全麻腹腔镜手术对直肠癌的功能影响分析

【摘要】目的分析老年直肠癌患者行全麻腹腔镜术后认知功能障碍(POCD)发生情况，并探讨影响POCD的危险因素。方法选取2018年1月至2019年1月在空军军医大学第一附属医院择期行全麻腹腔镜直肠癌手术治疗的84例老年患者，手术前后采用简易精神状态量表(MMSE)对患者认知功能进行评价；收集患者围术期临床资料，应用单因素分析和多因素Logistic回归模型分析影响POCD的危险因素。结果老年直肠癌患者行全麻腹腔镜术后POCD发生率为23.81%；单因素分析结果显示，年龄、ASA分级、糖尿病、SIRS评分及术后禁食时间与术后POCD发生相关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，高龄(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)、糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)、术后SIRS评分高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和术后禁食天数≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直肠癌行腹腔镜根治术后早期POCD的独立危险因素(P<0.05)。结论老年直肠癌患者行全麻腹腔镜根治术后POCD发生率高，高龄、合并糖尿病史、术后SIRS评分高及术后禁食天数≥3d是术后早期POCD的独立危险因素。

【关键词】直肠癌根治术；腹腔镜；全身麻醉；认知功能障碍；危险因素

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，近年来腹腔镜直肠癌根治术由于创伤小、术后恢复快等优点在临床上获得广泛应用[1]。腹腔镜术中需要维持足够的麻醉深度以避免人工气腹对呼吸循环的影响，因此通常首选全身麻醉方式。术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是全身麻醉手术后常见并发症之一[2]。老年患者作为特殊群体，其组织器官功能逐渐衰退，并且多数患有不同程度的慢性病，对手术的耐受力和麻醉的承受力减退，统计显示老年患者全身麻醉术后POCD的发生率高达20%以上[3-4]。本研究以老年直肠癌患者为研究对象，观察全麻腹腔镜手术对其术后认知功能的影响，并探讨术后POCD的影响因素，以期为临床防治POCD提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年1月在空军军医大学第一附属医院择期行全麻腹腔镜直肠癌根治术治疗的老年患者84例，其中女性37例，男性47例；年龄61~75岁，平均(68.48±6.07)岁；美国麻醉医师协会分级(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)Ⅱ~Ⅲ级。纳入标准：①符合原发性直肠癌诊断，经病理证实；②年龄60~75岁；③符合根治性手术治疗指征，无手术禁忌证。排除标准：①术前合并严重心脑肺等重要脏器疾病者；②合并精神或神经系统疾病者；③曾使用抗抑郁、镇静等可能影响神经系统功能药物者；④术前接受放化疗治疗者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法

手术采用全身麻醉方式，患者进入手术室后常规实施心电图、无创血压和脉搏氧饱和度监测。常规开放外周静脉通路，局麻下经桡动脉穿刺置管进行动脉压力监测。面罩给氧去氮5min后给予咪达唑仑0.06mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg进行麻醉诱导。气管内插管成功后，连接麻醉机，控制呼吸。诱导完成后，患者取截石位，常规消毒铺巾后开始手术。术中微量泵持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼，间断追加顺式苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，根据血压、心率等调整麻醉药物剂量。手术结束后待患者吞咽、咳嗽等反射恢复后拔除气管内导管，观察15min。手术结束前30min内开放静脉镇痛泵，配方为：舒芬太尼200µg，右美托咪定300mg，托烷司琼5mg加0.9%稀释至100mL。持续输注剂量为1mL/h，追加剂量为0.5mL，间隔时间设置为15min。

1.3观察指标

①临床资料：收集患者性别、年龄、ASA分级、体质量指数、既往病史、TNM分期、手术相关指标、血常规、术后2dSIRS评分及禁食时间；②术后认知功能评估：术前及术后7d采用简易精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)评定POCD，共评价定向力、即刻和短时记忆力、注意力、计算力、语言复述和理解、阅读等30个小项，总分30分。整个测试在8min内完成，术后与术前评分差值>2分可评定为POCD[5]。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采取χ2检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析。所有检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1老年直肠癌患者行全麻腹腔镜术后POCD发生率

MMSE评测结果显示，84例直肠癌行全麻腹腔镜根治术患者中，有20例患者术后判定为POCD，发生率为23.81%。

2.2老年直肠癌患者行全麻腹腔镜术后发生POCD的单因素分析

根据患者是否发生POCD分为POCD组和非POCD组，经单因素分析结果显示，年龄、ASA分级、糖尿病、SIRS评分及术后禁食时间与术后POCD发生相关(P<0.05)，见表1。

2.3老年直肠癌患者全麻腹腔镜术后发生POCD的危险因素

以患者术后是否发生POCD作为因变量(1=POCD，0=非POCD)，将上述单因素分析有统计学意义的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示，高龄(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)，糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)，术后SIRS评分升高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和术后禁食天数≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直肠癌行腹腔镜根治术后早期POCD的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

3讨论

POCD是老年患者接受外科手术后常见的神经系统并发症，其发生率依据手术类型不同而具有较大差异，一项多中心研究结果显示接受全麻下非心脏大手术的老年患者术后7dPOCD发生率达25.8%[6]。本研究中患者术后7dPOCD发生率为23.81%，与上述研究结果相近。术后POCD可持续数周甚至数月，使患者的康复时间明显延长，少数患者甚至可能发展为永久性的认知功能障碍，从而丧失自理能力，严重影响术后生活质量[7-8]。本研究以老年直肠癌患者为研究对象，试图标准化患者背景以减少干扰因素，包括术前均未行放化疗，手术方式及术后镇痛方式类似，通过多因素Logistic回归分析发现老年直肠癌患者腹腔镜术后发生早期POCD的独立危险因素有以下几点。高龄是术后早期POCD的独立危险因素之一。在POCD的危险因素分析中，研究提示患者自身、手术及麻醉等方面的相关因素可能与POCD有关[9]，但目前高龄是影响POCD发生的比较明确的危险因素[10]，这在本研究中也得到了证实。老年患者随着年龄增加，神经元和神经递质减少，中枢神经系统功能退化更加明显；另一方面，老年患者随着年龄增长，机体对脑血流的自我调节功能减退，手术失血等容易引起脑灌注不足并导致神经递质功能受损，易引发术后POCD[11]。本研究提示糖尿病史也是术后早期POCD的另一独立危险因素。糖尿病患者常合并有不同程度的脑血管和颈动脉粥样硬化，其脑血管调节能力受损，当外源性因素导致脑供血不足时，更易引起引脑组织缺氧、神经递质释放减少，从而引起脑功能受损。有研究者提出“糖尿病脑病”的概念，并发现糖尿病患者伴有广泛的脑膜纤维化，神经元轴突退化[12]。术后SIRS评分升高是术后早期POCD的独立危险因素之一。SIRS反映了全身炎症水平，SIRS评分高则提示术后炎症损害程度高，本研究发现，老年直肠癌行腹腔镜根治术患者术后早期发生POCD的患者术后第2天SIRS评分明显高于非POCD患者，其原因可能为POCD患者体内存在促炎与抗炎作用失衡，导致多种炎症细胞因子形成。目前POCD发生的机制尚未明确，炎症因子参与术后POCD发生的病理生理过程，可能是诱使POCD发生的的重要原因[13-14]，这或许可以作为临床上避免或减少POCD发生的思路之一。

有研究显示炎性反应是诱发POCD发生的独立危险因素[15]，本研究结果与其一致。术后禁食时间≥3d是术后早期发生POCD的独立危险因素。本研究根据《2010年版结直肠癌诊疗规范》[16]术后采用胃肠减压值肛门排气后进流质饮食，术后一周经口进食软质食物。由结果可见术后发生POCD的患者禁食时间明显长于非POCD患者，即POCD患者术后肠道蠕动功能恢复时间长于非POCD患者。这或许间接提示POCD患者胆碱能神经功能减退，但这是否为形成POCD的发生因素仍值得进一步深入研究。综上所述，POCD是老年直肠癌患者行全麻腹腔镜根治术后常见并发症，高龄、合并糖尿病史、术后SIRS评分高及术后禁食天数≥3d是术后早期POCD的独立危险因素。

参考文献

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作者：安慎通 皇甫加文 闵昱源 单位：空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科