大病医疗保险保障水平报销政策

【摘要】2015年7月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。河北省于2013年6月开始推行大病保险的试点，截止到2015年6月，各市都推行了大病保险。本文依据国务院文件，从起付线、报销比例和封顶线三个角度分析了河北省各市大病保险的保障程度，并提出了相应的建议。

【关键词】大病保险；保障水平；报销政策

一、引言

2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，此后各地便开始开展大病保险的试点，推动了医保、医疗、医药联动改革，提高了人民群众基本医疗保障水平，在很大程度上降低了大病医疗费对家庭的影响，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了显著的成效。2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。在《意见》中指出我国城乡居民大病保险建设主要目标是到2017年建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。《意见》中还提出，大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，采用商业保险机构承办大病保险的方式；2015年报销比例应达到50%以上，报销比例按照医疗花销由高到低也相应分阶段降低。河北省自2013年1月22日省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》后，确定石家庄、唐山为试点市，2013年6月首先正式在这两个地区实行，2014年再面向全省推开。截止到2015年6月，河北省大病保险已覆盖全省11个市，参保5489.14万人，占应保人数的93.63%，为6.58万人次支付大病补偿金2.82亿元。但各市在补偿政策和水平方面存在一定差距，使大病保险政策实施效果受到一定程度的影响。

二、河北省大病医疗保险现状

（一）河北省社会经济水平和基本医疗覆盖情况

来自最新的《中国统计年鉴2014》的数据显示，截止到2013年末，河北省总人口为7333万人，其中城镇人口为3528万人，占比为48.12%；农村人口3804万人，占比为51.88%。河北省2013年的生产总值为28301.41亿元，人均生产总值为38716元，城镇可支配收入为22580.3元，农村居民人均纯收入为9101.9元。2013年河北省城镇居民人均现金消费为13640.58元，食品支出为4404.93元；农民人均现金消费为6134.1元，食品支出为1963.3元。而在基本医疗保障覆盖率方面，2015年上半年，河北省城镇基本医疗保险参保人数达到1691.41万人，参保率维持在95%以上。

（二）河北省各地大病保险保障程度

从各地区的报销政策来看，按照参保种类不同，同地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新农合的报销起付线、支付比例、报销封顶线依旧存在一定的差距，农村与城镇并未达到统筹；按照地区的不同，省内并未达到省级统筹的层次，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保基本达到市级统筹，而新农合则根据各县乡具体情况存在一定差异。河北省城乡居民大病保险报销政策中，保定起付线为2.1万，封顶线为21万，期间报销比例为2.1万与4万之间报销比例为60%，4万与7万之间报销比例为70%，7万与11万之间报销比例为80%，11万以上的部分报销比例为90%；衡水和承德起付线为2万，承德封顶线为25万，期间报销比例为2万与5万之间报销比例为60%，5万与10万之间报销比例为75%，10万以上的部分报销比例为90%。河北省城镇职工大额补充保险报销政策中，保定起付线为7万，封顶线为33万，市区甲乙类报销比例为88%，县域甲类报销比例为85%，乙类报销比例为80%；沧州起付线为7万，封顶线为23万，在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%。其中起付线指基本医疗保险报满此起付线后直接转入大病保险，中间不再设自费段。

三、河北省大病保险保障模式存在的问题

（一）起付线相对较高

《意见》中提出，大病医疗保险以“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”为目标，其中“高额医疗费用”可以“个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据”。这也就是《意见》中对起付线的定义。按此定义，河北省城镇居民大病保险起付线应定在22580.3元，农村家庭大病保险起付线应定在9101.9元。国际上对灾难性医疗支出的定义与国内有所区别，由世界卫生组织(WHO)提出的灾难性医疗支出的定义为当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即成为灾难性医疗支出(WHO，2009；张振忠，2009)。由此定义，我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出应为11710.80元，农村居民平均家庭灾难性医疗支出应为5288.57元，这一数值远低于按我国标准中的“高额医疗费用”定义的起付线水平。从我省保障水平来看，若按照我国标准，保定、承德、衡水城乡居民大病保险起付线均已达到《意见》要求，但若以国际标准制定大病保险起付线，河北省各市城乡居民大病保险的保障程度还有很大的提高空间。各地新农合大病保险的起付线均稍高于国内“高额医疗费用”标准，但依据国际标准制定的新农合大病保险起付线将比现存起付线降低约50%，将极大提高新农合参保人的保障范围。

（二）报销流程不够清晰

目前，河北省大病保险基本已实现按照医疗费用额度分段制定报销比例，采用累进制分段报销，报销比例随采用花费增加而增加。大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，以医疗费用作为大病保险支付标准，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。虽然报销比例的设计方面基本趋于合理，但在具体报销流程上依旧存在一定问题。比如，对于城镇职工医保参保人，保定按市县及药品分类不同设定不同报销比例，沧州则按退休与否划分报销比例。不同地区报销标准制定的差异化对大病保险进一步进行省级统筹产生阻碍。除此之外，河北省大病保险报销流程也不够清晰，以城乡居民大病保险为例，大病保险报销部分为实际花费的医疗费用减去基本医保报销部分以及非合规医疗费用之后再减去起付线，剩下的部分才按照规定的比例进行报销。现在由于政府相关部门宣传力度不够，老百姓对具体可报销的合规医疗费用以及药品目录不了解，一方面使得参保人知情权受损，另一方面也导致在保险公司承办过程中容易出现纠纷，降低运行效率。

（三）封顶线降低了大病保险保障水平

在《意见》中并没有涉及封顶线的相关规定，但河北省各市都对大病保险报销设置了封顶线。设置封顶线一方面可以在医疗费用日益上涨的今天控制大病保险基金的运用，但从另一方面看，封顶线的存在对发生大额医疗费用人员的保障水平有了较大的限制。一般来说，封顶线的有无对于基金支付压力影响有限（朱铭来，宋占军，王歆，2013）。这主要是因为产生重特大医疗花费的参保人数很少，虽然个体报销金额较大，但基数少，使得其对大病保险基金总体影响不大。

四、河北省大病保险发展建议

（一）进一步细化起付线设计

起付线在一定程度上体现了大病保险所保障的人群范围，较高的起付线将大大缩减其保障范围。从河北省现在的报销政策来看，依据国内对灾难性医疗支出的定义，城乡居民医保和城镇职工医保的大病保险基本已经达到要求。但对灾难性支出的评价标准是基于全省平均水平，实际上各地中高收入家庭与低收入家庭的收入状况差距甚远，这样制定统一的起付线对低收入家庭并没有起到预防灾难性医疗支出的作用，对于高收入家庭则降低了大病保险的效用，造成了社会资源的浪费。因此，基于以上原因，在起付线的设计上适当考虑家庭收入差异，能使得大病保险基金的运用取得更大的效用。

（二）建立更加清晰的报销流程

依照《意见》中指出的大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，大病保险要采取商业保险机构承办的方式。河北省目前采取招标的方式，成功中标的保险公司则有资格进行承办工作。但作为主导方的政府除了制定更合理清晰的规则、监督管理保险公司的运行外，还应加强自身服务水平。一方面，政府部门应对具体报销政策进行宣传，运用政府的公信力，使得宣传力度更大、范围更广；另一方面，保险公司业务人员在给参保人实际报销过程中也要对报销政策进行详细讲解，保证老百姓的知情权。

（三）逐步取消封顶线

封顶线主要对少数发生重特大医疗费用的人群产生影响，取消封顶线将在极大程度上帮助这些家庭减轻医疗费用带来的负担，大大强化大病保险的保障功能。此外，由于取消封顶线对大病保险基金总量影响有限，逐步取消封顶线是可行的。但是为了保障基金的正常运行，预防有可能发生的基金支付能力问题，大病保险应该提高统筹层次，建立更大范围的风险分散机制。对于极少数参保人员发生的重特大医疗费用，邯郸、廊坊等地的新农合对特殊病种还会实行定额付费、最高限额付费、项目付费等方式，增强了大病保险对特殊病种的保障程度，但城镇职工医保、城乡居民医保还没有类似政策，保障体系行对单薄，应在现行政策基础上逐步完善，在综合考虑社保基金承受能力、筹资能力的基础上最大程度提高大病保险的保障程度。

五、总结

河北省自大病保险实施至今只有不到两年的时间，参保人数占应保人数的比例已经达到93.63%，如此快速的铺开使得在规则制定和推广方面存在一定漏洞。除了起付线较高、报销流程不够清晰及封顶线设计不够合理外，还存在着其他问题。比如应建立大病保险管理信息平台（李文群，2012），要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系（李文群，2012）。总之，在大病保险的制度设计、招标规则、责任分配、政策宣传以及信息回馈等方面还不够成熟，为了使参保人的利益获得更大的保障水平，真正解决“因病致贫、因病返贫”的问题，还需要政府与保险机构等多方协调努力。

注释：

①本节数据是通过电话咨询、网页查询的方式得到的,由于资源有限,并未得到完整数据.

②由《中国统计年鉴2014》,2013年河北省城镇居民人均现金消费13640.58元,食品支出4404.93元;农民人均现金消费6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭户规模为3.17人/户,城镇居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=11710.80元,农村居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=5288.57元.

参考文献：

[1]李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊,2012(36):86-88.

[2]李文群.浅议我国大病保险属性、供给及发展策略[J].金融与经济,2012(11):79-81．

[3]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014(5):16-22．

[4]朱铭来,宋占军,王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究,2013(1):97-105．

[5]张振忠.中国卫生费用核算研究报告[M].北京:人民卫生出版社,2009．

[6]WorldHealthOrganization.,2009.“HealthFinancingStrategyfortheAsiaPacificRegion(2010-2015)”[M].WHOPress,pp:39-43．

作者：刘一洁 单位：河北大学