“一站式”即时结算服务不到位等问题依然存在。二是大病保险覆盖职工医保参保人群的地区，需要梳理原有大额医疗费用补助、补充医疗保险、地方各类补充待遇之间的衔接。城乡居民大病保险实施后对城镇职工参保的冲击。随着居民医保大病保险的实施，职工医保和居民医保之间待遇差距缩小，部分地区甚至出现了缴费和待遇之间的倒挂，部分城镇灵活就业人员（特别是新兴业态从业人员）有较大的意愿转为参加居民医保，对职工医保参保产生了冲击。

二、破解

1明确大病保险的制度定位

制度定位不明产生很多问题，制度定位清晰后，很多问题迎刃而解。明确大病保险的制度定位，建议其为基本医疗保险待遇的延伸，将其整合入基本医疗保险制度，作为二次报销。在此基础上，允许商业保险机构重建新的独立筹资、突破基本医疗保险范围限制、关注自费费用、政府优先介入的大病保险制度，真正实现补充医疗保险的制度功能，实现基本医疗保险、大病保险功能的有效衔接。

2择优选择经办机构

思路——短期内，受限于商业保险机构的发展现状，在“社商合作”大框架下，商业保险公司协助而非取代社保经办机构提供经办服务。改变当前“一刀切”的商业保险公司经办方式，转为“择优选择”，由地方政府依据自身情况自主选择经办机构，真正发挥市场机制的优势。当然，受限于我国政府经办机构因体制、机制限制无法有效顺应社会需求调整资源配置、难以有效招聘并留住专业技术人员等问题。从长期看，基本医疗保险经办机构更多的应转为社会化的机构；而大病保险作为补充层次应更多由商业保险机构来承办。因此，在商业保险机构经办能力有效提升，规则基本明确并形成运行惯性的情况下，应逐步将补充保险转交商业保险机构经办。措施——短期内，政府经办机构在“社商合作”关系中居于核心地位，代表参保人向商业保险机构购买服务，并履行相应的资源整合、应用和监督管理的职能。同时，政府经办机构还需掌握核心业务（信息系统、终审、核心监管业务、经办规程制定等）并维护信息安全。商业保险公司则主要承担事务性管理服务职责，在社保政策框架下、社保和商保统一的经办业务规程下，履行事务性监管和服务责任。对经办人员进行统一的政策和业务培训，实行统一的大病保险经办业务规程，探索顺畅的信息互换机制，通过联合监督行动、委托监督管理、智能监控系统等方式提高对医疗机构和参保人的监管能力等。此外，社保经办机构和其他监管部门需要对商业保险公司的大病保险经办能力建设建立监督考核机制，促进其提高经办能力和队伍建设。鼓励商业保险机构提高队伍素质和完善信息系统、应用信息化管理手段。鼓励商业保险公司从经办基本医疗保险、大病保险衍生出盈利业务，真正落实大病保险经办保本微利的承诺。

作者：赵斌